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• 患者男，65岁，阵发性心房颤动病史3年，服用“胺碘酮”，近半年来发作较前频繁，每月均有发作，心悸发作持续3d就诊。既往原发性高血压史8年，短暂性脑缺血发作病史1年。查体血压150/80mmHg，双肺无干、湿啰音，心界不大，心率125次/min，心律绝对不齐，未及杂音。 请问复查甲状腺功能发现严重的甲状腺功能亢进，可采取的措施是？

• 男性，60岁，在抗洪抢险一线，突然获悉其母病故后发生胸痛，呈持续性压榨样疼痛，伴大汗淋漓2小时入急诊。既往有高血压病史5年、糖尿病史10年、吸烟史40余年。体检体温36.7℃，脉搏85次/分，呼吸23次/分，血压138/80mmHg，心律齐，两肺听诊无异常，腹软，剑突下压痛(+)，肝脾未及，四肢活动正常。 请问此时的处理要点是什么？提示溶栓后1小时，患者出现室性心动过速。

• 1.现病史 患者，男性，72岁。因\"反复咳嗽、咳痰伴发作性气急2个月\"入院。2个月前出现咳嗽、咳痰伴发作性气促，初为咳白色泡沫痰，后转为黄脓痰，无发热、盗汗。气促发作时需端坐呼吸伴大汗淋漓。X线胸片提示慢性支气管炎。予吸氧，头孢吡肟、左氧氟沙星、氟康唑抗感染，甲泼尼龙(甲强龙)40～80mg/d及多索茶碱抗炎解痉，利尿、强心、控制血压等治疗。患者咳嗽、咳痰症状好转，但气促症状逐渐加重，吃饭穿衣等日常活动均可引起气促发作，夜间反复出现急性气急加重伴端坐呼吸、大汗淋漓。为进一步治疗转入我科。病程中纳差、睡眠差，二便无殊，近一个月体重下降4kg。 2.既往史 有慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史十余年，近4年间断按需吸入沙丁胺醇气雾剂。有高血压病史30年，服用阿米洛利治疗，血压控制欠佳。否认糖尿病、冠心病史。无结核病史，无药物过敏史。 3.体格检查 T37.0℃，BP135mmHg/70mmHg，R20次/min，P72次/min，神志清，精神差，消瘦。鼻导管吸氧2L/min，口唇无发绀，呼吸稍促。无皮肤巩膜黄染，无皮疹、肝掌、蜘蛛痣，轻度桶状胸，两肺叩诊过清音，双肺可闻及弥漫性哮鸣音。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，未触及异常包块，无压痛反跳痛。双下肢无水肿。 4.实验室和影像学检查 血常规WBC9.53×10/L，N85.3%，RBC4.27×10/L，PLT187×10/L。肝功能、肾功能正常；CRP45mg/L。不吸氧动脉血气提示pH7.43，PaCO44mmHg，PaO62mmHg。cTnT在正常范围，BNP670ng/L。入院当天胸部CT(见图21-1)提示双肺肺气肿表现，两肺少许散在结节样病灶，考虑炎性病灶可能大。心超提示肺动脉收缩压38mmHg，其余无明显异常。 肺部疑似真菌感染的诊断依据有哪些？

