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• 【一般资料】患者，男性，73岁，初中文化，退休职工。 【主诉】发作性胸痛3天。 【病史】患者3天前无明显诱因出现胸骨后疼痛，性质为压榨样痛，无放射痛，伴呕吐2次、出冷汗，至当地医院就诊，诊断为"急性前壁心肌梗死"，当时测血压80/55mmHg，予吗啡、硝酸甘油、阿司匹林、多巴胺等药物治疗后，疼痛有所缓解，血压升至100/65mmHg左右，为进一步诊治转入我院。既往有"冠心病"病史十余年，一直服用丹参片；有"2型糖尿病"病史20余年，服用达美康治疗，血糖控制情况不详。吸烟40余年，1包/日，有饮酒史20年，白酒1～2两/日。老伴体健，育有三子，家庭和睦。有城镇职工医保。 【护理体检】T36.5℃，P86次/分，R18次/分，BP105/70mmHg，身高1.72m，体重70kg。神志清楚，精神萎，平车推入病房，发育正常，营养中等，痛苦面容，呼吸平稳，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，眼睑无水肿，双侧瞳孔等圆等大，口唇无发绀，颈静脉无怒张。两肺呼吸音偏低，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心率86次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。 【实验室及其他检查】血常规血红蛋白128g/L，白细胞8.6×10/L，中性粒细胞80%;空腹血糖7.2mmol/L，肌钙蛋白T2.1ng/L；急诊心电图窦性心律，V～V导联ST段弓背向上抬高，Q波形成，室性期前收缩。 【医疗诊断】急性前壁心肌梗死，2型糖尿病。 【诊治与护理经过】患者绝对卧床休息、Ⅰ级护理、流质饮食、病危、心电监护，完善相关检查，予抗血小板聚集、抗凝、调脂、扩冠、控制血糖等治疗。患者入院后疼痛未再发作，现3天未解大便，诉大便困难。 患者生命体征平稳，心电监护见偶发室性期前收缩。1周后经桡动脉行冠脉造影术，在前降支植入支架1枚，局部使用桡动脉压迫器加压止血，术后安返病房。 患者术后继续加强抗凝、抗血小板聚集等治疗，现术后第4天，恢复良好，准备出院。如何做好冠心病患者的二级预防指导？

• 【一般资料】患者，男性，64岁，小学文化，农民。 【主诉】呕血、黑便4小时。 【病史】患者4小时前呕血约400ml，解黑便约400g，伴头晕、心慌、冷汗，无黑矇、晕厥，家属送至我院急诊。查血常规示血红蛋白110g/L，白细胞3×10/L，中性粒细胞75%，血小板12×10/L，凝血功能基本正常，为进一步治疗收住我科。患者出血前1周由于农忙劳累，饮食没有规律而自感上腹部隐痛不适，1年前有过类似发病，胃镜诊断为胃溃疡伴出血，经过质子泵抑制剂抑制胃酸分泌及营养对症支持治疗很快好转出院，出院后未进行规律抗溃疡治疗。近期患者一般情况可，无反酸嗳气，食纳欠佳，睡眠一般，体重无明显变化。患者有高血压病史5年，自服压氏达，血压控制在140/80mmHg左右，有脑梗病史4年余，近期一直服用尼麦角林片和阿司匹林肠溶片，有骨质增生病史7年余，无糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认重大外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史，无家族性遗传病史。饮酒史40余年，每天白酒200ml，无吸烟嗜好。适龄婚配，配偶及子女均体健，家庭关系和睦。 【护理体检】T36.4℃，P95次，分，R18次/分，BP95/60mmHg，身高1.72m，体重55kg。患者神志清，精神萎靡，消瘦，平车入病房，查体合作。巩膜无黄染，结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。心肺阴性。腹部平软，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，无压痛和反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音8次/分。双下肢未及浮肿，未见静脉曲张。四肢肌张力正常。 【实验室及其他检查】血常规血红蛋白110g/L，白细胞3×10/L，中性粒细胞75%，血小板12×10/L，凝血功能基本正常。 【医疗诊断】上消化道出血。 【诊治与护理经过】入院后急诊胃镜示"胃体黏膜充血，大弯侧见一大小约2.5cm×0.8cm溃疡，基底覆有白苔，周围黏膜高度充血、水肿；距门齿28cm以下见多条纵形充血、糜烂"，幽门螺杆菌(+)。治疗予8%去甲生理盐水20ml口服，q2h;立止血1支静推，bid;耐信40mg，静滴，bid。护理上予以禁食，Ⅰ级护理。入院第2天解柏油样大便2次，量约400g，无呕血、心慌、冷汗、腹痛，肠鸣音3次/分，查BP110/70mmHg，P78次/分，予以PPI为主的抗Hp治疗。 入院第3天患者未解大便，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，肠鸣音4次/分，查BP120/78mmHg，P72次/分，24小时入量3460ml，出量3200ml。 经治疗、观察，患者病情稳定，医嘱予以出院。如何估计出血量？

