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• 患者女，46岁，间断发热3个月，面部红色斑丘疹，伴全身肌肉酸痛，渐出现咳嗽。既往有甲状腺功能亢进史。 请问为明确诊断，必要的检查项目包括？
  提示查体T38.5℃，P102次/min，R23次/min，BP108/78mmHg。双下肺少量湿啰音，双手背、肘关节伸面、双膝关节可见散在红色斑丘疹，伴脱屑、色素沉着，上肢肌力Ⅳ，下肢肌力正常。)

• 患者男性，71岁，身高165cm，体重81kg，高血压，病史6年，长期服用尼群地平10mg3/日及心得安10mg3/日降压治疗，血压控制在145-160/80-90mmHg。18年前曾有反复哮喘发作史。烟龄20年，已戒烟18年。半个月来受凉后咳嗽咳痰迁延不愈，咳痰初为黄脓色，后转为白色泡沫痰。近5天来每晚11时左右出现胸闷气喘，在阳台呼吸新鲜空气并自行喷雾吸入一喷砂丁胺醇(舒喘灵)，过30分钟后症状缓解，可重新入睡，但每晚气喘发作，连日来逐渐加重，遂住院进一步诊治。 请问患者初步诊断主要应考虑哪些疾病？

• 1.现病史 患者，男性，47岁，患者因\"咳嗽、咳痰伴发热2周，咯血1天\"入院，2周前出现咳嗽、咳痰、发热，测体温38.6℃，在外院就诊，血常规检查发现WBC13.2×10/L，N87.5%，CRP71mg/L，X线胸片提示两肺炎症，予左氧氟沙星0.5givgtt7天，体温下降至37.6℃，改为左氧氟沙星0.5gpoqd共8天，体温转平，咳嗽咳痰好转，停药。昨晚无明显诱因下突然出现咯血数次，色鲜红，总量在100ml左右，至本院急诊，胸部CT检查提示右上肺空洞，两肺多发炎症，结核不能除外，给予酚磺乙胺(止血敏)等对症处理，咯血减少，今为进一步诊断和治疗入院。既往没有发热盗汗、慢性咳嗽、咳大量脓痰和咯血的病史，本次发病以来食欲正常、二便无殊。 2.既往史 既往体健，无传染病史，无手术外伤史，无药物过敏史。个人史已婚，育有1子。无吸烟史，无毒品、粉尘接触史，无特殊性行为。父亲有肺结核史，家庭中无遗传病史。 3.体格检查 T37.8℃，BP135mmHg/80mmHg，R20次/min，P82次/min，神志清，精神萎靡，浅表淋巴结未及肿大，口唇无发绀，双侧呼吸运动对称，右上肺部分区域叩诊呈浊音，听觉语音增强，可闻及湿性啰音，余肺呼吸音清晰。HR82次/min，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及。无杵状指，双下肢无水肿。 4.实验室和影像学检查 血常规检查WBC11.17×10/L，N85.33%，Hb93.0g/L，CRP53.0mg/L，ESR45.0mm/h，肝肾功能电解质正常。HIV抗体、抗核抗体、癌胚抗原阴性；尿常规正常。 CT检查右上肺见空洞，空洞内壁无液平，外周见斑片状影，纵隔窗显示空洞病灶有局限性钙化，左肺舌叶见小斑片状影伴支气管气象，右肺中叶也见少许渗出影伴小叶中心结节有树芽征。考虑两肺炎症，结核不能除外。如图20-1、图20-2、图20-3所示。 该患者的诊断是什么？

• 患者男，57岁，因反复活动后气促1年余，加重伴咳嗽2周入院。无高血压、高血脂、糖尿病等病史。 请问为进一步明确诊断，应完善的检查？
  提示急诊胸部X线片提示肺淤血，心影增大。血常规提示白细胞计数正常，轻度贫血。给予呋塞米20mg静脉注射后症状有所缓解。)

