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• 【一般资料】患者，男性，68岁，初中文化，退休工人。 【主诉】反应迟钝、精神恍惚1日。 【病史】患者一天前进食大量鱼肉后出现反应迟钝、精神恍惚，伴手抖、坐立不安、胡言乱语、定向力障碍入院。患者诊断"肝硬化失代偿期"3年余，具体病因不明，曾2次因肝硬化、食管胃底静脉曲张、上消化道出血在我科住院治疗。两年前在外科行"脾切除+门体静脉断流术"。此次病程中无呕血、黑便、便秘，既往有高血压病史10年余，口服利血平，血压控制尚可。平时睡眠不好，易醒，食欲一般。无烟酒嗜好。与老伴同住，有医保，家庭经济情况一般。 【护理体检】T36.3℃，P76次/分，R18次/分，BP140/70mmHg，身高1.68m，体重60kg。营养中等，慢性肝病面容，面部毛细血管扩张，见肝掌，无蜘蛛痣。腹膨隆，未见肠型及蠕动波，腹中部有一长约10cm疤痕，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音5次/分。患者处于嗜睡状态，呼之能应，反应迟钝，不能完成简单的计算，不能正确对答。扑翼样震颤阳性。 【实验室及其他检查】血白细胞8.6×10/L，中性粒细胞82.5%，血氨83μg/dl，脑电图节律变慢，心理智能测验异常，头颅CT示脑水肿。 【医疗诊断】肝性脑病Ⅱ期、肝硬化失代偿期、脾切除术后、门体静脉断流术后。 【诊治与护理经过】患者入院后遵医嘱予吸氧、心电监护监测生命体征。雅博司10g，bid；谷氨酸钠11.5g，qd;古拉定600mg，qd;奥西康40mg，bid；益保世灵2g，bid静脉滴注。清淡流质、禁食蛋白质饮食，乳果糖（杜密克）1袋，tid口服；NS1000ml+食醋100ml灌肠；监测电解质和肾功能；记24小时尿量等处理。治疗3天后，患者神志逐渐转清，能正常应答，扑翼样震颤阴性，血白细胞7.2×10/L，中性粒细胞72.0%，血氨63μg/dl。医嘱停吸氧、心电监护，停谷氨酸钠、益保世灵、食醋灌肠及禁食蛋白质饮食，改为优质低蛋白饮食，加用螺内酯20mg，qd口服；继用雅博司、古拉定、奥西康及口服杜密克治疗。 又经过3天的治疗和护理，患者神志完全清楚，数字连接试验完全正常，计算能力正常，大便通畅，移动性浊音阴性，予出院。 医嘱予灌肠及口服杜密克的目的是什么？一般选用什么溶液进行灌肠？为什么？

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• 【一般资料】患者，男性，68岁，初中文化，退休工人。 【主诉】反应迟钝、精神恍惚1日。 【病史】患者一天前进食大量鱼肉后出现反应迟钝、精神恍惚，伴手抖、坐立不安、胡言乱语、定向力障碍入院。患者诊断"肝硬化失代偿期"3年余，具体病因不明，曾2次因肝硬化、食管胃底静脉曲张、上消化道出血在我科住院治疗。两年前在外科行"脾切除+门体静脉断流术"。此次病程中无呕血、黑便、便秘，既往有高血压病史10年余，口服利血平，血压控制尚可。平时睡眠不好，易醒，食欲一般。无烟酒嗜好。与老伴同住，有医保，家庭经济情况一般。 【护理体检】T36.3℃，P76次/分，R18次/分，BP140/70mmHg，身高1.68m，体重60kg。营养中等，慢性肝病面容，面部毛细血管扩张，见肝掌，无蜘蛛痣。腹膨隆，未见肠型及蠕动波，腹中部有一长约10cm疤痕，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音5次/分。患者处于嗜睡状态，呼之能应，反应迟钝，不能完成简单的计算，不能正确对答。扑翼样震颤阳性。 【实验室及其他检查】血白细胞8.6×10/L，中性粒细胞82.5%，血氨83μg/dl，脑电图节律变慢，心理智能测验异常，头颅CT示脑水肿。 【医疗诊断】肝性脑病Ⅱ期、肝硬化失代偿期、脾切除术后、门体静脉断流术后。 【诊治与护理经过】患者入院后遵医嘱予吸氧、心电监护监测生命体征。雅博司10g，bid；谷氨酸钠11.5g，qd;古拉定600mg，qd;奥西康40mg，bid；益保世灵2g，bid静脉滴注。清淡流质、禁食蛋白质饮食，乳果糖（杜密克）1袋，tid口服；NS1000ml+食醋100ml灌肠；监测电解质和肾功能；记24小时尿量等处理。治疗3天后，患者神志逐渐转清，能正常应答，扑翼样震颤阴性，血白细胞7.2×10/L，中性粒细胞72.0%，血氨63μg/dl。医嘱停吸氧、心电监护，停谷氨酸钠、益保世灵、食醋灌肠及禁食蛋白质饮食，改为优质低蛋白饮食，加用螺内酯20mg，qd口服；继用雅博司、古拉定、奥西康及口服杜密克治疗。 又经过3天的治疗和护理，患者神志完全清楚，数字连接试验完全正常，计算能力正常，大便通畅，移动性浊音阴性，予出院。 该患者在饮食上应注意什么？为什么？

