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• 患者女，58岁，因劳力性气促、腹胀、双下肢水肿3年，加重7 d伴黒蒙1次入院。8年前因病态窦房结综合征行永久人工心脏起搏器置入治疗（VVI起搏器），当时UCG和胸部X线检查均无异常。无慢性咳嗽和原发性高血压史。查体：Bp 120/70 mmHg，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，无啰音。心率50次/min，律齐，P2不亢进，胸骨左下缘可闻及4/6级全收缩期杂音，吸气时增强。肝大，双下肢水肿。提示：食管超声发现三尖瓣间隔瓣穿孔，电极与瓣叶黏附牵连。请问最佳治疗方案为？

• 1.现病史 患者，女性，59岁，因\"反复胸闷、心悸2年，加重1个月\"入院。患者近2年来无明显诱因出现胸闷、心悸，呈间歇性，每次发作时自觉脉率不齐，无胸痛，无黑矇、晕厥、意识丧失等，外院心电图检查示\"心房颤动\"，予阿司匹林0.1 g qd、盐酸普罗帕酮100 mg tid治疗，诉效果不佳。近1个月来患者自觉发作较前频繁，每次发作持续时间不等，短则数小时，长则3～4天。于我院门诊就诊，听诊第一心音强弱不等，HR140次/min，心律绝对不齐，脉搏短绌。心电图检查提示：心房颤动伴快速心室率，HR140次/min(见图4-1A)；经胸超声心动图检查未见明显异常。停用阿司匹林，改华法林2.5 mg qd口服抗凝，并嘱每周监测凝血酶原时间国际标准化比值(INR)；停用盐酸普罗帕酮，予美托洛尔25 mg bid口服控制心室率。10天后门诊复诊，查INR2.20，心电图检查示：
  窦性心律，HR74次/min(见图4-1B)。继续予华法林和美托洛尔治疗3周后，收入院。 [ZY030_13_1.gif] 2.既往史 有高血压病史6年，最高血压达160mmHg/100mmHg，现服用氨氯地平片5 mg qd，血压控制可。2型糖尿病病史5年，口服阿卡波糖(拜唐平)50 mg tid，血糖控制平稳。无冠心病、风湿性心脏病、甲状腺功能亢进等疾病史，无脑梗死病史。 3.体格检查 T37.0℃，P70次/min，R20次/min，BP136mmHg/76mmHg。神志清，一般可，皮肤黏膜无出血点，甲状腺未及肿大。双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。心界不大，HR70次/min，律齐，未及明显杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。 4.实验室和影像学检查 血、尿、粪常规检查均正常；ALT12IU/L，AST17IU/L，Scr81μmol/L，K[SBjia.gif]3.9mmol/L，葡萄糖5.8mmol/L;TC5.06mmol/L,TG1.51mmol/L,HDL-C1.34mmol/L,LDL-C3.03mmol/L;cTnT0.02ng/ml，NT-proBNP98.0pg/ml;甲状腺功能正常；INR2.06，APTT46.5s，D-二聚体0.78mg/L。入院心电图检查：窦性心律。X线胸片检查：右下肺少许陈旧灶。经胸超声心动图检查未见异常，左房内径41mm，左心室射血分数(LVEF)67%。经食管超声心动图检查未见附壁血栓。 : 该患者的诊断有哪些？

• 患者男，67岁，既往有原发性高血压史30年。因“持续性胸骨后疼痛1 h”急诊入院。1 h前患者午睡后出现胸骨后持续性刀割样疼痛，伴濒死感及大汗淋漓，含服速效救心丸10粒无缓解，“120”送入急诊抢救室。查体: T 35. 8 ℃，P 108次/min，R 21次/min，Bp 120/90 mmHg。心电图提示急性广泛前壁心肌梗死。在安放鼻导管吸氧的过程中突然出现面色发绀，抽搐，呼之不应，呼吸断续呈叹息样，双瞳孔直径约5 mm，对光反射消失，颈动脉搏动消失。提示：患者经过CPR抢救约10 min后，自主循环恢复，仍处于昏迷状态，频繁抽搐，自主呼吸浅促，Bp 75/40 mmHg。心电监护显示窦性心动过速，频发多源室性期前收缩，有时室性期前收缩成对出现；血气分析示：PaO[2.gif] 55 mmHg，PaCO[2.gif] 25 mmHg，FiO[2.gif] 50%。请问下一步的处理是？

