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• 患者，男性，56岁，因\"声嘶、咽痛2个月，呼吸困难1个月，加重1周\"就诊。患者2月前无明显诱因下出现声嘶，有明显咽喉异物感，有咽喉疼痛，有咳嗽、咳痰，未予医院诊治。近一个月开始出现呼吸困难，逐渐加重，目前安静休息有呼吸困难，活动后加重，平卧时呼吸困难加重。近一周开始吞咽困难明显，不能吞咽硬物，仅能吞咽流质半流质饮食。就诊于外院，喉镜检查示双侧披裂见菜花状新生物，表面粗糙，双声带固定，声门极小。患者为求进一步诊治，就诊于我院。发病以来呼吸差，纳眠差，长期酗酒，体重有减轻。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T36.7℃，P90次/min，R28次/min，BP130mmHg/75mmHg。 神志清楚、对答切题、声音嘶哑，检查合作，不能平卧。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR90次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双侧外耳道通畅，双耳鼓膜正常，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，间接喉镜检查见会厌舌面光滑，喉面光滑。声带未窥及。室带未窥及，披裂可窥及，双侧可见新生物。声门未窥及。双侧下鼻甲肿大，中鼻道内少量黏性分泌物。双侧颈部可触及肿大淋巴结，左侧2cm×2cm大小，右侧2cm×2.5cm大小，活动差。吸气时三凹症明显，伴有喉喘鸣声（见图72-1）。 4.实验室及影像学检查 喉镜双侧披裂见菜花状新生物，表面粗糙，双声带固定，声门极小（见图72-2）。 5.诊治经过 患者2月前无明显诱因下出现声嘶，有明显咽喉异物感，有咽喉疼痛，有咳嗽、咳痰，未予医院诊治。近一个月开始出现呼吸困难，逐渐加重，目前安静休息有呼吸困难，活动后加重，平卧时呼吸困难加重。近一周开始吞咽困难明显，不能吞咽硬物，仅能吞咽流质半流质饮食。就诊于外院，喉镜检查示双侧披裂见菜花状新生物，表面粗糙，双声带固定，声门极小。患者为求进一步诊治，就诊于我院。 诊断依据是什么？

• 患者，男性，42岁，因\"反复声嘶3个月，加重数天\"就诊。患者3个月前无明显诱因出现声音嘶哑，时好时坏，发声易疲劳，发高音较困难，无发热、喉痛，无气急、呛咳，无咳嗽，未曾诊治。近日声嘶无好转迹象，反而有所加重，呈持续性，遂来我院就诊。发病以来，精神佳，一般情况好，饮食、睡眠、大小便未见异常。 2.既往史 平素身体健康，无其他系统性疾病，预防接种按计划完成，无食物、药物过敏史，无手术外伤史。 3.个人及家族史 有烟酒嗜好，吸烟史20年，20支/天。不规律饮酒20年，白酒2两至半斤/天。父母健在，家族无类似疾病。 4.体格检查 T36.8℃，P78次/min，R20次/min，BP120mmHg/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，发音嘶哑，自主体位，查体合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双瞳孔等大等圆，光反应灵敏。胸廓对称，饱满，双肺叩清，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，HR78次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无抵抗，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，肠鸣音5次/min。脊柱四肢无畸形，活动自如，膝腱反射灵敏。双侧外耳道通畅，双耳鼓膜完整、标志清晰，听力好。鼻中隔基本居中，双侧下鼻甲无肿大，中鼻道未见异常分泌物及肿物，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，隐窝口未见异常分泌物。咽后壁淋巴滤泡散在，会厌无红肿，梨状窝对称、无积液。左声带游离缘前、中1/3交界处米粒大小新生物，暗红色，带蒂，表面光滑。右侧相应声带缘黏膜稍突起。 5.电子鼻咽喉镜或硬管喉镜检查 硬管喉镜左声带游离缘前、中1/3交界处米粒大小新生物，暗红色，带蒂，表面光滑。右侧相应声带缘黏膜稍突起（见图65-1）。 6.诊治经过 患者3个月前无明显原因出现声音嘶哑，开始呈间歇性，后为持续性，无发热、喉痛，无气急、呛咳，无咳嗽，由于患者自觉无其他不适，危害不大，因而未曾诊治。近日声嘶无好转迹象，反而有所加重，遂来院就诊。诊断依据是什么？

