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• 患者，男性，31岁，因\"左耳听力下降2年，左侧肢体运动不协调3周\"就诊。患者2年前无明显诱因下患者突感左耳听力下降，无耳鸣，无头晕，无恶心呕吐，数日后因听力无改善，于外院就诊，听力检查示左耳平均气导35dB，骨导28dB，右耳气骨导15dB，予药物治疗后（具体不详），听力无明显改善。9月前患者出现头痛，未重视。3周前患者出现左耳持续性耳鸣，呈吹风样，安静时明显，同时出现左侧肢体运动不协调，偶有步态不稳，无眩晕，无恶心呕吐，遂来我院门诊就诊。发病以来，患者饮食、睡眠、大小便基本正常，体重无明显变化。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认药物过敏史。 3.体格检查 T37.0℃，P80次/min，R20次/min，BP110mmHg/65mmHg。 神志清楚、对答切题、发音清晰，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR80次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。双耳对称，外观无异常。鼻外观无畸形，鼻腔通气正常，未见有新生物和脓性分泌物，下鼻甲、中鼻甲正常，鼻中隔居中。咽部无充血，扁桃体（-），鼻口因部（-），会厌无充血，声带运动正常，无红肿。十二对颅神经检查①嗅神经无嗅觉减退和丧失，无嗅幻觉。②视神经无视力减退，无瞳孔扩大，对光反射灵敏，视野无缩小。③动眼神经、滑车神经、外展神经眼球活动正常，无复视。④三叉神经无面部、口唇、舌等感觉异常，左侧角膜反射明显减弱，右侧无减弱。⑤面神经双侧额纹存在、对称，眼睑闭合好，双侧鼻唇沟对称，鼓腮无漏气，嘴角无歪斜。⑥听神经双耳AC>BC，WT一右侧。向左凝视时可见水平旋转眼震，眼震向左。⑦舌咽神经舌后1/3味觉、咽部感觉正常，悬雍垂居中，无吞咽困难。⑧迷走神经无声嘶，声带活动正常。⑨副神经双侧耸肩有力对称。⑩舌下神经伸舌舌尖无偏斜。闭目直立试验（-），加强试验向右偏；轮替试验、指鼻试验左侧均减弱。 4.实验室及影像学检查 （1）纯音听阈测定左耳平均气导90dB，骨导>70dB。右耳气骨导15dB。 （2）言语能力评定左耳最大言语识别率60%，言语识别阈100dB。 （3）声导抗双耳A型。 （4）耳声发射检查（自发性）右耳引出，左耳未引出。 （5）脑干听觉诱发电位右耳Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波分化可，Ⅴ波潜伏期延长，Ⅰ～Ⅴ波间期明显延长，左耳各波均未见明显分化。 （6）前庭功能存在向左自发性眼震，4°/s。凝视试验见Brun\"s眼震。变温试验均为左向眼震。（7）电子喉镜检查鼻咽部淋巴组织增生，咽炎。（8）耳纤维内镜检查双耳耳道、鼓膜未见异常。（9）CT双侧乳突小房气化程度佳，外耳道通畅，听小骨形态正常，中耳鼓室内未见明显异常密度影，左侧内耳道增宽，内口扩大，双侧内耳形态正常（见图51-1）。 （10）MRI检查左侧桥小脑角区可见大片TW等低信号、TW混杂高信号影，增强后明显强化，向左侧内听道延伸，大小约为2.8cm×2.2cm，边界尚清，左侧内听道增宽，脑干受压（见图51-2）。 5.诊治经过 患者2年前无明显诱因下患者突感左耳听力下降，当时无其他不适症状，数日后因听力无改善，于外院就诊，听力检查示左耳平均气导35dB，骨导28dB，右耳气骨导15dB，予药物治疗后，听力无明显改善。9月前患者出现头痛，未重视。3周前患者出现左耳持续性耳鸣，呈吹风样，安静时明显，同时出现左侧肢体运动不协调，偶有步态不稳，遂来我院门诊就诊。诊断依据是什么？

