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• 先兆早产的处理？

• 1.现病史 患者，女性，30岁，因\"GP，停经33周，胸闷1周，呼吸困难5h\"入院。平素月经规律，5天/30天，量中，无痛经。LMP2012-8-18。EDC2013-5-25。停经32天测尿HCG(+)，停经9周B超检查提示宫内早孕，双绒双胎，胚芽大小同孕周相符。早孕反应尚可，停经4月自觉胎动至今。孕期进行不定期产前检查数次。孕21周B超检查提示双胎妊娠，大小同孕周相符。孕中晚期无头痛、头晕及皮肤瘙痒等不适，自述孕期血压正常范围。最近两周自觉双下肢水肿明显，休息后不消退，1周前无明显诱因出现胸闷，偶有气喘，无咳嗽咳痰，无心前区疼痛，夜间需头部抬高方可入睡。自觉胎动好，无腹痛，无阴道流血流液，未予重视。5h前突发呼吸困难，伴咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，不能平卧，并大汗淋漓。急诊来院，拟诊\"GP孕33周，双绒双胎，急性心功能不全\"收住入院。孕妇孕期无药物、放射线及猫犬等动物接触史，近期无感冒、发热等不适，无腹痛或阴道流血、流液，大便正常，小便近2周较前减少，孕期体重增长15kg。 2.既往史、个人史、婚育史、家族史 平素体健，否认心脏病、高血压、糖尿病、急慢性肾炎及哮喘病史，否认肝炎、结核、梅毒、艾滋病等传染病史。否认外伤、手术及输血史。否认吸烟酗酒史。否认药物、食物过敏史，按规定预防接种。24岁结婚，配偶体健，生育史0-0-2-0。2007年、2010年孕早期药物流产各1次。否认家族遗传病史，父母健在。 3.体格检查 T36.8℃，P130次/min，R36次/min，BP136mmHg/86mmHg。一般情况差，神志清，精神欠佳，发育可，烦躁，呼吸急促，张口呼吸，端坐体位。二尖瓣面容，皮肤巩膜无苍白及黄染，口唇轻度发绀。颈静脉无怒张，甲状腺未及肿大。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，双下肺底可闻及湿啰音。心界向左下扩大，HR130次/min，律齐，心尖区可闻及Ⅲ级吹风样收缩期杂音。腹隆，软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，双肾区无叩痛，移动性浊音(-)，水肿(++++)。 产科检查腹部腹围105cm，宫高43cm，胎儿估计2000g/1900g，有胎动，胎心140/150次/min，未扪及明显宫缩。骨盆外测量24-27-21-9cm。阴道检查宫口未开，质地软，位置中，颈管消退30%，臀先露，先露，Bishop评分3分，胎膜未破。 4.实验室及影像学检查 血常规检查RBC4.2×10/L，Hb126g/L，WBC10.1×10/L，N72.4%，PLT265×10/L。 尿常规尿蛋白阴性。 血气分析pH7.29，PaO90.3mmHg，PaCO34.2mmHg，BE-11mmol/L。 凝血功能PT9.9s，INR0.89，APTT28.2s，Fb4.172g/L，TT17.6s，D-二聚体5.82mg/L，纤维蛋白降解产物10.0mg/L。 电解质K4.6mmol/L，Na141mmol/L，Cl114mmol/L。 肝肾功能G54g/L，A24g/L，ALT44IU/L，AST41IU/L，BUN4.1mmol/L，Cr62μmol/L，BUA390μmol/L。 ESR36mm/h。 空腹血糖5.78mmol/L。 心肌酶谱超敏肌钙蛋白-I0.05μg/L，肌酸激酶MB亚型(CK-MB)1.5μg/L，肌红蛋白15.8μg/L，氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)2444.00ng/L。 甲状腺功能检查正常范围。 X线胸片检查心影增大、两肺纹理增多，合并肺淤血。 超声心动图检查二尖瓣狭窄(瓣口面积1cm)，左房左室扩大，主动脉瓣反流(轻度)，三尖瓣反流(轻度)，肺动脉压增高(肺动脉收缩压75mmHg，中度)，心包腔微量液体，左室射血分数(LVEF)60%。 心电图检查窦性心动过速，HR132次/min。 B超检查肝脾未见明显肿大，双肾未见明显结石及积水，双侧输尿管未见扩张。 胎儿B超检查胎儿一臀位，双顶径85mm，股骨长58mm，胎心145次/min，S/D3.02。胎儿二臀位，双顶径82mm，股骨长60mm，胎心140次/min，S/D2.96。羊水指数21-35-37-42mm，胎盘附着于子宫后壁，胎盘下缘距宫颈内口56mm。 胸腔积液、腹水B超检查右侧胸腔积液35mm，左侧胸腔积液40mm，腹腔积液。 诊治经过入院后立即开通危重孕产妇抢救绿色通道，汇报上级主管部门，通知相关抢救人员及领导到场，向家属告知病情危重。即请麻醉科、心内科会诊，予毛花苷丙(西地兰)0.4mg静脉推注，强心治疗；呋塞米40mg静脉推注利尿；地西泮、吗啡镇静治疗；考虑患者存在低蛋白血症，ALB24g/L，故予输注ALB10g后再次静注呋塞米40mg，并予螺内酯(安体舒通)20mgbidpo，尿量增多，2h尿量500ml。 入院后5h患者胸闷、气促、咳嗽稍好转，口唇无发绀，BP140mmHg/88mmHg，P122次/min，R25次/min，SpO96%，双肺呼吸音略粗，肺底湿啰音消失。血气分析示pH7.31，PaO95.3mmHg，PaCO