• 1.现病史 患者，女性，78岁，因\"阵发性中上腹痛2h\"来院。患者于晚6点进食后出现阵发性腹痛，以中上腹为主，呈绞痛，伴呕吐非咖啡色胃内容物1次，无腹泻、便血、发热。因腹痛发作频率和程度逐渐加重，且停止排气排便，晚8点左右至我院急诊就诊。 2.既往史 20年前行子宫十双附件切除术；有2型糖尿病病史，平时口服阿卡波糖片。否认药物过敏史。 3.体格检查 T37℃，P66次/min，R18次/min，BP161mmHg/88mmHg，SpO96%。神志清，全身皮肤巩膜无黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR66次/min，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，中下腹见陈1日性手术瘢痕，腹部无明显压痛，无肌紧张及反跳痛，Murphy征(-)，麦氏点无压痛，肠鸣音3次/min。余查体(-)。 4.实验室和影像学检查 血常规WBC8.05×10/L，N66.3%。cTnT、CK及CK-MB正常。肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶、凝血功能、D-二聚体均正常。 心电图检查窦性心律，房性早搏连发，Q-T间期延长。 腹部平扫CT下腹部小肠扩张积液，系膜扭转可能，内疝待排，腹腔少量积液。 X线腹部立卧位平片卧位见中上腹肠管积气略扩张，立位中腹部及左下腹见小液平。 入院后结合症状及影像检查，内科首诊拟\"急性肠梗阻\"，遂予禁食、补液、抗感染、解痉镇痛等治疗，外科会诊认为患者腹部体征轻微，同意内科保守治疗，建议进一步检查排除其他原因导致的腹痛。经治疗患者腹痛一度改善，但时有反复。行胸腹主动脉CTA示\"主动脉弓及腹主动脉少许斑块，脾动脉多发钙化斑块伴局部管腔轻度狭窄，肠系膜上动脉中段小钙化斑块，下腹部小肠扩张积液\"(见图123-1)；腹部B超示\"双肾及输尿管(-)，下腹部见肠管扩张，少量腹水\"；尿常规正常。经泌尿外科会诊排除肾绞痛可能。次日凌晨患者腹痛加剧，中上腹为主，伴多次呕吐非咖啡色液体。查体腹软，中下腹压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音不亢进。复查血常规NBC14.42×10/L，N84%；D-二聚体1.95mg/L;cTnT0.152ng/ml；CK280IU/L，CK-MB正常；电解质及淀粉酶正常；心电图示\"窦性心律，偶发房性早搏，ST段改变，Q-T间期延长\"。外科再次会诊后认为患者体征轻微，建议继续保守治疗，cTnT升高不能用肠梗阻解释。心内科会诊后考虑急性冠脉综合征(ACS)可能，给予抗凝、扩冠治疗后中上腹痛略好转。次日上午复查血常规WBC20.69×10/L，N88%;PCT1.29ng/ml;cTnT0.223ng/ml。血气检查pH7.35，PaCO33.4mmHg，PaO132mmHg，BE-6.8mmol/L;淀粉酶正常；心电图检查\"窦性心律，频发房性早搏，左胸导联低电压，Ⅲ、aVF导联呈QS型\"。患者仍诉阵发性腹痛、腹胀及呕吐，腹痛部位不固定，以中上及中下腹为主，入急诊后亦无排便排气，上午外科随访后查体腹平软，下腹轻压痛，无肌紧张及反跳痛，麦氏点无压痛，肠鸣音不亢进，给予胃肠减压，仍建议保守治疗。因患者腹痛由阵发性转为持续性，下午再次复查X线腹部立卧位平片\"考虑肠梗阻(卧位见弓形充气扩张肠曲，立位见多个呈阶梯状排列液平)\"(见图123-2)。外科会诊后予急诊收入院，行急诊剖腹探查术，术中见\"腹腔内有淡血性腹水600ml，盆腔内粘连较密，并形成多处束带，其中乙状结肠与小肠系膜形成束带，部分小肠钻入并扭转伴坏死，松解该处束带，见坏死小肠约70cm，距离回盲部约50cm，遂行小肠部分切除术十复杂肠粘连松解术\"。患者术后恢复良好，一周后出院。 急性冠脉综合征诊断依据有哪些？

• 1.现病史 患者，女性，72岁，因\"活动后胸闷2年\"入院。2年前，于快步行走中突感胸闷不适，呈压榨样，位于心前区，手掌大小范围，无肩背部反射，休息3～5min后可自行缓解，无静息痛，未重视，此后上述症状多次发作，曾于当地医院查心电图提示\"心肌缺血\"，以阿司匹林、硝酸异山梨酯(消心痛)等治疗，症状改善不明显，遂就诊于我科，于我院行冠脉造影显示左回旋支相对粗大，中远段发出钝缘支后完全闭塞，第一对角支向回旋支远段提供侧支循环；导丝通过回旋支闭塞段，完成球囊扩张后复查造影，见造影剂经扩张处外溢，患者突感胸闷、气促，伴恶心、呕吐、大汗淋漓、烦躁不安。 2.既往史 高血压病史20年，最高血压160mmHg/80mmHg，平素规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制良好，否认糖尿病、高脂血症史，否认吸烟史。 3.体格检查 T36.7℃，BP80mmHg/60mmHg(冠脉介入操作前140mmHg/70mmHg)，R23次/min(介入操作前18次/min)，P98次/min(介入操作前72次/min)，神志恍惚，烦躁不安，颈静脉怒张，颈软，甲状腺未及肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，HR98次/min，律齐，S1遥远，各瓣膜区未及病理性杂音、额外心音及心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音3次/min，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可。 4.实验室和影像学检查(术前) 血常规检查WBC6.78×10/L，RBC4.05×10/L，PLT175×10/L。肝功能TB9.4μmol/L，DB2.4μmol/L，ALT53IU/L，AST336IU/L。肾功能检查BUN8.4mmol/L，Cr75μmol/L。电解质分析Na143mmol/L，K4.5mmol/L，Cl108mmol/L。心肌标记物检测CK58IU/L，CK-MB16IU/L，cTnT0.020ng/ml;NT-proBNP349.0pg/ml;HbAlc5.1%，空腹葡萄糖5.3mmol/L。血脂检查TC5.34mmol/L，TG2.17mmol/L，HDL-C1.06mmol/L，LDL-C4.29mmol/L。心电图检查窦性心律，HR70次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联和V～V导联ST-T改变；超声心动图检查左心室射血分数(LVEF)58%，左房增大。 该患者的处理方案及理由是什么？