• 患者，男性，58岁，因\"发现颌下肿块2年\"就诊。患者两年前因为牙疼后，触及双侧颌下多发肿痛淋巴结。在口腔科按照牙周炎给予抗感染治疗，一周后牙疼症状消失，双侧颌下肿大淋巴结消失，但是左侧颌下触及一直径1cm肿块一直存在，未进一步处理。近两年来，该肿块渐渐增大如鸽蛋，在家人督促后才到专科医院就诊。发病以来，肿块无疼痛，偶尔感觉左颌下区有酸胀感；饮食、睡眠、大小便基本正常，体重无明显变化。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T36.7℃，P80次/min，R22次/min，BP130mmHg/80mmHg。神志清楚、对答切题、发音清晰，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清。HR80次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。双侧外耳道通畅，鼓膜正常。双侧扁桃体Ⅰ度大，无充血。鼻咽部黏膜充血，少量淋巴滤泡增生。双侧下鼻甲无肿大，中鼻道内少量黏性分泌物。左侧颌下区触及直径3cm大小肿块，质地中等，表面欠光滑，活动度欠佳，无明显压痛，无搏动性。 4.实验室及影像学检查 （1）血常规WBC4.6×10/L，N60%。 （2）B超示左侧下颌下腺内肿块，大小3cm×2cm，包膜完整。 （3）电子鼻咽喉镜鼻咽部黏膜充血，少量淋巴滤泡增生。舌根少量淋巴滤泡增生。会厌正常。声门正常。 （4）
  CT检查示左侧颌下腺内部均匀高密度软组织肿物，包膜完整；鼻咽未见明显异常；未见颈部淋巴结肿大。 （5）穿刺病理检查左下颌下腺多形性腺瘤。 5.诊治经过 患者两年前因牙痛在外院抗感染治疗，一周后牙疼症状消失，双侧颌下肿大淋巴结消失，但是左侧颌下触及一直径1cm肿块一直存在，未进一步处理。近两年来该肿块渐渐增大如鸽蛋，在家人督促后才到专科医院就诊。 该患者的诊断是什么？

• 患者，女性，26岁，因\"间歇性声嘶2年，加重呈持续性声嘶3月\"就诊。患者2年前感冒后出现声音嘶哑，开始发声易于疲劳，声嘶时好时坏，多在发高音时出现。无发热、喉痛、呛咳。曾在外院诊断为慢性喉炎，予以黄氏响声丸等药物治疗，效果不明显。近三个月讲话多，声嘶加重，呈持续性，遂来院就诊。发病以来，精神佳，一般情况好，饮食、睡眠、大小便未见异常。 2.既往史 平素身体健康，工作讲话多。无其他系统疾病，预防接种按计划完成，无食物、药物过敏史，无手术外伤史。 3.个人及家族史 无烟酒嗜好。父母健在，家族无类似疾病。 4.体格检查 T37.℃，P80次/min，R19次/min，BP115mmHg/75mmHg。 发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，发音嘶哑，自主体位，查体合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双瞳孔等大等圆，光反应灵敏。胸廓对称，饱满，双肺叩清，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，HR80次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无抵抗，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，肠鸣音6次/min。脊柱四肢无畸形，活动自如，膝腱反射灵敏。双侧外耳道通畅，双耳鼓膜完整、标志清晰，听力好。鼻中隔基本居中，双侧下鼻甲不肿大，中鼻道内未见异常分泌物及肿物，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，隐窝口未见异常分泌物。咽后壁淋巴滤泡散在，会厌不红肿，梨状窝对称、无积液。双声带游离缘前、中1/3交界处黏膜小突起，色白，光滑，对称。 5.电子鼻咽喉镜或硬管喉镜检查 硬管喉镜检查提示双声带游离缘前、中1/3交界处黏膜小突起，色白，光滑，对称（见图64-1）。 6.诊治经过 患者2年前感冒后出现声音嘶哑，开始发声易于疲劳，声嘶时好时坏，多在发高音时出现。无发热、喉痛、呛咳。曾在外院诊断为慢性喉炎，予以黄氏响声丸等药物治疗，效果不明显。近三个月讲话多，声嘶加重，呈持续性，遂来院就诊。 诊断依据是什么？

• 患儿，男，7月龄，因\"声嘶、喉喘鸣1天\"入急诊。患儿于1日前无明显诱因下出现声嘶，当时无呼吸困难，无口唇青紫，未予重视。今日患儿家长诉患儿声嘶、喉喘鸣较前明显加重，呼吸费力，咳嗽时可及空空样或犬吠样咳嗽，无口唇发绀、四肢无力，为求诊治遂来我院急诊就诊。发病以来，患儿病程中进食尚可，精神、睡眠不佳。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T38℃，P130次/min，R30次/min，BP90mmHg/50mmHg。神志清楚，精神一般，呼吸急促，检查欠合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音稍粗，未闻及湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。专科检查一般可，无烦躁不安，无口唇青紫，无面色苍白，声音嘶哑，可闻及喉鸣音，吸气时可见明显三凹征，咳嗽时可及空空样或犬吠样咳嗽。咽部稍充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，无充血，无脓性渗出，陷窝口稍扩大。下咽检查不配合。双鼻黏膜无充血，下甲略肿，鼻道清。鼻咽部窥不清。双侧外耳道畅，双鼓膜完整。 4.辅检检查血常规 WBC13.5×10/L，N80.1%，CRP13mg/L。 胸片双肺纹理增多。 5.诊治经过 来院就诊前未进行系统治疗。该患者的治疗方案及依据是什么？

