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• 患者，男性，60岁，因\"声嘶、咽部异物感5个月\"就诊。患者5个月前出现声音嘶哑，休息后可缓解；同时伴有咽喉部异物感，外院按慢性咽喉炎中成药治疗，症状不能缓解；偶伴有痰中少量血丝，外院抗生素药物治疗后无效。来我院检查，纤维喉镜检查发现右侧梨状窝新生物，遂以\"右梨状窝新声物\"收治入院，拟行显微喉镜活检明确病理后，再行后续治疗。发病以来，患者饮食食量略有下降，睡眠、大小便基本正常，体重无明显变化。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。喜烟嗜酒，烟30支/天×30年，白酒半斤/天×20年。 3.体格检查 T36.7℃，P80次/min，R24次/min，BP145mmHg/85mmHg。神志清楚、对答切题、发音清晰，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR80/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。间接喉镜见右侧梨状窝新生物，累及右侧会披皱襞，双侧声带尚光滑，活动好，左侧梨状窝未见异常。 4.实验室及影像学检查 （1）纤维喉镜提示右侧梨状窝菜花样新生物，新生物累及右侧，双侧声带尚光，活动好，左侧梨状窝未见异常（见图79-1）。 （2）颈部增强CT提示右侧会披皱襞、披裂、梨状窝强化软组织肿块大小约1.5cm×2.1cm，符合恶性肿瘤表现，右上颈部淋巴结可见（见图79-2）。 （3）食道钡透提示右侧梨状窝占位伴黏膜破坏，涉及右侧会披皱襞，食道入口及颈、胸段食道未见明显病变征。 5.诊治经过 患者5个月前出现声音嘶哑，休息后可缓解；同时伴有咽喉部异物感，外院未发现咽喉部异常，按慢性咽喉炎中成药治疗，症状不能缓解；患者有时出现痰中少量血丝，外院给予抗生素药物治疗，症状未能缓解；因进一步求医检查发现下咽右侧梨状窝处有新生物，遂入院明确诊断和后续治疗。入院后经术前完善检查和准备后行全麻下显微喉镜手术，取右侧梨状窝新生物组织数块送病理检查。病理证实为送检黏膜为鳞状细胞癌，部分区域呈重度不典型增生。诊断依据是什么？

• 患儿，男性，2岁，因\"误吸花生仁后剧烈咳喘、气促一天余\"收治入院。29h前，患儿在吃花生仁时，忽然哭闹，随即出现呛咳、吸气性喘鸣及呼吸困难等症状，半小时后呼吸困难暂时缓解，家长未予重视，未行任何处理。以后，患儿仍然有阵发性呛咳伴喘鸣，家长感觉患儿可能仍有异物存留，遂来我院就诊。患儿自发病以来，神志清，精神可，大小便无异常。 2.既往史 患儿顺产出生，无先天性遗传病史。无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T37.7℃，P152次/min，R28次/min，BP100mmHg/64mmHg。 神志清楚、发音清晰，略显烦躁不安，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。轻度呼吸困难，双肺呼吸音减弱，右侧更明显，可闻及湿啰音。HR152次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。专科检查双侧外耳道通畅，双耳鼓膜标志物清。双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双侧鼻腔通畅，无明显分泌物。 4.实验室及影像学检查 （1）血常规WBC12.5×10/L，N7.6×10/L，PLT195×10/L;出凝血时间在正常范围；肝、肾功能在正常范围。 （2）胸部X线透视有纵隔摆动，呼气时，心脏纵隔向左侧，吸气时，向右侧。 5.诊治经过 患儿于1天前因误吸花生后出现咳喘、气促。1天前患儿在吃花生仁时，忽然哭闹呛咳，即刻出现呛咳、吸气性喘鸣及呼吸困难等症状，半小时后呼吸困难暂时缓解，家长未予重视，未行任何处理。以后，患儿仍然有阵发性呛咳伴喘鸣，才来我院就诊。 诊断依据是什么？