• 1.现病史 患者，女性，39岁。因\"月经淋漓不净8天，伴头晕3h\"入院。患者自诉8天前开始有阴道出血，量少暗红，淋漓不净，3h前突发头晕炫目，遂来急诊就诊。患者未婚，有男友，已有性生活。发病以来，患者食欲、睡眠、大小便均正常，体重无明显变化。 2.既往史 无外伤手术史，无高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史。LMP2015-5-2，经量如常，MC15，5/30天，量中无痛经，平素工具避孕。生育史1-0-2-1，2次人工流产史，顺产1女，现已10岁。 3.体格检查 神情，Ht163cm，Wt58kg，BP100mmHg/60mmHg，HR90次/min。应答自如，但情绪较淡漠，口唇稍苍白。全腹软，左下腹轻压痛，无反跳痛，移动性浊音(-)。 4.妇科检查(双合诊) 外阴已婚式，阴毛分布呈女性型。 阴道通畅，内见暗红色积血。 宫颈尚光，宫颈举痛(+)。 宫体前位，正常大小，压痛(±)。 附件左附件区压痛(+)，右附件区压痛(-)。 5.实验室和影像学检查 妊娠试验(+)。 血常规检查Hb90g/L。 盆腔B型超声检查描述子宫前位，大小45mm×55mm×50mm，内膜5mm。右卵巢大小28mm×26mm×18mm，左卵巢大小30mm×26mm×15mm，其旁见混合性回声，大小35mm×30mm×32mm。盆腔积液深30mm。超声该患者的诊断是什么？左侧附件区混合性占位，性质待查，后穹窿积液。 后穹窿穿刺5ml不凝血。 入院后予以急诊完善术前常规检查，如血常规、肝肾功能电解质、出凝血指标、心电图；家属谈话沟通告知目前病情；开放静脉补液，急诊行腹腔镜下探查术。 术中见盆腔积血约600ml，探查子宫，右侧附件、左侧卵巢外观未见明显异常，左输卵管壶腹部增粗呈紫红色4cm，伞端有血块附着，未见破口。术中再次与家属沟通后，行腹腔镜下左侧输卵管切除，标本放入标本袋后自trocar中取出，标本剖视内见绒毛样组织，术后标本送病理检查。术后病理学检查证 实左侧输卵管妊娠。如图5-1所示。 术后给予抗炎补液对症治疗，监测血HCG变化情况，术后第3天予以出院门诊随访血HCG至正常。 该患者的处理方案及基本依据是什么？

• 什么是羊水过少，与哪些因素有关？

• 处理死胎时应注意哪些问题？

• 1.现病史 患者，女性，30岁，已婚。因\"停经40天，阴道少量出血3天\"入院。自诉平素月经规律，14岁初潮，月经周期28天，持续约5天，月经量中等，无明显痛经。近3天少量阴道出血，自测尿HCG阳性，遂来医院就诊。发病以来，患者无腹痛，食欲、睡眠、大小便均正常，体重无明显变化。 2.既往史 患者无高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史。3年前在当地妇幼保健院剖宫产娩一男婴，剖宫产指征为巨大儿，男婴4100g，无其他手术史。 3.体格检查 Ht163cm，Wt58kg，BP110mmHg/70mmHg。应答自如，生命体征平稳，腹部平软、无压痛、反跳痛。 4.妇科检查 外阴已婚式。 阴道通畅，内见少量暗红色血迹。 宫颈光。 子宫前位，常大，无压痛。 附件双侧软、未及明显肿块。 5.实验室和影像学检查 尿HCG(+)。 血HCG12030mIU/ml。 妇科B型超声检查描述子宫前位，孕囊大小17mm×15mm×18mm，位于子宫峡部前壁，下界达内口，后方与宫腔相通，前方距离子宫前壁下端切口处肌层最薄处约3.4mm，见原始心管搏动。双侧卵巢大小正常，盆腔未见异常无回声区，如图6-1所示。 入院后予以完善术前常规检查，血常规、肝肾功能电解质、止凝血等指标。 请DSA室医师会诊，当日行DSA子宫动脉栓塞术。术后48h，在静脉麻醉下行B超检查引导下行清宫术，术中见绒毛。术后监测血HCG变化情况，隔天抽血验HCG，血HCG后续几次指标分别为4200-1500-324mIU/ml，予以出院门诊随访。 诊断依据有哪些？