• 患者，女性，41岁，因\"发现颈部肿块1年，打鼾2个月\"就诊。患者1年前无明显诱因发现右颈部肿块，近2月出现打鼾，并逐步加重，无吞咽梗阻感，无明显耳痛、耳闷塞感，无声嘶，无味觉障碍，无口角歪斜、伸舌偏斜。到我院就诊，行CT扫描发现咽旁肿块，收入院行手术治疗。患者自发病以来，饮食、睡眠、大小便基本正常，体重无明显变化。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T36.7℃，P72次/min，R20次/min，BP100mmHg/65mmHg。 神志清楚、对答切题、发音清晰，检查合作，自主体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR72次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。专科检查右颈部略有隆起，右侧口咽，扁桃体内移，咽腔变窄，鼻咽右侧壁内移。双侧下鼻甲无肿大，双外耳道鼓膜正常，喉腔正常。 4.实验室及影像学检查 CT、MRI示右侧咽旁间隙扁椭圆形肿块，约3.5cm×6cm大小，内有分叶结节状及囊肿样变，伴有液平面，增强后显示有环形包膜，前表有结节样增生，颈动脉鞘向后外轻度移位，肿块推压咽侧壁及软腭，颅底鼻窦无异常（见图81-1）。 5.诊治经过 患者1年前，无明显诱因发现右颈部肿块，未予在意，近一月来打鼾加重，去当地医院就诊，行CT、MRI检查后发现咽旁肿物，转来我院治疗。诊断依据是什么？

• 患者，男性，25岁，因\"咽痛、发热3天\"就诊。患者三天前因受凉后开始出现咽痛，吞咽痛，伴发热，最高体温38.2℃，否认声嘶，诉双耳部感疼痛，否认听力下降，否认双侧颈部触及肿物，伴夜眠打鼾，无憋气，否认呼吸困难。伴发头痛、乏力、全身关节酸痛，无腰痛不适。患者曾于内科门诊就诊，给予抗感染治疗，症状未见好转，遂到我科就诊。发病以来，患者神志清，精神可，胃纳可，夜眠一般，大小便自解，体重无明显变化。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。既往急性扁桃体炎反复发作，3～4次/年。 3.体格检查 T38℃，P90次/min，R20次/min，BP110mmHg/70mmHg。急性病容，神志清楚、对答切题、发音清晰，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率90次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。咽部黏膜充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，黏膜充血，表面见白色脓性分泌物，双侧扁桃体周围黏膜无红肿，舌根淋巴滤泡增生，黏膜充血，表面见少许白色脓点，会厌充血，无肿胀，双侧声带边缘平整，无充血，活动可，闭合无裂隙。双侧外耳道通畅，双耳鼓膜完整，无充血及内陷。 4.实验室检查 血常规提示WBC19.8×10/L，N84.2%，LY7.8%，MO7.8%，N16.69×10/L，LY1.54×10/L，MO1.54×10/L，RBC4.38×10/L，Hb125g/L，PLT242×10/L，CRP16mg/L。 5.诊治经过 患者三天前因受凉后开始出现咽痛，吞咽痛，伴发热，最高体温38.2℃，否认声嘶，诉双耳部感疼痛，否认听力下降，否认双侧颈部触及肿物，伴夜眠打鼾，无憋气，伴发头痛、乏力、全身关节酸痛，无腰痛不适，否认呼吸困难。患者曾于内科门诊就诊，给予抗感染（青霉素针剂）治疗，症状未见好转，遂到我科就诊。该患者的诊断是什么？

• 简述破伤风的诊断

• 患者，男性，48岁，因\"睡眠时打鼾10年，加重伴憋气1年\"就诊。患者10年前开始出现睡时打鼾，一直未行处理，近1年来患者睡眠打鼾症状明显加重，偶有夜间憋醒、睡觉不能恢复精力、日间极度嗜睡、频繁清晨头痛、注意力和记忆力差、血压升高。同居室人诉其鼾声大，有憋气现象，影响他人睡眠，故督促其前来就诊。发病以来，患者饮食、睡眠、大小便基本正常，体重稍有增加，目前体重指数28.5kg/m。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认药物过敏史。 3.体格检查 T36.7℃，P90次/min，R20次/min，BP138mmHg/72mmHg。神志清楚、对答切题、发音清晰，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR78/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。耳鼻喉科检查双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无充血，舌体较肥大，咽腔较小，双侧舌腭弓、咽腭弓及咽侧索较肥厚，悬雍垂肥大。鼻中隔居中，双下鼻甲肥大。双侧外耳道通畅，双耳鼓膜好。 4.实验室检查 多导睡眠监测（Polysomnogram，PSG）显示呼吸暂停低通气指数（ApneaHypopneaIndex，AHI）为79.4/h，最低血氧饱和度（SaO）为80%，为重度OSAHS合并中度低氧血症。 5.诊治经过 患者10年前始出现睡时打鼾，一直未行处理。近一年来，打鼾加重，由于鼾声影响他人睡眠，故前来就诊。 该患者的诊断是什么？