• 患者，男性，79岁，因\"高处坠落外伤2h、呼吸困难1h\"就诊。患者2h前不慎自二楼楼梯踏空滚落至一楼，触地时右侧额部撞击地面，当时致头面部、颈部多处外伤。即时自觉颈部肿胀、颈部咽部异物感，同时有鼻腔出血，出血量少，须臾即止。当时无昏迷，无意识障碍，无恶心呕吐，无视物模糊，无大小便失禁，无肢体活动障碍。家属即将患者救护车送至急诊，期间患者颈部不适、颈部肿胀感逐渐加重，出现胸闷、轻度呼吸困难，有发声声嘶。来院后即行全身多处CT检查，结果示\"右侧额窦前后壁骨折伴气颅，右侧眼眶外侧壁骨折，第3～7颈椎退行性变，颈椎前方血肿形成。右侧甲状软骨骨折。\"完善CT检查期间，患者逐渐呼吸困难加重，颈部肿胀明显加重，随即至抢救室予快速经皮穿刺气管切开术，术后患者呼吸困难明显好转，但颈部肿胀感无好转。遂收治入院，诊断为\"颈部血肿、喉外伤、额窦骨折、鼻腔出血\"收治入院，进一步治疗。发病以来，患者精神焦虑，食欲下降，大小便正常。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T36.5℃，P78次/min，R22次/min，BP116mmHg/68mmHg。 神志清楚、对答切题、发音清晰，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR78次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。颈部增粗明显，肿胀，局部无明显压痛。头面部及颈部皮肤多处擦伤，无明显裂伤。额部皮下肿胀明显，有压痛，皮肤淤青。双侧鼻腔有较多血块，未见明显活动性出血。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。 4.实验室及影像学检查 （1）血常规 Hb96g/L，RBC3.12×10/L，WBC14.1×10/L，PLT115×10/L。CRP102mg/L。 （2）入院时CT检查①额骨骨折伴气颅，右侧上颌窦、筛窦积血、鼻骨骨折、右侧眶壁骨折。②左侧放射冠腔隙性梗死灶。③颈椎前及后纵隔巨大血肿，致鼻咽、口咽、喉咽腔闭塞。右侧甲状软骨骨折（见图71-1）。 5.诊治经过 患者急诊就诊，检查期间呼吸困难逐渐加重，即在抢救室局麻下行经皮穿刺气管切开术，术后呼吸困难好转。但颈部肿胀感无好转，逐渐出现头痛、颈部胀痛等不适。予收治入院后即刻全麻下行颈部血肿清除止血术，术中清理了颈部及椎前巨大血肿，清理血肿约150ml，术中发现右侧甲状软骨下结节处骨裂，裂口有活动性出血。椎前间隙内活动性出血，为第6颈椎椎体前壁有骨折，骨折裂口内活动性出血。分别予电凝止血后血止。术后患者进重症监护室进一步观察，予抗菌、止血、维持水电解质平衡等治疗。 诊断依据是什么？

• 患儿，男性，2岁，因\"误吸花生仁后剧烈咳喘、气促一天余\"收治入院。29h前，患儿在吃花生仁时，忽然哭闹，随即出现呛咳、吸气性喘鸣及呼吸困难等症状，半小时后呼吸困难暂时缓解，家长未予重视，未行任何处理。以后，患儿仍然有阵发性呛咳伴喘鸣，家长感觉患儿可能仍有异物存留，遂来我院就诊。患儿自发病以来，神志清，精神可，大小便无异常。 2.既往史 患儿顺产出生，无先天性遗传病史。无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T37.7℃，P152次/min，R28次/min，BP100mmHg/64mmHg。 神志清楚、发音清晰，略显烦躁不安，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。轻度呼吸困难，双肺呼吸音减弱，右侧更明显，可闻及湿啰音。HR152次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。专科检查双侧外耳道通畅，双耳鼓膜标志物清。双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双侧鼻腔通畅，无明显分泌物。 4.实验室及影像学检查 （1）血常规WBC12.5×10/L，N7.6×10/L，PLT195×10/L;出凝血时间在正常范围；肝、肾功能在正常范围。 （2）胸部X线透视有纵隔摆动，呼气时，心脏纵隔向左侧，吸气时，向右侧。 5.诊治经过 患儿于1天前因误吸花生后出现咳喘、气促。1天前患儿在吃花生仁时，忽然哭闹呛咳，即刻出现呛咳、吸气性喘鸣及呼吸困难等症状，半小时后呼吸困难暂时缓解，家长未予重视，未行任何处理。以后，患儿仍然有阵发性呛咳伴喘鸣，才来我院就诊。 该患者的治疗方案及依据是什么？

