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- 一、病例资料
＜1.现病史
患者，男，55岁，因“反复胸闷、心悸3月”入院，患者3月前无明显诱因下突发胸闷，症状持续不缓解，至医院急诊就诊过程中突发意识丧失，呼吸心跳骤停，遂于气管插管、心肺复苏、电除颤、呼吸机辅助通气、可达龙抗心律失常等治疗。查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高，Ⅰ、avL、胸前导联ST段压低；肌红蛋白218.90ng/ml，肌钙蛋白Ⅰ0.03ng/ml，肌酸激酶同工酶1.6ng/ml。后患者意识、呼吸逐渐恢复，脱机后急诊行冠脉造影及冠脉介入术，术中见：冠脉2支病变（左前降支、右冠脉），右冠脉闭塞性血栓病变。予血栓抽吸后植入支架一枚，术后人重症监护室进一步治疗，予双联抗血小板（拜阿司匹林、替格瑞洛），抗凝（低分子肝素），稳定斑块，降压，减轻心脏负荷，抗心律失常，抗感染等对症支持治疗。入院第8日再次行冠脉造影，结果示：左前降支近段至中段弥漫性狭窄90%，第一对角支开口管状狭窄90%，右冠原支架通畅，并在左前降支植入支架1枚。术后患者生命体征平稳，一般情况可，予出院。现患者偶感胸闷、心悸，活动后稍有气促，休息后可缓解，无明显胸痛。现为进一步治疗门诊拟“冠心病，心肌梗死，经皮冠状动脉介入治疗后”收治入院。
＜2.既往史
既往患者有高血压病史，未正规治疗。有高血脂症病史，口服阿托伐他汀治疗中。否认传染病病史，2011年行房间隔缺损封堵术，术后规律随访，自诉随访心超示：心脏增大，肺动脉压力增高（具体不详）。否认输血史，有青霉素过敏史，预防接种史不详，否认烟酒不良嗜好，否认家族性遗传病史。
＜3.体格查体
查体：T37.1℃，P80次/min，R18次/min，BP110mmHg/60mmHg，末梢血氧饱和度100%。Ht165cm，Wt70kg，体重指数25.71kg/m
，神志清醒，对答切题，无贫血貌，双肺听诊呼吸音清，未及干湿啰音。心浊音界大致正常，HR80次/min，律齐，主动脉瓣区第二心音等于肺动脉瓣区第二心音，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹壁柔软，无腹部压痛，双下肢无水肿。
＜4.实验室和影像学检查
(1)安静时心电图：窦律，陈旧性下壁、右壁心梗。
(2)动态心电图：窦性心律，室上性早搏，部分成对，短阵室上性心动过速，多形性室性早搏，部分成对，部分成二、三联律。
(3)心脏彩超：左室下节段收缩活动减弱，房间隔见封堵器回声，右心增大，中度肺动脉高压伴中度三尖瓣反流，左室舒张功能减退（左室射血分数52%）。
(4)心肺运动测试：
测试方案：RAMP方案(斜率20W/min)
测试经过：运动总时间6分12秒，递增负荷踏车运动第4min患者自觉心悸，动态心电图示多形性室性早搏8次，部分二联律，如图99-2所示，停止递增负荷，目标心率139次/min，运动最大心率114次/min，未达到目标心率，运动负荷50W时测得峰值摄氧量(摄氧量/公斤：12ml/(min·kg)，未测得无氧阈，与运动前相比运动中、运动后未见ST段异常变化，如图99-1所示。
＜5.诊治经过
(1)一般治疗：抗血小板聚集（替格瑞洛），调脂、稳定斑块（阿托伐他汀），控制血压（福辛普利），控制心室率、降低心血管事件风险（倍他乐克），扩张冠脉（单硝酸异山梨酯）。
(2)康复治疗：进行有氧运动、步行训练：每周3～5次，靶心率95次/min，运动强度2.2km/h(2.3代谢当量)，即20min内完成730m。
(3)目前状况：患者康复治疗过程中未出现胸闷、心悸、大汗，血压异常，心电监护示有氧运动过程中未出现室性心律失常，经过12周康复治疗，患者20min可步行900m，复查心超示左室射血分数58%，复测心肺运动试验，运动负荷71W时测得无氧阈(摄氧量/公斤：14ml/(min·kg)），运动负荷88W时测得峰值摄氧量(摄氧量/公斤：19ml/(min·kg)），提示轻度运动心肺功能障碍。诊断依据有哪些？ - 实验设计的三个基本要素是
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