/L,N72.9%,Hb139g/L,PLT168×10
/L;CRP34.0mg/L。急诊予头孢替安2.0g qd+甲硝唑100mg bid抗感染治疗2天。患者自诉3月6日出现咳嗽、咳痰,痰色黄,质黏,不易咳出。3月7日患者再次急诊就诊,胸片检查示左上肺炎症可能大,予头孢吡肟2.0g bid、阿奇霉素0.5g qd。患者3月8日急诊就诊,自诉近几日体温最高至40℃,咽部不适好转,双侧扁桃体未见明显异常,仍有咳嗽、咳痰,急诊予头孢吡肟2.0g bid+左氧氟沙星0.5g qd抗感染治疗2天。患者自起病来,神志清,精神可,大小便正常,睡眠尚可,饮食未见异常,体重未见明显下降,现为进一步诊断收治入院。
<2.既往史
平素健康状况良好。否认高血压、糖尿病病史。否认过敏史、否认长期大量吸烟饮酒史、否认药物滥用史。否认家族遗传病史。
<3.体格检查
T38.8℃,P100次/min,R18次/min,BP122mmHg/87mmHg。患者神志清,精神欠佳,呼吸平稳,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,颈软,气管居中,甲状腺无肿大。右肺呼吸音清,左上肺呼吸音粗,可及湿啰音。心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音(-),肾区叩击痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。
<4.实验室和影像学检查
(1)血常规检查:WBC8.06×10
/L,N72.9%,RBC4.26×10
/L,Hb139g/L,PLT168×10
/L。
(2)生化常规检查:ALT42IU/L,AST36IU/L,Cr70μmol/L,Glu6.1mmol/L。
(3)粪尿常规检查未见异常。
(4)CRP34.0mg/L。
(5)肺炎支原体IgM>1:160。T-SPOT阴性。
(6)胸片检查:肺纹理增粗,左上肺炎症可能,建议抗感染治疗后复查。
<5.诊治经过
入院后完善相关各项检查,肺炎支原体IgM>1:160,T-SPOT阴性。予头孢吡肟、莫西沙星抗感染,溴氨索(兰苏)、标准桃金娘油(吉诺通)化痰,胸腺素(迈普新)增强免疫力,宣肺止咳等对症支持治疗。患者咳嗽、咳痰症状减轻,胸片检查示肺内渗出物较前吸收,炎症指标下降至正常水平。该患者的诊断是什么?
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