• 患者，男性，48岁，因\"睡眠时打鼾10年，加重伴憋气1年\"就诊。患者10年前开始出现睡时打鼾，一直未行处理，近1年来患者睡眠打鼾症状明显加重，偶有夜间憋醒、睡觉不能恢复精力、日间极度嗜睡、频繁清晨头痛、注意力和记忆力差、血压升高。同居室人诉其鼾声大，有憋气现象，影响他人睡眠，故督促其前来就诊。发病以来，患者饮食、睡眠、大小便基本正常，体重稍有增加，目前体重指数28.5kg/m。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认药物过敏史。 3.体格检查 T36.7℃，P90次/min，R20次/min，BP138mmHg/72mmHg。神志清楚、对答切题、发音清晰，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR78/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。耳鼻喉科检查双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无充血，舌体较肥大，咽腔较小，双侧舌腭弓、咽腭弓及咽侧索较肥厚，悬雍垂肥大。鼻中隔居中，双下鼻甲肥大。双侧外耳道通畅，双耳鼓膜好。 4.实验室检查 多导睡眠监测（Polysomnogram，PSG）显示呼吸暂停低通气指数（ApneaHypopneaIndex，AHI）为79.4/h，最低血氧饱和度（SaO）为80%，为重度OSAHS合并中度低氧血症。 5.诊治经过 患者10年前始出现睡时打鼾，一直未行处理。近一年来，打鼾加重，由于鼾声影响他人睡眠，故前来就诊。 诊断依据是什么？

• 患者，男性，61岁，因\"颈部贯通伤2h\"入急诊。患者2h前在工地施工时右侧颈部被钢筋刺穿。伤后即自行将钢筋拔出，出现右侧颈部剧痛、无法发音，同时呼吸困难，不能平卧，并伴有颈部大量出血，在工地进行局部伤口压迫后出血控制，具体出血量不详，送至我院急诊。病程中患者无昏迷、意识丧失、吐血、呕血等情况。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T36.7℃，P95次/min，R24次/min，BP100mmHg/65mmHg。神志清楚、检查合作。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR95次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。专科检查右侧胸锁乳突肌前缘甲状软骨上缘平面可见3cm×2cm大小创面，左侧颌下可见3cm×4cm大小创面，两处伤口贯通，创面可见大量凝血块，未见活动性出血。患者呈急诊面容，神志清、口唇发紫，呈吸气性呼吸困难，无法平卧。 4.实验室及影像学检查 （1）血常规检查WBC10.28×10/L，N90.9%，Hb104g/L，余未见明显异常。血气、生化、肝功未见明显异常。 （2）CT检查提示脑部未见明显异常，右侧颈部软组织损伤，颈部皮下及肌肉间隙广泛积气，右侧甲状软骨骨折。电子喉镜提示喉腔黏膜淤血肿胀，右侧声带固定。如图75-1、图75-2所示。 （3）胸片检查未见明显异常。 （4）腹部超声未见异常。 5.诊治经过 （1）心电监护观察生命体征变化。 （2）吸氧、输液、抗休克等支持治疗。 （3）紧急气管切开。 （4）手术清创、探查止血，喉软骨复位，喉膜置入术（见图75-3）。 该患者的治疗方案及依据是什么？