• 患者，女性，45岁，因\"喉咙下部疼痛，吞咽加重2天\"就诊。患者口内有多个义齿，2天前因误食鱼骨刺后，开始出现喉咽梗阻刺痛感，伴吞咽疼痛加重。自行试图吞醋、吞咽饭团均无效，反而疼痛位置下移。临床检查无发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无腹痛、腹泻、黑便。间接喉镜检查口咽及喉咽部未见异物。行食管钡絮造影检查显示CT水平有高密度钡絮倒挂影。颈部CT扫描并三维重建可见食管入口内有一L形高密度影，两头尖锐，长度25mm，宽度3mm。患者难以进食饮水，睡眠欠佳、大小便基本正常，体重无明显变化。 2.既往史 既往健康。无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T36.7℃，P82次/min，R21次/min，BP120mmHg/84mmHg。 神志清楚、痛苦面容、对答切题、发音清楚，检查合作。皮肤巩膜无黄染。两肺呼吸音清晰，未闻及干性湿性啰音。HR82次/min，律齐，各心脏瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。专科检查双侧外耳道通畅，双耳鼓膜正常，听力正常。双侧腭扁桃体不肿大，双侧鼻腔通畅，下鼻甲无肥厚，中鼻道无明显分泌物。间接喉镜检查喉咽部黏膜灶状充血，会厌无红肿，抬举良，披裂及声带运动对称，闭合及发音良好；双侧梨状窝有唾液积聚；喉咽部未见异物。 4.实验室及影像学检查 （1）血常规结果显示WBC6.5×10/L，N6.8×10/L，PLT130×10/L，出凝血时间在正常范围；肝、肾功能在正常范围。 （2）食管钡絮造影检查提示食管絮剂通过欠畅，相当于颈6水平有高密度钡絮倒挂影，动态吞咽动作观察钡絮仍可见（见图74-1）。 （3）颈部CT并三维重建可见食管入口内有一点状高密度影（见图74-2）。 5.诊治经过 患者误食鱼骨后开始出现吞咽疼痛梗阻感有2天，并伴吞咽疼痛加重。当时患者曾自行吞醋，饭团等均无济于事，反而使疼痛下移加重，未采取其他治疗措施，因为进食饮水困难才来医院就诊。在此之前未做其他处理。 该患者的治疗方案及依据是什么？

• 患者，男性，50岁，因\"咽痛、发热6天\"就诊。患者6天前受凉后出现右侧咽痛，伴低热，在社区医院以\"急性扁桃体炎\"给予静脉抗生素（头孢呋辛）输液治疗，咽痛无明显好转，仍有发热，最高39.0℃。l天前开始右侧咽痛加重，吞咽时明显，伴张口、进食困难，遂至我院就诊。既往患者曾有反复咽痛发作史。病程中患者无咳嗽、咯痰、咯血，无呼吸不畅，无声音嘶哑。发病来，患者饮食、睡眠不佳，大小便正常，体重无明显变化。 2.既往史 糖尿病史10年，口服二甲双胍，血糖控制可，无手术外伤史，否认青霉素、头孢类等药物过敏史。 3.体格检查 T38.5℃，P80次/min，R20次/min，BP130mmHg/70mmHg。神志清楚、言语含糊不清，检查合作，自主体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR80次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。咽部黏膜急性充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，右侧扁桃体充血明显，右侧腭舌弓及软腭红肿，腭舌弓上方隆起，悬雍垂水肿，会厌无充血肿胀，双侧声带光滑，无充血红肿，活动好（见图57-1）。双侧下鼻甲无肿大，鼻腔通畅，无异常分泌物。双侧外耳道通畅，双耳鼓膜完整，无充血、内陷。 4.辅助检查 （1）血常规WBC12.5×10/L，N80%。 （2）影像学检查咽部CT示右侧扁桃体周围可见低密度区，考虑脓肿形成（见图57-2）。 5.诊治经过 患者6天前受凉后出现右侧咽痛，伴低热，在社区医院以\"急性扁桃体炎\"给予静脉抗生素（头孢呋辛钠）输液治疗，症状无明显好转，咽痛症状加重，伴有张口困难，遂至我院就诊。诊断依据是什么？