• 患者男性，20岁，2个月来中上腹疼痛，痛向背部放射，伴反酸与夜间痛。既往曾有3次黑便史。 请问根除幽门螺杆菌可首选哪些方案？

• 1.现病史 患者，男，53岁，因\"发现血压降低、乏力、皮肤颜色变深6月余\"入院。患者于6个月前体检发现血压偏低，波动于(90～100)mmHg/(50～60)mmHg，并伴有乏力、情绪低落，皮肤颜色逐步变深。患者未予重视，1周前家属发觉患者症状加重，伴有头晕，乏力，恶心，纳差，至当地医院就诊，查BP75mmHg/45mmHg，血Na125mmol/L，予以补液对症治疗。患者3年前曾有血糖临界增高，空腹血糖6.5～6.7mmol/L，近期查空腹血糖4.3mmol/L。门诊查血促肾上腺皮质激素(ACTH)/皮质醇(8am)为(130.3pg/ml)/(110.7nmol/L)；甲状腺激素水平正常。患者现为求进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神欠佳，胃纳差，二便如常，体重减轻3kg。 2.既往史 有肺结核病史，经抗结核治疗后好转，X线胸片提示陈旧性肺结核。 3.体格检查 Wt70kg，BMI21.4kg/m，BP90mmHg/50mmHg，神志清晰，精神欠佳，全身皮肤无黄染。皮肤及口腔黏膜色素沉着，以掌纹、乳晕、肘部皮肤摩擦处及外阴部明显，甲状腺未及肿大，双肺听诊呼吸音清。心界不大，HR90次/min，律齐。腹部平软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，神经系统检查(-)，双下肢无水肿，足背动脉搏动好。 4.实验室和影像学检查 Na125mmol/L，K3.6mmol/L，Cl99mmol/L；肾素活性PRA0.75ng/(ml·h)，ALD93.5pg/ml;肝肾功能正常；血甲状腺激素、性腺激素水平正常；谷氨酸脱羟酶抗体GADA(-)；风湿全套、血沉、CRP正常，X线胸片提示陈旧性肺结核。 诊治经过患者入院后完善各项检查，提示血ACTH增高，皮质醇降低(见表89-1)，因皮质醇未低至83nmol/L，高度怀疑肾上腺皮质功能减退，故进行胰岛素低血糖兴奋试验，结果显示皮质醇在低血糖时不能被兴奋(见表89-2)，故肾上腺皮质功能减退诊断明确。因ACTH增高，考虑原发性。肾上腺CT提示肾上腺钙化(见图89-1)，提示其为原发性肾上腺皮质功能减退的病因。予以补充容量及补 该患者的处理方案及理由是什么？

• 患者男，42岁。因间断性咳嗽，运动后胸闷、气短、轻度喘息3个月入院。既往抽烟史20年，平均2～3包/d。入院体检一般情况可，神清，巩膜、皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，心率76次/min，律齐，两肺呼吸音略低，清，未闻及干湿啰音及Velcro啰音。胸片、胸部CT示两肺纹理增多紊乱，两肺弥漫性小结节、囊状病灶，以两上肺为主。 请问如明确诊断，免疫组化检查还需？
  提示入院后第6天，患者行开胸肺活检，病理HE染色发现典型的LC细胞。)

• 患者男，34岁，因“发热伴面颊肿痛4d，腹痛1d”来诊。患者4d前无明显诱因下出现发热、左面颊肿痛，伴头痛、畏寒，自行服用“消炎药”未见好转，体温最高达40℃，无恶心、呕吐，曾就诊于当地医院，予以“利巴韦林（病毒唑）”等治疗，2d后患者左面颊疼痛减轻，但发热、头痛无明显改善，1d前出现腹痛，较剧，以中上腹痛为主，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无肩背部放射性疼痛，无腹泻、腹胀，无呕血、黑粪。患者否认胆囊炎、胆石症病史，否认结核、肝炎病史，吸烟15年，3~4支/d，饮酒少量。查体T38.5℃，P100次/min，R18次/min，BP100/60mmHg；颈软，皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及；左侧面颊可触及一2.5cm×2.0cm包块，皮肤不红，包块质中，轻压痛，腮腺口无脓液溢出，咽轻度充血，扁桃体不大；双肺呼吸音清，心脏检查无殊；腹平软，左中上腹轻压痛，墨菲征（－），肝、脾肋下未及，未触及肿大的胰腺，肠鸣音减弱；睾丸无异常，双下肢无水肿；神经系统病理反射未引出。 请问目前考虑的并发症主要有？
  提示予以绝对卧床休息基础上加以营养心肌，扩容抗休克，毛花苷C强心，多巴胺联合间羟胺（阿拉明）升血压治疗，入院第3天患者生命体征逐渐平稳。入院第5天突发高热、寒战、左侧睾丸胀痛，伴剧烈触痛，阴囊皮肤水肿。睾丸包块穿刺液培养为大肠埃希菌，药敏试验卡那霉素（+++），庆大霉素（+++），羧苄西林（+++），氧哌嗪青霉素（++），红霉素（+++）。BUN15.0mmol/L（42mg/dl），SCr211μmol/L（2.5mg/dl）。)