• 患者男，48岁，主因“发现血压升高23年，间断心悸气短14 d”入院。患者23年前体检发现血压140/90 mmHg，平素仅在劳累、紧张时有轻度头晕、头胀，无其余不适。无烟酒嗜好，平素工作较紧张，父亲患高血压、糖尿病。请问该患者的降压治疗应注意什么？

• 患者男，34岁，农民。间歇发热，伴胸闷、气短3年余。既往健康，无风湿性心瓣膜病、先天性心脏病史，否认静脉注射药物或麻醉成瘾史。查体：体温38.2 ℃，中度贫血貌，皮肤、黏膜无出血点或黄染，无皮下结节。双肺听诊无干、湿啰音，心率108次/min，三尖瓣听诊区闻及3/6收缩期吹风样杂音。血沉增高，ASO正常，类风湿因子(RF)阴性，C-反应蛋白阴性，尿常规无异常，心电图示窦性心动过速，T波低平。请问患者目前应考虑的疾病是？

• 患者男，48岁，主因“发现血压升高23年，间断心悸气短14 d”入院。患者23年前体检发现血压140/90 mmHg，平素仅在劳累、紧张时有轻度头晕、头胀，无其余不适。无烟酒嗜好，平素工作较紧张，父亲患高血压、糖尿病。提示：入院后
  辅助检查：心电图示窦性心律，不完全右束支传导阻滞。V[1.gif]～V[3.gif]导联呈QS型。超声心动图示左心房稍大，左心室舒张末径5.6 cm，未见明确的室壁运动异常，E/A＜1，LVEF 60%。血、尿、粪常规，尿清蛋白/肌酐、24 h尿蛋白正常。空腹血糖6.2 mmol/L，餐后2 h血糖7.5 mmol/L，TC 5.8 mmol/L，LDL-C 3.1 mmol/L，TG 2.1 mmol/L。血清钾3.8 mmol/L。BNP 375 pg/ml。颈动脉超声：双侧颈动脉多发斑块形成（软斑），最大者位于右侧颈总动脉近分叉处后壁，局部狭窄率为72%。左侧颈动脉狭窄为70%。动态血压监测：24 h动态血压曲线呈非杓型分布，全天血压间断轻度升高，有晨起高血压现象。冠状动脉CT示前降支支架术后，支架内未见明确狭窄。前降支中段管腔多发节段性狭窄30%～50%，左回旋支起始部管腔狭窄约15%。右冠状动脉管壁多发增厚并钙化，管腔狭窄15%～30%。请问结合入院后的检查结果，考虑患者目前的诊断有哪些？

• 患者男，67岁，既往有原发性高血压史30年。因“持续性胸骨后疼痛1 h”急诊入院。1 h前患者午睡后出现胸骨后持续性刀割样疼痛，伴濒死感及大汗淋漓，含服速效救心丸10粒无缓解，“120”送入急诊抢救室。查体: T 35. 8 ℃，P 108次/min，R 21次/min，Bp 120/90 mmHg。心电图提示急性广泛前壁心肌梗死。在安放鼻导管吸氧的过程中突然出现面色发绀，抽搐，呼之不应，呼吸断续呈叹息样，双瞳孔直径约5 mm，对光反射消失，颈动脉搏动消失。提示：心电监护仪显示为心室颤动。请问需要立即采取的急救措施有？