• 1.现病史 患者，女性，30岁，因\"咽痛5天，咳嗽、咳痰3天\"就诊于呼吸科门诊。5天前患者受凉后出现咽痛，吞咽时明显，3天前咽痛逐渐减轻，出现咳嗽、咳痰，痰液呈白色黏液性。咳嗽较剧烈，以夜间更甚。病程中不伴发热、气急、脓痰及咯血等症状。自服泰诺及板蓝根颗粒无好转。 2.既往史 无慢性呼吸系统疾病史，无吸烟史，无毒物、粉尘暴露史，无药物过敏史。 3.体格检查 T36.8℃，BP112mmHg/62mmHg，R18次/min，P78次/min，神志清，口唇无发绀，HR78次/min，心律齐，双肺呼吸音清、对称，可闻及游走性干啰音，咳嗽后消失。 4.实验室和影像学检查 血常规检查WBC6.51×10/L，N62%，LY22%，RBC3.06×10/L，PLT151×10/L。 后前位X线胸片检查报告两肺纹理增深，未见肺实质病变。该患者的诊断是什么？

• 患者男性，20岁，2个月来中上腹疼痛，痛向背部放射，伴反酸与夜间痛。既往曾有3次黑便史。 请问根除幽门螺杆菌可首选哪些方案？

• 患者男性，71岁，身高165cm，体重81kg，高血压，病史6年，长期服用尼群地平10mg3/日及心得安10mg3/日降压治疗，血压控制在145-160/80-90mmHg。18年前曾有反复哮喘发作史。烟龄20年，已戒烟18年。半个月来受凉后咳嗽咳痰迁延不愈，咳痰初为黄脓色，后转为白色泡沫痰。近5天来每晚11时左右出现胸闷气喘，在阳台呼吸新鲜空气并自行喷雾吸入一喷砂丁胺醇(舒喘灵)，过30分钟后症状缓解，可重新入睡，但每晚气喘发作，连日来逐渐加重，遂住院进一步诊治。 请问哪些是鉴别心源性哮喘与支气管哮喘的依据？提示体格检查血压165/95mmHg，双肺布满哮鸣音，双肺底闻及湿啰音，且右肺湿啰音较左肺多。心率118次/分钟，心律规则，第一心音低钝，闻及增强第三心音，三音律有如马啼声。肺动脉第二音亢进。

• 1.现病史 患者，男性，72岁。因\"反复咳嗽、咳痰伴发作性气急2个月\"入院。2个月前出现咳嗽、咳痰伴发作性气促，初为咳白色泡沫痰，后转为黄脓痰，无发热、盗汗。气促发作时需端坐呼吸伴大汗淋漓。X线胸片提示慢性支气管炎。予吸氧，头孢吡肟、左氧氟沙星、氟康唑抗感染，甲泼尼龙(甲强龙)40～80mg/d及多索茶碱抗炎解痉，利尿、强心、控制血压等治疗。患者咳嗽、咳痰症状好转，但气促症状逐渐加重，吃饭穿衣等日常活动均可引起气促发作，夜间反复出现急性气急加重伴端坐呼吸、大汗淋漓。为进一步治疗转入我科。病程中纳差、睡眠差，二便无殊，近一个月体重下降4kg。 2.既往史 有慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史十余年，近4年间断按需吸入沙丁胺醇气雾剂。有高血压病史30年，服用阿米洛利治疗，血压控制欠佳。否认糖尿病、冠心病史。无结核病史，无药物过敏史。 3.体格检查 T37.0℃，BP135mmHg/70mmHg，R20次/min，P72次/min，神志清，精神差，消瘦。鼻导管吸氧2L/min，口唇无发绀，呼吸稍促。无皮肤巩膜黄染，无皮疹、肝掌、蜘蛛痣，轻度桶状胸，两肺叩诊过清音，双肺可闻及弥漫性哮鸣音。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，未触及异常包块，无压痛反跳痛。双下肢无水肿。 4.实验室和影像学检查 血常规WBC9.53×10/L，N85.3%，RBC4.27×10/L，PLT187×10/L。肝功能、肾功能正常；CRP45mg/L。不吸氧动脉血气提示pH7.43，PaCO44mmHg，PaO62mmHg。cTnT在正常范围，BNP670ng/L。入院当天胸部CT(见图21-1)提示双肺肺气肿表现，两肺少许散在结节样病灶，考虑炎性病灶可能大。心超提示肺动脉收缩压38mmHg，其余无明显异常。 AECOPD的诊断依据有哪些？

• 男性，60岁，在抗洪抢险一线，突然获悉其母病故后发生胸痛，呈持续性压榨样疼痛，伴大汗淋漓2小时入急诊。既往有高血压病史5年、糖尿病史10年、吸烟史40余年。体检体温36.7℃，脉搏85次/分，呼吸23次/分，血压138/80mmHg，心律齐，两肺听诊无异常，腹软，剑突下压痛(+)，肝脾未及，四肢活动正常。 请问电复律时，以下哪些是正确的？提示患者入院第5天，出现心功能不全，心率110次/分，经使用西地兰和速尿后，心率减慢。但病情反复，心率增快伴不齐，心率150次/分，血压90/60mmHg，两肺大量湿性啰音。拟行电复律治疗。