• 1.现病史 患者，男，57岁，因\"确诊弥漫大B细胞犁淋巴瘤近1个月\"入院第2次化疗。患者2014年1月腹泻后出现夜间盗汗，无发热、乏力、纳差等症状，2014年2月出现发热，体温最高达40℃，无畏寒、寒战、咳嗽、咽痛、咳痰、气促、骨痛、鼻衄、牙龈出血、呕血、黑便、皮肤瘀点瘀斑等表现，至当地卫生院就诊，连续静脉给予抗生素5天(具体不详)，患者症状无缓解，体温波动于38℃～40℃。腹部CT(2014年2月2日)提示腹腔及后腹膜多发肿大淋巴结，淋巴瘤可能；转移瘤不除外。入院后行淋巴结活检，结果提示淋巴结结构部分破坏伴异型增生，考虑急性T区增生；免疫组化检查提示大细胞LCA、CD20、CD79a呈阳性，小细胞LCA、CD2、CD3、CD5阳性，CD4弥漫阳性，CD21示局部淋巴结结构存在，CD68大细胞阳性，S-100(-)，Ki-67(30%+)，CD56(-)。行PET-CT检查、骨髓穿刺及骨髓活检等评估病情。综合检查结果及肿瘤医院病理会诊结果诊断为非霍奇金淋巴瘤(弥漫大B细胞型，Ⅳ期B组，IPI3分)。3月12日给予R-CHOP方案化疗，环磷酰胺(CTX)1.0gd，长春酰胺(VDS)4mgd，表柔比星(EADM)120mgd，泼尼松(强的松)(pred)100mgd。化疗期间无发热及恶心呕吐等不良反应。4月5日起给予第2周期R-CHOP方案化疗。化疗后第、3天(4月13日)出现发热，体温最高为39.8℃，伴有畏寒、咳嗽、咳黄色黏痰。查血常规为WBC2.25×10/L；N69.0%;LY13.0%。查胸部CT检查提示两肺肺部炎症(见图18-1)。 2.既往史 既往体健。 3.体格检查 神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，双肺听诊可闻及少许湿啰音。HR96次/min，律齐。腹部平软，肝脾肋下未及。 4.实验室和影像学检查 入院时X线胸片双肺纹理增多。化疗后血常规检查RBC3.25×10/L;Hb94g/L;PLT76×10/L;WBC2.25×10/L;N69.0%;LY13.0%;MO6.0%;E1.0%。CRP35.8mg/L。胸部CT检查两肺肺部炎症。 该患者的处理方案及理由是什么？

• 1.现病史 患者，女，16岁，因\"口干、多饮、多尿2年，嗜睡、呕吐2天\"入院。患者2年多前因口干、多饮、多尿伴消瘦、乏力至我院就诊，查空腹血糖(FPG)13mmol/L，谷氨酸脱羟酶抗体(GADA)(+)，确诊为1型糖尿病，皮下注射胰岛素控制血糖(优泌林R10IU、R71U、R10IU、N10IU)，平时未监测血糖。2天前患者进食大量甜食，并出现发热，体温最高38.4℃，伴有咽部不适，有咳嗽，咳黄痰，痰量不多，轻微气促，于外院急诊就诊，查WBC17.79×10/L，N83.3%，血糖17.1mmol/L，予以阿奇霉素0.5g抗感染治疗，体温下降，咳嗽咳痰症状未见明显改善。1天前家属发现患者出现嗜睡，直立时有头晕，气促较前加重，伴有胸闷及呕吐、无头晕、黑矇等不适，遂来我院急诊，急查血葡萄糖19.0mmol/L，Na139mmol/L，K4.4mmol/L，酮体1.96mmol/L;血气示pH6.86，PaCO12.0mmHg，PaO70.0mmHg，实际HCO3.0mmol/L，BE-24mmol/L;尿蛋白(+)，尿葡萄糖(++++)，尿酮体(++++)，为进一步诊治收住入院。病程中患者神志呈嗜睡状态，精神欠佳，未进食，小便量多，色清，未解大便，体重未测量。 2.既往史 否认高血压病史，无糖尿病家族史。 3.体格检查 Wt58kg，BMI21.4kg/m，腰围78cm，腰臀比0.92，T38.4℃，P116次/min，R22次/min，BP113mmHg/69mmHg，神志嗜睡，精神欠佳，呼吸急促，营养中等，呈脱水貌，查体基本合作。全身皮肤无黄染，皮肤黏膜干燥。双肺(-)，心界不大，HR116次/min，律齐。腹部平软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，神经系统检查(-)，足背动脉搏动好。 4.实验室和影像学检查 Na139mmol/L，K4.4mmol/L，COCP3mmol/L，血糖29mmol/L;血常规WBC17.79×10/L，N83.3%，RBC4.98×10/L，Hb151g/L，PLT271×10/L；肝肾功能正常，尿葡萄糖(++++)，尿酮体(++++)；X线胸片右肺少许炎症。 诊治经过给予去除诱因、积极抗感染治疗，密切监测血糖、血酮，电解质、肾功能；小剂量胰岛素及大量补液静脉滴注；并积极纠正电解质紊乱，因患者血pH为6.86，给予补充碳酸氢钠治疗，复测pH值大于7后停止补碱。经过治疗，患者酮体转阴，脱水及酸中毒纠正，能正常进食，将静脉胰岛素改为皮下胰岛素治疗，并加强患者教育，患者血糖平稳后出院。 初步该患者的诊断是什么？