• 【一般资料】患者，男性，75岁，高中文化，退休干部。 【主诉】发现血压升高20余年，加重伴头痛、头晕1周。 【病史】患者20余年前体检时发现血压升高(190/110mmHg)，无自觉症状，予"尼群地平"治疗，之后间断服用降压药，未监测血压，血压控制不详。患者10年前开始反复出现头晕不适，持续时间数分钟至数十分钟不等，时伴头痛，多次于外院就诊调整用药，血压控制不理想。1周前患者头晕症状加重，多活动时出现，休息后可稍缓解，但呈逐渐加重趋势，现为求进一步诊疗转来我院。病程中食欲正常，无特殊饮食嗜好，睡眠可，二便正常。既往有"糖尿病"病史5年余，自服"拜糖平"1片，每日3次，血糖控制良好。吸烟史20年，约15支/天，已戒10年，不饮酒。父母及妹妹有"高血压"病史，父母已逝。患者性格外向，较急躁，平日生活可自理，家庭和睦，育有一子一女，有公费医疗。 【护理体检】T36.5℃，P75次/分，R18次/分，BP190/110mmHg，身高1.70m，体重68kg。精神可，发育正常，营养中等，步入病房，全身皮肤黏膜无黄染，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起，心率75次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。 【实验室及其他检查】心电图窦性心律；超声心动图左房内径40mm，左室舒张末期内径52mm，其余各房室腔大小正常；胸部X线检查双肺纹理略增多，主动脉型心脏，肋膈角锐利。肝肾功能、电解质、血糖、血脂等均在正常范围。 【医疗诊断】原发性高血压，糖尿病。 【诊治与护理经过】患者经给予氨氯地平、依那普利等药物治疗后血压控制仍不理想。某日与老伴生气后出现面色潮红、大汗、呼吸加速，自诉头痛、胸闷、恶心，呕吐胃内容物约50ml.测血压200/120mmHg。 患者经控制性降压治疗2天后血压稳定在（150～160），(90～95)mmHg，但今日血压监测发现1600突然有1次血压为180/110mmHg，当时患者无不适主诉。患者经过治疗后血压控制在140，85mmHg左右，准备出院。患者住院期间能做到低盐、低脂、低胆固醇饮食，遵医嘱服药。子女已经为其购买了电子血压计，表示今后要督促患者每日测量血压。针对该患者，应怎样做好出院指导？

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• 【一般资料】患者，男性，48岁，初中文化，农民。 【主诉】反复发热1月余。 【病史】患者1月前无明显诱因下出现反复发热，最高体温达到39.2℃，无寒战，伴全身疲乏、咳嗽，无明显咳痰，于当地医院就诊，以"伤风感冒"治疗（具体药物不详），效果不佳，仍反复发热。1周前出现多汗、轻度活动后心悸、气急等症状，拟"感染性心内膜炎，心功能Ⅲ级"转我院进一步诊治。发病以来食欲下降，睡眠尚可，大小便正常。既往有"风湿性心脏瓣膜病"病史，否认高血压、糖尿病病史，无手术、外伤史，否认食物、药物过敏史，无吸烟、饮酒史。与家人同住，育有2女，有农保，家庭经济尚可。 【护理体检结果】T38.8℃，P78次/分，R16次/分，BP110/70mmHg，身高1.75m，体重68kg。神志清楚，发育正常，营养中等，自主体位，皮肤多汗，皮肤黏膜未见皮疹及出血点。睑结膜略苍白、无充血。颈软，无颈静脉怒张，胸廓无畸形，两侧呼吸运动对称，两肺呼吸音稍粗，未及明显干湿性啰音。心前区无隆起，无抬举样心尖搏动，未触及震颤。心率78次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音。腹平坦，肝脾肋下未及，腹部无压痛、反跳痛，未触及包块，移动性浊音（-），肠鸣音无异常。脊柱、四肢无畸形，无杵状指，无下肢水肿。 【实验室及其他检查】血常规白细胞11.6×10/L，中性粒细胞80%，Hb95g/L;超声心动图二尖瓣狭窄伴关闭不全，二尖瓣前叶心房面可见直径约8mm的疏松赘生物，随瓣膜活动而甩动。 【医疗诊断】感染性心内膜炎，心功能Ⅲ级。 【诊治与护理经过】入院后医生开立医嘱；抽血查血培养。 为患者抽取血培养标本后，行青霉素过敏试验，结果阴性。遵医嘱予青霉素800万U，q8h，静脉滴注；阿米卡星0.2g，qd，静脉滴注。患者血培养结果提示为链球菌，对青霉素敏感。用药1周后患者体温降至正常，自我感觉明显好转，食欲恢复，自诉家里比较忙，要求出院。 该患者经正规治疗6周后，请胸外科会诊，转至胸外科拟行二尖瓣换瓣术。该患者超声心动图显示二尖瓣前叶心房面可见疏松的赘生物，易造成栓塞，如何进行观察与判断？

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