• 1.现病史 患者，女性，35岁。医务工作者，已婚，GP。因\"停经62天、不规则阴道出血6天、下腹痛半天\"来院就诊。 患者平素月经规律，周期26～28天，经期5天。末次月经(LMP)62天前。停经38天时自测尿HCG阳性。6天前不明原因少量阴道出血，来本院门诊就诊，查尿HCG阳性，3天后血β-HCG报告为10700mIU/ml，孕酮(P)为30.2mmol/L；B型超声检查宫腔内见孕囊，胚胎未成形，未见明显心管搏动；拟诊\"先兆流产\"给予地屈孕酮(达芙通)保胎治疗。后患者阴道出血仍未止，今晨起觉下腹阵发性坠胀痛，阴道出血量增多似平时月经量，未见明显组织物排出，遂来院急诊就诊。妇科检查见宫颈口松弛，B型超声检查仍未显示心管搏动。拟诊\"难免流产\"。 患者病程中有恶心呕吐、胃纳差和乏力嗜睡，无发热，二便正常。 2.既往史 否认慢性疾病史。10年前因社会因素剖宫产一次。工具避孕。 3.体格检查 T37.2℃，R19次/min，P88次/min，BP100mmHg/60mmHg。一般情况可，神志清晰，应答切题，自由体位。头面部(-)。心肺检查无阳性发现。腹平软，下腹正中轻度压痛，无反跳痛和肌卫，未扪及明显肿块，肠鸣音正常。 4.妇科检查(肛查) 外阴已婚式，未见异常。 阴道畅，中量暗红色积血，伴陈旧血块。 宫颈未见明显赘生物，外口松弛，举痛(-)。 宫体中前位，如孕50天，轻度压痛。 附件双侧未及明显肿块，无压痛。 5.实验室和影像学检查 全血细胞分析WBC11.5×10/L，GR72%，Hb109g/L，PLT208×10/L。 尿HCG阳性。 血β-HCG10700mIU/ml。 P30.2mmol/L。 B型超声检查宫内见孕囊，胚胎未成形，无心管搏动。双侧附件区无异常。 处理经过 ①完善检查。如，出凝血系列、凝血功能障碍检查、心电图、C-反应蛋白和降钙素原等。 ②静脉麻醉下行清宫术。 ③刮出物取样送染色体检查。 ④刮出物送病理检查。 该患者的诊断是什么？