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• 【一般资料】患者，男性，68岁，大专文化，干部。 【主诉】上腹饱胀不适反复发作10余年，加重1周。 【病史】患者有肝硬化病史10余年，上腹饱胀不适反复发作，近1周来患者感乏力、食欲下降明显，食后腹胀，无腹痛，睡眠不佳，小便量可，大便细软不成形。今年曾因上消化道出血、肝性脑病两次住我院治疗，现为进一步诊疗收住入院。患者诉常常有牙龈出血，平素食纳、睡眠欠佳，大小便正常。患者38岁时有"戊肝"感染病史，发现"乙肝肝硬化"多年，05年因"食管静脉曲张破裂出血"于我院行内镜下曲张静脉套扎治疗，后至外科行脾切除术，否认"结核"等传染性疾病病史，否认"高血压、糖尿病"病史，否认外伤、输血史，无药物及食物过敏史。无烟酒嗜好，适龄婚配，配偶及子女体健。否认家族遗传性疾病史。 【护理体检】T37.2℃，P90次/分，R18次/分，BP100/60mmHg，身高1.72m，体重60kg。神志清，精神一般，发育正常，体型消瘦，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及瘀斑，有肝掌及蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；面色黝黑，巩膜轻度黄染，口唇无发绀。腹平坦，正中可见长约10cm的手术疤痕，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。四肢活动自如，双下肢轻度水肿。 【实验室及其他检查】血常规白细胞3.8×10/L，红细胞3.29×10/L，中性粒细胞37.7%，血红蛋白81g/L。总蛋白59.6g/L，白蛋白27.4g/L，谷草转氨酶52.2U/L，乳酸脱氢酶45IU/L，总胆红素22.5μmol/L，直接胆红素6.5μmol/L。上腹部CT平扫+增强肝硬化，食管胃底静脉明显曲张，中度腹水，脾脏切除术后，肝脏多发囊肿，双肾小囊肿。 【医疗诊断】肝硬化失代偿期食管静脉曲张套扎术后；脾切除术后。 【诊治与护理经过】入院后给予患者多烯磷脂酰胆碱胶囊（易善复）、注射用还原型谷胱甘肽钠（古拉定）等药物保肝治疗，医嘱予白蛋白输注及利尿剂静注，低盐饮食。 治疗3天后，患者自觉腹胀不适症状减轻，腹围和体重下降。排除内镜下治疗禁忌，患者及其家属同意后行胃镜检查，结果示距门齿30cm以下食管见两条蛇形及线形曲张静脉，表面蓝色，红色征阴性。曲张静脉给予套扎治疗（共6环）。检查治疗过程顺利，术后安返病房，予以禁食，给予抗感染、抑酸止血、降低门脉压力、补液营养支持治疗。 经过治疗与护理，患者目前无不适主诉，无呕血、黑便，无意识模糊，流质饮食，食欲可，睡眠安，大小便正常。查体T37.1℃，BP125/65mmHg，神清，精神可，心肺听诊无明显异常，腹软，无压痛、反跳痛。双下肢无水肿。患者恢复良好，准备出院。应如何指导患者出院后做好自我护理？如何识别出血征兆和进行应急处理？

