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- 一、病历资料
＜1.现病史
患者，男性，46岁，因\"服用中药偏方后出现恶心、呕吐、肾功能减退5天\"就诊。患者因胃胀气服用中药偏方(内含朱砂莲)连续2天，5天前开始出现乏力、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。因症状逐渐加重，遂至当地医院就诊，查尿常规示蛋白(+++)，尿糖(++)，Cr382.6μmol/L，BUN24.6mmol/L，Hb140g/L，给予左氧氟沙星静脉滴注3天，呕吐好转，但仍感乏力、恶心及饮食差，尿量正常。昨日至我院门诊就诊查尿蛋白(++++)，尿糖(++++)，血BUN22mmol/L，Cr580μmol/L，血浆白蛋白、球蛋白正常，今日以急性肾损伤收住入院。患者病程中无水肿、少尿及肉眼血尿，无周期性软瘫，无皮疹、关节痛等症状，自发病来精神、食欲、睡眠欠佳。
＜2.既往史
否认高血压、糖尿病、心脏病病史，半年前体检时查肝肾功能正常，未行尿检，否认肝炎、结核等传染病史，否认过敏史，否认吸烟及酗酒史，否认家族遗传性疾病史，父母兄弟均体健。
＜3.体格检查
T36.8℃，P80次/min，R16次/min，BP125mmHg/85mmHg。患者神志清、精神欠佳，皮肤巩膜无黄染、无皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大，双侧眼睑无水肿，咽无充血、扁桃体无肿大，颈软、气管居中、甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗，未及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩去痛(-)。双下肢无水肿，双侧膝反射正常，Babinski征(-)。
＜4.实验室和影像学检查
(1)
血常规：WBC4.4×10
/L，N60%，Hb120g/L，PLT110×10/L。
(2)尿常规：尿糖(++++)，尿蛋白(++++)。
(3)肝肾功能：ALT46IU/L，AST37IU/L，TP47g/L，ALB30g/L，Cr580μmol/L，BUN22mmol/L。
(4)乙肝、丙肝、HIV标志物均阴性。
(5)心电图：正常窦性心电图。
(6)X线胸片：未见异常。
(7)双肾B超：左肾长径106mm，右肾长径104mm，皮质厚度不清，回声增强，皮髓界限欠清。
(8)腹部B超：胆囊息肉，肝胰脾未见异常。
＜5.诊治经过
患者入院后立即完善相关检查主要围绕3个方面：①明确是否为急性肾损伤还是在慢性肾脏病基础上肾功能急剧恶化；②着重病因诊断：明确为肾前性急性肾损伤(AKI)还是急性肾小管坏死(ATN)(见表32-1)；③判定有无并发症。检查结果提示尿液：尿比重1.008，尿钠45mmol/L，尿肌酐24.61mmol/L，尿糖2.8g/24h，尿蛋白2.78g/24h，尿蛋白电泳分析尿蛋白中大分子占15.5%，中分子占75.3%，小分子占9.2%。尿沉渣红细胞计数1.2万/ml，尿a
-微球蛋白15.6mg/L，NAG16.1IU/L，钠排泄分数1.30%，肾衰指数1.65。血液检查：Cr902.42.4蛋白中，BUN28.2mmol/L，UA380.2mmol。K
5.6mmol/L，Na127mmol/L，总二氧化碳结合力19mmol/L，Cl
100mmol/L，Ca
1.99mmol/L，P
1.14mmol/L，TG1.07mmol/L，TC3.47mmol/L，ALT48IU/L，AST38IU/L，LDH790IU/L，空腹及餐后血糖正常，HbAlc5.1%。血气分析：pH7.34，PaCO
35mmHg，HCO
18.9mmol/L，BE-7mmol/L。免疫学检查：抗核抗体、抗ds-DNA抗体、ENA谱及ANCA阴性。血清蛋白电泳、体液免疫、补体及CRP均正常，肿瘤标志物均阴性，甲状腺功能检查正常。入院第三日行B超引导下肾穿刺，肾活检病理显示急性肾小管坏死病理改变，也见肾小球系膜增生性病变，电镜下可见足突融合现象。患者入院后给予对症处理，口服聚璜苯乙烯、连续性血液净化等治疗，电解质紊乱纠正，复查血K4.5mmol/L，Na140mmol/L，恶心、呕吐症状消失，可正常进食。入院后1周(病程第12日)尿蛋白减少至1.02g/24h，入院后2周(病程第19日)尿蛋白转阴。血浆蛋白逐渐回升，尿量正常，肾功能血BUN、Cr水平逐渐下降。
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