• 患儿，男性，2岁，因\"误吸花生仁后剧烈咳喘、气促一天余\"收治入院。29h前，患儿在吃花生仁时，忽然哭闹，随即出现呛咳、吸气性喘鸣及呼吸困难等症状，半小时后呼吸困难暂时缓解，家长未予重视，未行任何处理。以后，患儿仍然有阵发性呛咳伴喘鸣，家长感觉患儿可能仍有异物存留，遂来我院就诊。患儿自发病以来，神志清，精神可，大小便无异常。 2.既往史 患儿顺产出生，无先天性遗传病史。无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T37.7℃，P152次/min，R28次/min，BP100mmHg/64mmHg。 神志清楚、发音清晰，略显烦躁不安，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。轻度呼吸困难，双肺呼吸音减弱，右侧更明显，可闻及湿啰音。HR152次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。专科检查双侧外耳道通畅，双耳鼓膜标志物清。双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双侧鼻腔通畅，无明显分泌物。 4.实验室及影像学检查 （1）血常规WBC12.5×10/L，N7.6×10/L，PLT195×10/L;出凝血时间在正常范围；肝、肾功能在正常范围。 （2）胸部X线透视有纵隔摆动，呼气时，心脏纵隔向左侧，吸气时，向右侧。 5.诊治经过 患儿于1天前因误吸花生后出现咳喘、气促。1天前患儿在吃花生仁时，忽然哭闹呛咳，即刻出现呛咳、吸气性喘鸣及呼吸困难等症状，半小时后呼吸困难暂时缓解，家长未予重视，未行任何处理。以后，患儿仍然有阵发性呛咳伴喘鸣，才来我院就诊。 该患者的诊断是什么？

• 患者，男性，42岁，因\"反复声嘶3个月，加重数天\"就诊。患者3个月前无明显诱因出现声音嘶哑，时好时坏，发声易疲劳，发高音较困难，无发热、喉痛，无气急、呛咳，无咳嗽，未曾诊治。近日声嘶无好转迹象，反而有所加重，呈持续性，遂来我院就诊。发病以来，精神佳，一般情况好，饮食、睡眠、大小便未见异常。 2.既往史 平素身体健康，无其他系统性疾病，预防接种按计划完成，无食物、药物过敏史，无手术外伤史。 3.个人及家族史 有烟酒嗜好，吸烟史20年，20支/天。不规律饮酒20年，白酒2两至半斤/天。父母健在，家族无类似疾病。 4.体格检查 T36.8℃，P78次/min，R20次/min，BP120mmHg/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，发音嘶哑，自主体位，查体合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双瞳孔等大等圆，光反应灵敏。胸廓对称，饱满，双肺叩清，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，HR78次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无抵抗，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，肠鸣音5次/min。脊柱四肢无畸形，活动自如，膝腱反射灵敏。双侧外耳道通畅，双耳鼓膜完整、标志清晰，听力好。鼻中隔基本居中，双侧下鼻甲无肿大，中鼻道未见异常分泌物及肿物，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，隐窝口未见异常分泌物。咽后壁淋巴滤泡散在，会厌无红肿，梨状窝对称、无积液。左声带游离缘前、中1/3交界处米粒大小新生物，暗红色，带蒂，表面光滑。右侧相应声带缘黏膜稍突起。 5.电子鼻咽喉镜或硬管喉镜检查 硬管喉镜左声带游离缘前、中1/3交界处米粒大小新生物，暗红色，带蒂，表面光滑。右侧相应声带缘黏膜稍突起（见图65-1）。 6.诊治经过 患者3个月前无明显原因出现声音嘶哑，开始呈间歇性，后为持续性，无发热、喉痛，无气急、呛咳，无咳嗽，由于患者自觉无其他不适，危害不大，因而未曾诊治。近日声嘶无好转迹象，反而有所加重，遂来院就诊。该患者的诊断是什么？

