。皮肤巩膜无黄染,心肺检查无异常体征。腹平坦,腹式呼吸存在,未见胃肠型及蠕动波。右上腹肌紧张,胆囊区压痛,无反跳痛,Murphy征阳性。肝脾肋下未及,麦氏点无压痛。双肾区无叩痛。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/min。
4.实验室和辅助检查
血常规RBC4.43×10
/L,Hb120g/L,PLT227×10
/L,WBC13.1×10
/L,N74.4%,LY25.6%,其余基本正常。
CRP15.6mg/L。
粪常规和隐血阴性。
尿常规阴性。
肝功能ALT37IU/L,AST28IU/L,TB12.0μmol/L,结合胆红素DB4.0μmol/L。
腹部彩超示胆囊体积增大约85mm×57mm,壁厚约3mm,胆汁透声欠佳,胆囊多发结石。
心电图示窦性心律。
5.诊治经过
全科医生仔细询问了患者腹痛的诱因、部位、疼痛性质、持续时间、缓解方式、有无放射性疼痛,有无诱因等,同时进一步核实有无胸闷、胸痛等伴随症状,月经史。了解患者有胆囊结石多年,平时饮食清淡,未有胆囊炎急性发作。根据社区所具备的条件,立即完善了血常规、CRP、大小便常规、肝肾功能、电解质、心电图、腹部彩超等常规检查。根据患者症状、体征及实验室检查考虑急性胆囊炎可能性大,将患者转诊到上级医院就诊。经专科医生诊治,给予进一步完善血淀粉酶、心肌酶谱检查均正常,明确诊断为急性胆囊炎、胆囊结石,给予抗炎,解痉,支持治疗,经3天治疗后体温正常、腹痛消失,后出院。患者回到全科医生处再就诊时,全科医生建议其低脂、低胆固醇、高糖类饮食,多食用富含维生素的蔬菜水果,适量膳食纤维,多饮水、少食多餐,忌刺激类食物和酒类。定期复查腹部B超。该患者的处理方案及理由是什么?您可能感兴趣的相关话题
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