• 患者，男性，58岁，因\"发现颌下肿块2年\"就诊。患者两年前因为牙疼后，触及双侧颌下多发肿痛淋巴结。在口腔科按照牙周炎给予抗感染治疗，一周后牙疼症状消失，双侧颌下肿大淋巴结消失，但是左侧颌下触及一直径1cm肿块一直存在，未进一步处理。近两年来，该肿块渐渐增大如鸽蛋，在家人督促后才到专科医院就诊。发病以来，肿块无疼痛，偶尔感觉左颌下区有酸胀感；饮食、睡眠、大小便基本正常，体重无明显变化。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T36.7℃，P80次/min，R22次/min，BP130mmHg/80mmHg。神志清楚、对答切题、发音清晰，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清。HR80次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。双侧外耳道通畅，鼓膜正常。双侧扁桃体Ⅰ度大，无充血。鼻咽部黏膜充血，少量淋巴滤泡增生。双侧下鼻甲无肿大，中鼻道内少量黏性分泌物。左侧颌下区触及直径3cm大小肿块，质地中等，表面欠光滑，活动度欠佳，无明显压痛，无搏动性。 4.实验室及影像学检查 （1）血常规WBC4.6×10/L，N60%。 （2）B超示左侧下颌下腺内肿块，大小3cm×2cm，包膜完整。 （3）电子鼻咽喉镜鼻咽部黏膜充血，少量淋巴滤泡增生。舌根少量淋巴滤泡增生。会厌正常。声门正常。 （4）
  CT检查示左侧颌下腺内部均匀高密度软组织肿物，包膜完整；鼻咽未见明显异常；未见颈部淋巴结肿大。 （5）穿刺病理检查左下颌下腺多形性腺瘤。 5.诊治经过 患者两年前因牙痛在外院抗感染治疗，一周后牙疼症状消失，双侧颌下肿大淋巴结消失，但是左侧颌下触及一直径1cm肿块一直存在，未进一步处理。近两年来该肿块渐渐增大如鸽蛋，在家人督促后才到专科医院就诊。 诊断依据是什么？

• 患者，男性，56岁，因\"声嘶、咽痛2个月，呼吸困难1个月，加重1周\"就诊。患者2月前无明显诱因下出现声嘶，有明显咽喉异物感，有咽喉疼痛，有咳嗽、咳痰，未予医院诊治。近一个月开始出现呼吸困难，逐渐加重，目前安静休息有呼吸困难，活动后加重，平卧时呼吸困难加重。近一周开始吞咽困难明显，不能吞咽硬物，仅能吞咽流质半流质饮食。就诊于外院，喉镜检查示双侧披裂见菜花状新生物，表面粗糙，双声带固定，声门极小。患者为求进一步诊治，就诊于我院。发病以来呼吸差，纳眠差，长期酗酒，体重有减轻。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T36.7℃，P90次/min，R28次/min，BP130mmHg/75mmHg。 神志清楚、对答切题、声音嘶哑，检查合作，不能平卧。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR90次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双侧外耳道通畅，双耳鼓膜正常，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，间接喉镜检查见会厌舌面光滑，喉面光滑。声带未窥及。室带未窥及，披裂可窥及，双侧可见新生物。声门未窥及。双侧下鼻甲肿大，中鼻道内少量黏性分泌物。双侧颈部可触及肿大淋巴结，左侧2cm×2cm大小，右侧2cm×2.5cm大小，活动差。吸气时三凹症明显，伴有喉喘鸣声（见图72-1）。 4.实验室及影像学检查 喉镜双侧披裂见菜花状新生物，表面粗糙，双声带固定，声门极小（见图72-2）。 5.诊治经过 患者2月前无明显诱因下出现声嘶，有明显咽喉异物感，有咽喉疼痛，有咳嗽、咳痰，未予医院诊治。近一个月开始出现呼吸困难，逐渐加重，目前安静休息有呼吸困难，活动后加重，平卧时呼吸困难加重。近一周开始吞咽困难明显，不能吞咽硬物，仅能吞咽流质半流质饮食。就诊于外院，喉镜检查示双侧披裂见菜花状新生物，表面粗糙，双声带固定，声门极小。患者为求进一步诊治，就诊于我院。 该患者的诊断是什么？