• 患者，男性，58岁，因\"听力下降2年余.口角歪斜、闭眼不能1月余\"入院。患者4年前无明显诱因下出现左耳流水，给予对症治疗后好转。后反复发作，每次发作均给予抗生素滴耳液及口服抗炎药治疗（具体不详），症状稍缓解。病程中伴有耳鸣、头痛，偶有头晕感，无明显恶心、呕吐症状。2年前感左耳听力下降，4个月前感左侧头痛加重，未予重视及治疗。1月前发现口角歪斜伴左闭眼不能，至当地医院住院治疗2周，给予静滴地塞米松及头孢类抗生素并口服止痛药治疗，无明显好转。今为进一步治疗，遂来我院就诊，检查后门诊拟\"左中耳占位\"为诊断收入院。发病以来，患者神志清，精神可，胃纳可，夜眠一般，大小便自解，体重无明显变化。 2.既往史 平素体健，无外伤史及传染病史，无药物过敏史，否认手术及输血史。 3.体格检查 T37.0℃，P72次/min，R17次/min，BP139mmHg/80mmHg。神志清醒，营养好，发育好，呼吸平稳；步入病房，查体合作。巩膜无黄染，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未扪及肿大淋巴结。双肺呼吸音清晰、对称，HR72次/min，心律整齐，心脏无杂音；腹部平、软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。四肢无畸形，关节活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查左鼓室内肉芽样新生物，膨出至外耳道深部（见图50-1）。左侧额纹消失，闭眼无明显裂隙，口角右偏。Fisch评分14＋3＋9＋3＋9=38分。 4.实验室及影像学检查 （1）双侧中内耳CT检查提示左侧中耳乳突软组织肿块伴广泛溶骨性破坏，临近颈静脉孔区，鼓室软组织病灶涉及外耳道深部，相应听骨链及面神经管破坏，外耳道后壁骨质破坏缺损，内听道无明显扩大。建议MRI进一步检查（见图50-2）。 （2）耳部MRI检查提示左侧颞骨鳞部、岩部及乳突部广泛团块状软组织肿块占位，涉及鼓室、外耳道深部、乳突、面神经垂直段和乙状窦，伴脑膜强化，结合CT骨质广泛虫蚀样破坏，考虑偏恶性病变（见图50-3）。 （3）电测听提示左侧平均气导听阈为75dB，气骨导差为30dB。右耳低频正常，高频下降至90dB。 （4）声导抗提示右耳A型。 （5）面神经电图提示变性结果为77%。 （6）左耳鼓室及外耳道内肿物病理诊断中-低分化鳞状细胞癌。 5.诊治经过 患者4年前无明显诱因下出现左耳流水，给予对症治疗后好转。后反复发作，每次发作均给予抗生素滴耳液及口服抗炎药治疗（具体不详），症状稍缓解。病程中伴有耳鸣、头痛，偶有头晕感，无明显恶心、呕吐症状。2年前感左耳听力下降，4个月前感左侧头痛加重，未予重视及治疗。1月前发现口角歪斜伴左闭眼不能，至当地医院住院治疗2周，给予静滴地塞米松及头孢类抗生素并口服止痛药治疗，无明显好转。今为进一步治疗，遂来我院就诊。该患者的治疗方案及依据是什么？

• 患者，女性，45岁，因\"喉咙下部疼痛，吞咽加重2天\"就诊。患者口内有多个义齿，2天前因误食鱼骨刺后，开始出现喉咽梗阻刺痛感，伴吞咽疼痛加重。自行试图吞醋、吞咽饭团均无效，反而疼痛位置下移。临床检查无发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无腹痛、腹泻、黑便。间接喉镜检查口咽及喉咽部未见异物。行食管钡絮造影检查显示CT水平有高密度钡絮倒挂影。颈部CT扫描并三维重建可见食管入口内有一L形高密度影，两头尖锐，长度25mm，宽度3mm。患者难以进食饮水，睡眠欠佳、大小便基本正常，体重无明显变化。 2.既往史 既往健康。无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T36.7℃，P82次/min，R21次/min，BP120mmHg/84mmHg。 神志清楚、痛苦面容、对答切题、发音清楚，检查合作。皮肤巩膜无黄染。两肺呼吸音清晰，未闻及干性湿性啰音。HR82次/min，律齐，各心脏瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。专科检查双侧外耳道通畅，双耳鼓膜正常，听力正常。双侧腭扁桃体不肿大，双侧鼻腔通畅，下鼻甲无肥厚，中鼻道无明显分泌物。间接喉镜检查喉咽部黏膜灶状充血，会厌无红肿，抬举良，披裂及声带运动对称，闭合及发音良好；双侧梨状窝有唾液积聚；喉咽部未见异物。 4.实验室及影像学检查 （1）血常规结果显示WBC6.5×10/L，N6.8×10/L，PLT130×10/L，出凝血时间在正常范围；肝、肾功能在正常范围。 （2）食管钡絮造影检查提示食管絮剂通过欠畅，相当于颈6水平有高密度钡絮倒挂影，动态吞咽动作观察钡絮仍可见（见图74-1）。 （3）颈部CT并三维重建可见食管入口内有一点状高密度影（见图74-2）。 5.诊治经过 患者误食鱼骨后开始出现吞咽疼痛梗阻感有2天，并伴吞咽疼痛加重。当时患者曾自行吞醋，饭团等均无济于事，反而使疼痛下移加重，未采取其他治疗措施，因为进食饮水困难才来医院就诊。在此之前未做其他处理。 该患者的诊断是什么？

