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- 一、病历资料
＜1.现病史
患者，男性，50岁，58kg，因\"反复活动后气短、乏力伴上腹部不适l4年\"入院，入院超声心动图检查结果提示：二尖瓣重度狭窄伴重度关闭不全，主动脉瓣中度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全，重度肺动脉高压(65mmHg)，巨大左房，左室、右房扩大，左房后壁可见中低回声团，3.3cm×3.9cm，左房血栓形成，二尖瓣开放面积0.6cm
，左室射血分数33%，左室收缩功能减低。X线胸片报告：心影增大，呈梨形，右侧胸膜肥厚，合并胸腔积液。腹部B超提示：肝脏稍大，肝淤血，大量腹水，心包少量积液，双侧胸腔积液。心电图提示房颤。拟定在全麻体外循环下行二尖瓣置换术、主动脉瓣置换术、三尖瓣成形术。
＜2.既往史
否认其他系统性疾病史，否认既往手术外伤史，否认药物食物过敏史。
＜3.体格检查
患者神清，精神科，半卧位，对答切题，检查合作。Ht170cm，Wt58kg，T36.9℃，P78次／min，R25次/min，BP136mmHg／75mmHg。吸空气时SpO
93%。
＜4.治疗方案
在全麻体外循环下行二尖瓣置换术、主动脉瓣置换术、三尖瓣成形术，术前用药：吗啡5mg+咪达唑仑2mg+东莨菪碱0.3mg，肌内注射。患者入室后吸氧能短暂平卧，5min后主诉憋闷，心前区不适，要求坐位，症状稍微缓解后方可处于仰卧位。开放两条静脉通道，分别放置16号和18号静脉留置套管针，静脉输注多巴胺5μg/(kg·min)。局麻下行左侧桡动脉穿刺，放置20号动脉留置套管针进行有床动脉压监测。此时患者生命体征为BP90mmHg／76mmHg，HR100次/min，麻醉诱导，静脉注射咪达唑仑3mg，丙泊酚100mg，罗库溴铵25mg，舒芬太尼35μg，面罩通气，顺利置入7.5号气管导管。头低位，右颈内静脉放置双腔静脉导管，CVP15mmHg。监测鼻温36.3℃。诱导后心率降至80次／min，常规消毒铺巾，手术开始，正中开胸，静脉注射肝素180mg，迅速建立体外循环。体外循环期间，鼻温维持在28℃，双瓣置换顺利。心脏复跳时，30J除颤2次，50J除颤3次心脏复苏成功，静脉输注多巴胺5～8μg/(kg·min)，多巴酚丁胺5～8μg／(kg·min)，硝酸甘油0.2～0.5μg/(kg·min)。心脏复跳后，心电图ST段抬高明显，血压、心率不稳定，间断出现室速，HR180～200次/min，同时血压降为60mmHg/40mmHg左右，CVP8mmHg，静脉注射利多卡因100mg，效果不明显，随后静脉注射胺碘酮100mg，同时输注肾上腺素0.1～0.2μg/(kg·min)，胺碘酮60mg／h，血压、心率逐渐趋于稳定，HR100～120次／min，血压维持在90mmHg/60mmHg左右，CVP5～9mmHg。体温恢复至36℃。血气分析：pH值7.35,PaCO42mmHg,PaO462mmHg,BE-3.5mmol／L,HCT30%,K
3.9mmol／L。主动脉阻断88min，体外循环时间119min，手术历时4h30min。术中失血1000ml，尿量1700ml，静脉输注压积红细胞400ml，血浆400ml，乳酸林格液2000ml，琥珀酰明胶1000ml。术后回重症监护室，继续用血管活性药物进行心功能支持治疗，术后3天拔除气管导管。术后病理报告：（主动脉瓣及二尖瓣）致密纤维结缔组织伴局灶黏液变性及钙化。4周后痊愈出院。
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