• 急性胎儿宫内窘迫的处理？

• 1.现病史 患者，女性，29岁。因\"孕12周，反复自然流产3次\"于2014年8月8日至医院门诊就诊。患者既往月经规则，末次月经2014年5月12日，停经12周。生育史0-0-3-0。患者有连续发生3次妊娠中期自然流产病史，患者分别在2010年、2011年和2012年发生3次妊娠16周左右无明显诱因的胎膜早破流产。本次为患者第4次妊娠，门诊考虑诊断为\"孕12周、反复自然流产、宫颈功能不全\"，建议住院进一步诊治。患者于就诊当日收治入院。本次妊娠以来，患者无明显妊娠反应，饮食、睡眠、大小便均正常，体重无明显变化。 2.既往史 夫妻双方染色体核型正常，男方精液检查正常，无心脏病、高血压、糖尿病、自身免疫性疾病等慢性病史；患者本人无功能失调性子宫出血、子宫肌瘤等病史，也无高血压、心脏病、糖尿病、自身免疫病等慢性疾病史。 3.月经史和生育史 14岁初潮，周期30天，经期5天，经量中等，无痛经，末次月经2014年5月12日。生育史0-0-3-0，患者分别在2010年、2011年和2012年发生3次妊娠16周无明显诱因的胎膜早破流产，均未清宫，从破膜到胎儿娩出时间大约30min。 4.体格检查 (1)全身体检Ht160cm，Wt53kg，BP112mmHg/72mmHg。精神、意识正常。心肺检查(-)，胸部及腹部检查(-)，四肢活动自如，神经反射(-)。 (2)妇科检查 外阴已婚式，阴毛分布呈女性型。 阴道通畅，阴道皱襞正常。 宫颈未产式，光滑，宫颈口闭。 子宫体增大如孕3月大小，质地软。 附件(-)。 5.实验室和影像学检查 (1)夫妻双方染色体男方46，XY；女方46，XX。 (2)生殖道解剖学检查孕前多次B超检查提示子宫及附件形态学正常。妊娠12周B超检查结果宫颈管长24mm，宽32mm，内径2mm，宫颈管形态为漏斗型。 (3)胎儿超声检查妊娠12周。B超检查结果单胎存活，胎儿发育正常，羊水量正常。 (4)血液学检查。 全血分析WBC10.1×10/L，N68%，Hb120g/L，PLT250×10/L。 肝肾功能正常。 自身抗体包括ANA、Sm、RNP、ENA、SSA/Ro、SSB/La、ACA、β-GP-I、Ds-DNA、狼疮抗凝物质等自身抗体均阴性。 ESR15mm/h，C3、CH50正常。 凝血功能D-二聚体0.1μg/ml、PAGT(AA)60%，PAGT(ADP)68%。PT、Fb、FV、AT-Ⅲ、PC、PS等活性正常。 HCY正常。 CRP正常，TORCH检查各项指标正常。 内分泌功能检查患者孕前检查卵巢功能正常，孕期检查血糖正常、甲状腺功能正常。 (5)阴道分泌检查常规检查阴性，病原体包括衣原体、支原体、HPV等检查均阴性。 根据病史、体格检查及辅助检查，患者诊断孕12周，0-0-3-0，反复自然流产，宫颈功能不全。并于2014年8月14日(孕13周)行宫颈环扎术。术后1周出院。出院后定期门诊随访。患者于2015年2月10日经剖宫产分娩1活男婴，Wt3900g，Ht50cm，Apgar评分10分。 该患者的诊断是什么？

• 1.现病史 患者，女性，39岁。因\"月经淋漓不净8天，伴头晕3h\"入院。患者自诉8天前开始有阴道出血，量少暗红，淋漓不净，3h前突发头晕炫目，遂来急诊就诊。患者未婚，有男友，已有性生活。发病以来，患者食欲、睡眠、大小便均正常，体重无明显变化。 2.既往史 无外伤手术史，无高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史。LMP2015-5-2，经量如常，MC15，5/30天，量中无痛经，平素工具避孕。生育史1-0-2-1，2次人工流产史，顺产1女，现已10岁。 3.体格检查 神情，Ht163cm，Wt58kg，BP100mmHg/60mmHg，HR90次/min。应答自如，但情绪较淡漠，口唇稍苍白。全腹软，左下腹轻压痛，无反跳痛，移动性浊音(-)。 4.妇科检查(双合诊) 外阴已婚式，阴毛分布呈女性型。 阴道通畅，内见暗红色积血。 宫颈尚光，宫颈举痛(+)。 宫体前位，正常大小，压痛(±)。 附件左附件区压痛(+)，右附件区压痛(-)。 5.实验室和影像学检查 妊娠试验(+)。 血常规检查Hb90g/L。 盆腔B型超声检查描述子宫前位，大小45mm×55mm×50mm，内膜5mm。右卵巢大小28mm×26mm×18mm，左卵巢大小30mm×26mm×15mm，其旁见混合性回声，大小35mm×30mm×32mm。盆腔积液深30mm。超声该患者的诊断是什么？左侧附件区混合性占位，性质待查，后穹窿积液。 后穹窿穿刺5ml不凝血。 入院后予以急诊完善术前常规检查，如血常规、肝肾功能电解质、出凝血指标、心电图；家属谈话沟通告知目前病情；开放静脉补液，急诊行腹腔镜下探查术。 术中见盆腔积血约600ml，探查子宫，右侧附件、左侧卵巢外观未见明显异常，左输卵管壶腹部增粗呈紫红色4cm，伞端有血块附着，未见破口。术中再次与家属沟通后，行腹腔镜下左侧输卵管切除，标本放入标本袋后自trocar中取出，标本剖视内见绒毛样组织，术后标本送病理检查。术后病理学检查证 实左侧输卵管妊娠。如图5-1所示。 术后给予抗炎补液对症治疗，监测血HCG变化情况，术后第3天予以出院门诊随访血HCG至正常。 诊断依据有哪些？