• 患者，男性，58岁，因\"听力下降2年余.口角歪斜、闭眼不能1月余\"入院。患者4年前无明显诱因下出现左耳流水，给予对症治疗后好转。后反复发作，每次发作均给予抗生素滴耳液及口服抗炎药治疗（具体不详），症状稍缓解。病程中伴有耳鸣、头痛，偶有头晕感，无明显恶心、呕吐症状。2年前感左耳听力下降，4个月前感左侧头痛加重，未予重视及治疗。1月前发现口角歪斜伴左闭眼不能，至当地医院住院治疗2周，给予静滴地塞米松及头孢类抗生素并口服止痛药治疗，无明显好转。今为进一步治疗，遂来我院就诊，检查后门诊拟\"左中耳占位\"为诊断收入院。发病以来，患者神志清，精神可，胃纳可，夜眠一般，大小便自解，体重无明显变化。 2.既往史 平素体健，无外伤史及传染病史，无药物过敏史，否认手术及输血史。 3.体格检查 T37.0℃，P72次/min，R17次/min，BP139mmHg/80mmHg。神志清醒，营养好，发育好，呼吸平稳；步入病房，查体合作。巩膜无黄染，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未扪及肿大淋巴结。双肺呼吸音清晰、对称，HR72次/min，心律整齐，心脏无杂音；腹部平、软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。四肢无畸形，关节活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查左鼓室内肉芽样新生物，膨出至外耳道深部（见图50-1）。左侧额纹消失，闭眼无明显裂隙，口角右偏。Fisch评分14＋3＋9＋3＋9=38分。 4.实验室及影像学检查 （1）双侧中内耳CT检查提示左侧中耳乳突软组织肿块伴广泛溶骨性破坏，临近颈静脉孔区，鼓室软组织病灶涉及外耳道深部，相应听骨链及面神经管破坏，外耳道后壁骨质破坏缺损，内听道无明显扩大。建议MRI进一步检查（见图50-2）。 （2）耳部MRI检查提示左侧颞骨鳞部、岩部及乳突部广泛团块状软组织肿块占位，涉及鼓室、外耳道深部、乳突、面神经垂直段和乙状窦，伴脑膜强化，结合CT骨质广泛虫蚀样破坏，考虑偏恶性病变（见图50-3）。 （3）电测听提示左侧平均气导听阈为75dB，气骨导差为30dB。右耳低频正常，高频下降至90dB。 （4）声导抗提示右耳A型。 （5）面神经电图提示变性结果为77%。 （6）左耳鼓室及外耳道内肿物病理诊断中-低分化鳞状细胞癌。 5.诊治经过 患者4年前无明显诱因下出现左耳流水，给予对症治疗后好转。后反复发作，每次发作均给予抗生素滴耳液及口服抗炎药治疗（具体不详），症状稍缓解。病程中伴有耳鸣、头痛，偶有头晕感，无明显恶心、呕吐症状。2年前感左耳听力下降，4个月前感左侧头痛加重，未予重视及治疗。1月前发现口角歪斜伴左闭眼不能，至当地医院住院治疗2周，给予静滴地塞米松及头孢类抗生素并口服止痛药治疗，无明显好转。今为进一步治疗，遂来我院就诊。该患者的诊断是什么？