• 患者，男性，58岁，因\"发现颌下肿块2年\"就诊。患者两年前因为牙疼后，触及双侧颌下多发肿痛淋巴结。在口腔科按照牙周炎给予抗感染治疗，一周后牙疼症状消失，双侧颌下肿大淋巴结消失，但是左侧颌下触及一直径1cm肿块一直存在，未进一步处理。近两年来，该肿块渐渐增大如鸽蛋，在家人督促后才到专科医院就诊。发病以来，肿块无疼痛，偶尔感觉左颌下区有酸胀感；饮食、睡眠、大小便基本正常，体重无明显变化。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T36.7℃，P80次/min，R22次/min，BP130mmHg/80mmHg。神志清楚、对答切题、发音清晰，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清。HR80次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。双侧外耳道通畅，鼓膜正常。双侧扁桃体Ⅰ度大，无充血。鼻咽部黏膜充血，少量淋巴滤泡增生。双侧下鼻甲无肿大，中鼻道内少量黏性分泌物。左侧颌下区触及直径3cm大小肿块，质地中等，表面欠光滑，活动度欠佳，无明显压痛，无搏动性。 4.实验室及影像学检查 （1）血常规WBC4.6×10/L，N60%。 （2）B超示左侧下颌下腺内肿块，大小3cm×2cm，包膜完整。 （3）电子鼻咽喉镜鼻咽部黏膜充血，少量淋巴滤泡增生。舌根少量淋巴滤泡增生。会厌正常。声门正常。 （4）
  CT检查示左侧颌下腺内部均匀高密度软组织肿物，包膜完整；鼻咽未见明显异常；未见颈部淋巴结肿大。 （5）穿刺病理检查左下颌下腺多形性腺瘤。 5.诊治经过 患者两年前因牙痛在外院抗感染治疗，一周后牙疼症状消失，双侧颌下肿大淋巴结消失，但是左侧颌下触及一直径1cm肿块一直存在，未进一步处理。近两年来该肿块渐渐增大如鸽蛋，在家人督促后才到专科医院就诊。 该患者的诊断是什么？

• 患者，男性，44岁，因\"声音嘶哑4个月\"就诊。患者4个月前因用声过度后开始出现声音嘶哑，伴发音疲劳感、咽喉疼痛、咽部异物感，不伴咳嗽、咳痰，不伴痰中带血、气急、胸闷、呼吸困难、进食梗阻感。在当地医院按照慢性咽喉炎给予对症治疗，服用黄氏响声丸、喉疾灵胶囊等药物治疗，声音嘶哑无明显好转。患者前来我院就诊，门诊查硬管喉镜示双侧声带白斑样物，右侧声带中段突起。拟诊\"双侧声带白斑\"，建议手术治疗，收住入院。发病以来，患者饮食、睡眠、大小便基本正常，体重无明显变化。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。吸烟史20年，每天10支左右。 3.体格检查 T36.9℃，P84次/min，R20次/min，BP125mmHg/80mmHg。 神志清楚，精神可，营养一般，发育良好，呼吸平稳，步入病房，查体合作。皮肤巩膜未见黄染，气管居中。颈部未扪及包块。双肺呼吸音清、对称，未闻及干湿啰音，无哮鸣音。HR84次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹壁平软，无压痛及反跳痛。未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及。四肢无畸形，关节活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。口咽慢性充血，双扁桃体不大。间接喉镜检查会厌光滑，双室带光滑，双侧声带中段白斑样物，闭合时有裂隙。 4.实验室及影像学检查 喉硬管窥镜会厌舌面光滑，会厌后面光滑，左室带光滑，右室带光滑，左披裂光滑，右披裂光滑，左声带慢性充血，肥厚，白斑样物，活动好，右声带慢性充血，肥厚，白斑样物，中段突起，活动好。双声带闭合时有裂隙。左梨状窝光滑，右梨状窝光滑。 5.诊治经过 患者4个月前因为用声过度后开始出现声音嘶哑，伴发音疲劳感、咽喉疼痛、咽部异物感，不伴咳嗽、咳痰、痰中带血、气急、胸闷、呼吸困难、进食梗阻感。在当地医院按照慢性咽喉炎给予对症治疗，服用黄氏响声丸、喉疾灵胶囊等药物治疗，声音嘶哑无明显好转，患者前来我院就诊。 诊断依据是什么？