• 患者男性，34岁，主因胸闷憋气3周余于2015年12月22日入院。患者于2015年11月25日午餐后突然出现胸骨后憋闷、疼痛，呈压榨性，伴烦躁、大汗、恐惧，症状持续不能缓解，急诊至当地县医院，心电图提示：V[XB2.gif]～V[XB5.gif]导联ST段弓背向上抬高，诊断为\"急性前壁心肌梗死\"，给予阿司匹林300mg、氯吡格雷片600mg顿服，即刻向上级医院转诊；11月25日15点52分转入当地市医院，测血压70/40mmHg，给予多巴胺泵入，急查心肌酶升高，心电图提示：Ⅱ、Ⅲ、aVF及V[XB2.gif]～V[XB5.gif]导联ST段弓背向上抬高，诊断为\"急性下壁、前壁心肌梗死\"，于当日17：00行急诊PCI手术，冠脉造影（图24-1）提示：左优势型，LAD开口完全闭塞，LCX粗大，远段完全闭塞，RCA未见明显狭窄，术中出现心源性休克，给予植入IABP支持，并给予LAD球囊扩张+血栓抽吸，LAD前向血流恢复TIMI3级。术后常规抗凝、抗血小板治疗，血压稳定后给予拔除IABP（具体不详）。患者自觉症状未见好转，仍有胸闷，憋气，体力明显受限，为进一步诊治入我院。 :[GJ149_145_1.gif] 既往：心肌梗死前10天查体时发现血浆白蛋白：25.1g/L，尿蛋白定量：5.81g/24h，总胆固醇7.74mmol/L，甘油三酯：2.19mmol/L，LDL-C：5.84mmol/L，诊断肾病综合征。血脂紊乱，给予醋酸泼尼松龙片60mg1次／日，持续至今：高血压病史2年，最高180/120mmHg，未予控制。吸烟史18年，30支／日；饮酒8年，250ml/日。入院查体：血压91/55mmHg，BMI：26.2kg/[SB2.gif]m，心界向左侧扩大，心率90次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺未闻及湿啰音，眼睑，面部，双下肢轻度水肿。
  辅助检查：超声心动图：左心室舒张末内径64mm，LVEF35%，右房内可见不规则条索状、团状等回声，随心脏摆动，舒张期可进入右心室，考虑右房内血栓可能，节段性室壁运动障碍（室间隔、左室心尖部、侧壁心尖段、前壁心尖段、下壁），心尖部室壁瘤形成。Holter示：房性期前收缩，室性期前收缩，短阵室性心动过速，V[XB1.gif]～V[XB4.gif]导联呈QS型。双肾超声示：双肾未见明显异常。实验室检查：心肌酶正常范围，D二聚体10.81μg/ml，动脉血气分析正常，血清白蛋白24.8g/L，脑利钠肽前体4675.0pg/ml，肌酐59.9μmol/L，抗心磷脂抗体(ACL)阴性，蛋白S测定119%，蛋白C测定144%，尿蛋白定量：5.80g/24h，复查6.65g/24h。血浆纤维蛋白原4.34g/L。 给予双联抗血小板、调脂、控制心率、抗心衰及泼尼松龙60mg每日1次，并皮下注射依诺肝素强化抗凝，1周后复查心脏超声（图24-2），发现右房内疑似血栓影完全消失，患者也无低氧、咯血等肺栓塞临床表现。后完成CAG+光学相干成像(OCT)检查（图24-3），提示：左优势型，前降支近段管腔不规则发白，考虑血栓影，管腔分支稀少，血流TIMI3级；回旋支远段节段性狭窄达90%，血流TIMI2级；右冠细小。OCT(彩图24-4)示：前降支远段三层结构清晰，近中段可见血栓影，最小管腔面积为2.67mm[SB2.gif]，前降支近段及左主干内可见脂质斑块影，斑块表面侵蚀、血栓附着，未行支架植入。后完善超声右心声学造影：10ml手振生理盐水，经左上肢贵要静脉快速推入，右心房充分显影后未见微泡进入左心房，排除右向左分流的可能。 [GJ149_146_1.gif] [GJ149_146_2.gif] [GJ149_180_1.gif] 该患者的最后诊断是什么？

• 患者女，15岁，于入院前5 d突发上呼吸道感染，体温最高达39 ℃。后突然出现晕厥，伴双眼上翻、肢体抽搐，无口吐白沫及尿、粪失禁，数秒钟后恢复。后再发1次，症状如前。遂至当地医院就诊。入院查体示左肺呼吸音清，右下肺呼吸音低。提示：患者入院前出现晕厥，住院期间出现腹痛。腹部B型超声示少量积液；肝右叶高回声，考虑良性病变；慢性肾功能不全图像。ALT 3 632 U/L，AST 1 896 U/L；尿素氮 36.2 mol/L，肌酐 4 464 mol/L。请问此时，考虑的疾病是？

• 患者女，28岁。间断夜间抽搐5年、反复晕厥12 h入院。发作时有意识丧失和尿失禁。其兄有类似病史，5岁时夭折，死因不明。查体：Bp 100/60 mmHg。心率48次/min，律不齐，无杂音。神经系统检查（－）。提示：入院后患者反复出现意识丧失、四肢抽搐。心电图示：窦性心动过缓（54次/min），Q-T间期540 ms，多形性室性期前收缩。晕厥发作时呈尖端扭转型室性心动过速。血清电解质，肝、肾功能均正常。请问此病例应尽快做的处理有哪些？