• 简述破伤风的诊断

• 患者，男性，31岁，因\"左耳听力下降2年，左侧肢体运动不协调3周\"就诊。患者2年前无明显诱因下患者突感左耳听力下降，无耳鸣，无头晕，无恶心呕吐，数日后因听力无改善，于外院就诊，听力检查示左耳平均气导35dB，骨导28dB，右耳气骨导15dB，予药物治疗后（具体不详），听力无明显改善。9月前患者出现头痛，未重视。3周前患者出现左耳持续性耳鸣，呈吹风样，安静时明显，同时出现左侧肢体运动不协调，偶有步态不稳，无眩晕，无恶心呕吐，遂来我院门诊就诊。发病以来，患者饮食、睡眠、大小便基本正常，体重无明显变化。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认药物过敏史。 3.体格检查 T37.0℃，P80次/min，R20次/min，BP110mmHg/65mmHg。 神志清楚、对答切题、发音清晰，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR80次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。双耳对称，外观无异常。鼻外观无畸形，鼻腔通气正常，未见有新生物和脓性分泌物，下鼻甲、中鼻甲正常，鼻中隔居中。咽部无充血，扁桃体（-），鼻口因部（-），会厌无充血，声带运动正常，无红肿。十二对颅神经检查①嗅神经无嗅觉减退和丧失，无嗅幻觉。②视神经无视力减退，无瞳孔扩大，对光反射灵敏，视野无缩小。③动眼神经、滑车神经、外展神经眼球活动正常，无复视。④三叉神经无面部、口唇、舌等感觉异常，左侧角膜反射明显减弱，右侧无减弱。⑤面神经双侧额纹存在、对称，眼睑闭合好，双侧鼻唇沟对称，鼓腮无漏气，嘴角无歪斜。⑥听神经双耳AC>BC，WT一右侧。向左凝视时可见水平旋转眼震，眼震向左。⑦舌咽神经舌后1/3味觉、咽部感觉正常，悬雍垂居中，无吞咽困难。⑧迷走神经无声嘶，声带活动正常。⑨副神经双侧耸肩有力对称。⑩舌下神经伸舌舌尖无偏斜。闭目直立试验（-），加强试验向右偏；轮替试验、指鼻试验左侧均减弱。 4.实验室及影像学检查 （1）纯音听阈测定左耳平均气导90dB，骨导>70dB。右耳气骨导15dB。 （2）言语能力评定左耳最大言语识别率60%，言语识别阈100dB。 （3）声导抗双耳A型。 （4）耳声发射检查（自发性）右耳引出，左耳未引出。 （5）脑干听觉诱发电位右耳Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波分化可，Ⅴ波潜伏期延长，Ⅰ～Ⅴ波间期明显延长，左耳各波均未见明显分化。 （6）前庭功能存在向左自发性眼震，4°/s。凝视试验见Brun\"s眼震。变温试验均为左向眼震。（7）电子喉镜检查鼻咽部淋巴组织增生，咽炎。（8）耳纤维内镜检查双耳耳道、鼓膜未见异常。（9）CT双侧乳突小房气化程度佳，外耳道通畅，听小骨形态正常，中耳鼓室内未见明显异常密度影，左侧内耳道增宽，内口扩大，双侧内耳形态正常（见图51-1）。 （10）MRI检查左侧桥小脑角区可见大片TW等低信号、TW混杂高信号影，增强后明显强化，向左侧内听道延伸，大小约为2.8cm×2.2cm，边界尚清，左侧内听道增宽，脑干受压（见图51-2）。 5.诊治经过 患者2年前无明显诱因下患者突感左耳听力下降，当时无其他不适症状，数日后因听力无改善，于外院就诊，听力检查示左耳平均气导35dB，骨导28dB，右耳气骨导15dB，予药物治疗后，听力无明显改善。9月前患者出现头痛，未重视。3周前患者出现左耳持续性耳鸣，呈吹风样，安静时明显，同时出现左侧肢体运动不协调，偶有步态不稳，遂来我院门诊就诊。诊断依据是什么？

• 患者，女性，30岁，因\"误咽鸡骨后左颈部疼痛1周\"入院。患者1周前进食时和他人说笑不慎将鸡骨咽下后咽痛明显，以食物下噎无效，吐出一口血痰。在社区医院行食道钡餐透视检查未见明显异常，按照咽部擦伤给予头孢菌素类抗生素治疗4天后，仍持续有咽部隐痛，口内分泌物增多，影响进食。后至外院电子喉镜检查见左下咽后壁及梨状窝黏膜红肿，未见异物。患者因症状不能缓解而到专科医院进一步就诊。以前未有类似情况发生。发病以来，患者睡眠不佳，只能进少量流质，大小便次数减少。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T37.0℃，P80次/min，R20次/min，BP110mmHg/70mmHg。 神志清楚、对答切题、发音清晰，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR90次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双侧外耳道通畅，双耳鼓膜形态好。双侧下鼻甲无肿大，中、下鼻道清洁。双侧扁桃体Ⅰ度肿大，口咽部及扁桃体无红肿，会厌无红肿，扁桃体区及舌根未见异物.间接喉镜会厌谷及梨状窝暴露差。 4.实验室及影像学检查 （1）硬管喉镜会厌谷及右侧梨状窝光滑未见异物，左侧梨状窝黏膜充血肿胀，组织拥挤。 （2）颈部侧位X线片提示左侧喉咽部异物伴感染可能（见图70-1）。 （3）颈部CT检查提示左侧喉咽部异物（主要位于梨状窝区）伴炎症感染（见图70-2）。 5.诊治经过 患者1周前和他人说笑时不慎误咽鸡骨，后感咽痛，以食物下噎无效。在社区医院以咽部擦伤给予抗感染治疗4天，症状无缓解后到专科医院前来就诊。 诊断依据是什么？