/L,N90%。查腹部超声提示\"胆囊泥沙样结石,胆囊炎、胆囊增大\"。考虑胆囊结石、急性胆囊炎,予以禁食,头孢美唑钠2g、奥硝唑0.5g,每日两次抗感染治疗,病情明显好转,现为求进一步诊治来我院,门诊以\"慢性胆囊炎急性发作,胆囊结石\"收住院。
发病以来,患者无咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、气短、尿频、尿急,精神状态较差,体力情况差,食欲差,睡眠欠佳,近两天大便如常,小便如常,体重无明显变化。
<2.既往史
发现胆囊结石10余年,每年发作1~2次,发作时至当地医院急诊输液抗感染治疗后可缓解,否认\"伤寒\"、\"结核\"、\"肝炎\"等传染病史,否认\"高血压\"、\"冠心病\"、\"糖尿病\"史,否认手术史、外伤史、否认输血史、否认食物、药物过敏史,预防接种史随当地。
<3.体格检查
T37.5℃,P82次/min,R20次/min,BP120mmHg/70mmHg。患者神志清楚,呼吸平稳。全身皮肤黏膜无黄染,无皮疹、无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。双肺呼吸音清,未及干湿啰音。心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见肠型和胃肠蠕动波,腹壁无静脉曲张。腹软,右上腹压痛明显,无反跳痛,肝脏未触及,脾肋下未触及,胆囊未触及,Murphy征阳性。腹部叩诊呈鼓音,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,肝区轻度叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音无亢进,3~5次/min。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。
<4.实验室检查和影像学检查
(1)血常规+CRP:WBC 12.85×10
/L,N 84.9%,RBC 4.76×10
/L,Hb 128g/L,PLT 198×10
/L,CRP 65mg/L。
(2)粪尿常规:未见明显异常。
(3)凝
140mmol/L,K
4.4mmol/L,AMY149IU/L。
(5)肿瘤标志物:AFP5.5μg/L,CEA9.1μg/L,CA19-90.6IU/ml。
(6)乙肝两对半:HBsAg(-)、HBsAb(+)、HBcAb(+)。
(7)HBV-DNA<1.0×10
IU/ml。
(8)腹部超声:胆囊泥沙样结石,胆囊炎,胆囊增大。
<5.诊治经过
患者入院后立即进行血液、尿粪常规、心电图、胸片、B超、肺功能检查明确全身情况,考虑患者胆囊炎症状明显,时间较长,当前抗感染治疗有效,B超未见明确胆囊穿孔,可暂予保守治疗。予以禁食,输液支持,给予多烯磷脂酰胆碱及异甘草酸镁保肝,头孢美唑钠、奥硝唑抗感染治疗,3天后体温降至正常,复查两次血常规血象恢复正常,住院1周后予以出院。建议出院1月后择期行腹腔镜胆囊切除术。该患者的诊断是什么?您可能感兴趣的相关话题
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