• 【一般资料】患者，男性，51岁，高中文化，经商。 【主诉】反复中上腹疼痛5年，加重2周。 【病史】患者5年前出现中上腹灼痛，疼痛一般发生在餐后3～4小时，进食或休息后缓解，每次持续1周左右，秋末至春初期间发作较频繁，约2周左右发作1次，未予重视。近2周疼痛加重，常半夜痛醒而就诊。平时喜食辛辣刺激性食物，睡眠一般，大小便正常。既往无冠心病、高血压、糖尿病病史。吸烟10年，20支/日，饮酒20年，2～3两/天。平时经商，压力较大，饮食无规律，有2个儿子，对患者很关心。有医保，家庭经济情况较好。 【护理体检】T36.3℃，P92次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高1.70m，体重62kg。全身皮肤黏膜未见明显黄染，无肝掌及蜘蛛痣；腹软，中上腹有轻压痛，无反跳痛，Murphy征阴性；肠鸣音5次/分。 【实验室及其他检查】血常规白细胞计数6.2×10/L，中性粒细胞81.2%。粪便隐血试验阴性。C尿素呼气试验幽门螺杆菌(Hp)阳性。肝胆胰B超未见明显异常。 【医疗诊断】十二指肠溃疡。 【诊治与护理经过】入院后予胃镜检查示"十二指肠球部溃疡"。医嘱予奥美拉唑20mg、君尔清（阿莫西林克拉维酸钾分散片）1.0g、克拉霉素0.5g，每日2次口服，疗程为7天。另加用洁唯乐（磷酸铝凝胶）1袋，每日3次口服。 经过治疗和护理，患者5天后疼痛完全缓解，准备带药出院。为什么十二指肠溃疡是空腹痛、夜间痛，进食后缓解，而胃溃疡疼痛是餐后痛？

• 【一般资料】患者，男性，64岁，高中文化，职员。 【主诉】突发上腹痛半天。 【病史】患者今日午饭后出现上腹部疼痛，当时可忍受，自服吗丁啉1片后，疼痛未缓解反而逐渐加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，有腰背部放射痛，疼痛持续难以忍受，遂由家人送入我院急诊，查尿淀粉酶增高，B超示急性胰腺炎，为进一步治疗收住我科。病程中无发热，无呕血、黑便，无肛门停止排便、排气，大小便正常，体重无明显减轻。患者既往曾3次发作胰腺炎，否认"高血压、糖尿病"史，否认"肝炎、结核病"史，否认手术外伤史，否认输血史，无食物、药物过敏史。否认烟酒等不良嗜好。 【护理体检】T36.6℃，P90次/分，R18次/分，BP150/90mmHg，身高1.75m，体重76kg。神清，精神可，平车推入病房。全身皮肤黏膜黄染，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大。巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。心肺阴性。腹平，未见胃肠型蠕动波，无腹壁静脉曲张，上腹部压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未及包块，Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿，四肢肌力正常。 【实验室及其他检查】血常规白细胞9.6×10/L、中性粒细胞79%、淋巴细胞14%;血清淀粉酶1210U/L，尿淀粉酶3831U/L。B超示急性胰腺炎，胰周少量积液；胆道扩张，胆囊结石，轻度脂肪肝。 【医疗诊断】急性胰腺炎；胆囊结石；脂肪肝。 【诊治与护理过程】入院后予以禁食，胃肠减压，吸氧，完善生化、肿瘤标志物等相关检查。CT及MRCP检查提示重症胰腺炎、胆管扩张。予以生长抑素6mg持续静脉泵入，耐信40mg抑制胃酸分泌，裕宁及凯斯抗感染，氨基酸等静脉营养支持。患者夜间腹部疼痛剧烈，分别于2047、2300肌注强痛定、度冷丁后疼痛缓解；急查血淀粉酶1300U/L，尿淀粉酶8616U/L。予以心电监护，密切监测患者的病情变化。患者入院第2天1600突发高热伴恶心、呕吐，最高温度达39.4℃，急查血常规示白细胞11.0×10/L.中性粒细胞93%。给予物理降温、胃复安止吐后呕吐症状缓解，予以静滴奥西康、马斯平、裕宁、生脉，营养支持治疗。第3日凌晨300体温为39℃，急查血常规示白细胞10.2×10/L，中性粒细胞93%。临时给予追加抗生素1次，予以冰袋物理降温，晨600体温降至36.7℃。 经过治疗与护理，患者于入院第5天体温恢复正常，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无呕血、黑便，流质低脂饮食，大小便正常，睡眠尚可；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，予以奥西康、裕宁、头孢匹胺钠静滴。患者现急性胰腺炎症状控制尚可，由于CT及MRCP检查提示胆管扩张，未见明显结石，医嘱予以ERCP行胆管探查，家属考虑再三决定病情稳定后行外科手术切除胆囊，医嘱出院。重症急性胰腺炎的并发症有哪些？该患者持续腹痛伴高热应警惕何种并发症的发生？

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