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• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，71岁。因\"颈部出现进行性增大肿块40年，近2年呼吸窘迫\"就诊。患者颈部无明显诱因下出现进行性增大肿块40年，无红肿无疼痛，长期未予以正规随访治疗。近2年余患者逐渐出现胸闷气促、吞咽困难及饮水呛咳，夜间无法平卧，需垫高两个枕头或侧卧休息。近1日来呼吸窘迫进一步加重，至外院急诊就诊，予以糖皮质类激素静脉注射及吸氧治疗后症状略好转，紧急转至我院行进一步治疗。此次发病以来患者神清，精神尚可，胃纳可，夜眠差，二便无殊，近期体重无明显变化。 ＜2.既往史 否认既往重大心、肺、脑、血管疾病史，否认哮喘病史，否认手术外伤史，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht146cm，Wt48kg，T37.1℃，P80次/min，R24次/min，较浅快，BP132mmHg/65mmHg。 (2)患者神清，精神可，半卧位，对答切题，检查合作。鼻吸氧5L／min时，SpO维持于97%～98%。屏气试验无法配合完成。 (3)听诊患者双肺呼吸音略粗，可闻及喘鸣音，未及干湿啰音，心律齐，未及心脏杂音。 (4)患者张口度>3指，Mallampati分级Ⅱ级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。 (5)颈部可见一肿块，质软，不可推动。气管明显向左侧移位。 (6)患者因呼吸窘迫，需半卧位吸氧，入院后未下床活动。自述症状加重前，活动好，能够完成重体力劳动（务农）。 (7)自入院至今未进食饮水。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)颈部B超：右甲状腺占位伴液化及钙化，左甲状腺多发结节。 (2)胸片：所示胸廓骨骼及胸壁软组织未见异常。气管明显受压左偏，气管下段变窄。右上纵隔增宽。心脏形态大小未见异常。两膈光整，两肋膈脚锐利。肺门形态大小位置未见异常。右侧胸膜局部增厚，右肺中野外带小结节。 (3)颈
  胸部CT：纵隔内淋巴结增大，中纵隔及隆突内囊性病灶，或为增大淋巴结囊变（相应水平气管明显受压）。右侧甲状腺占位伴钙化，右下肺小结节灶（见图14-1～图14-4）。 (4)心电图：左室高电压，肢体导联QRS波低电压倾向，V1-V3rS型，R波递增不良，T波变化。 (5)心脏彩超：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低，EF59%。 (6)动脉血气：pH值7.43，PaO26.70kPa，PaCO6.34kPa，SaO99.6%，HCO29.0mmol／l，BE5.8mmol／L。 (7)甲状腺功能：正常范围。 ＜5.治疗方案 (1)拟急诊于全麻下行胸骨后巨大甲状腺肿切除术解除肿块对于患者气道的压迫，改善其通气状况。 (2)患者进入手术室后，因巨大的肿瘤压迫气管无法平卧，只能取半卧位，即刻为患者行面罩供氧。常规心电监护，并建立外周静脉通路，局麻下行左手桡动脉穿刺连续测压。 (3)麻醉诱导在体外循环保护下实施，于麻醉诱导前局麻下手术暴露股动静脉以备紧急体外循环插管用。 (4)充分预供氧后，予以咪达唑仑2mg、丙泊酚100mg、罗库溴铵30mg、舒芬太尼20μg、地塞米松10mg诱导，面罩通气Ⅰ级，在Glidescope可视喉镜的辅助下暴露声门，经口顺利插入ID6.0普通气管导管，插管过程无阻力，导管固定于距门齿25cm处，并通过纤支镜观察定位导管顺利通过气管狭窄处。听诊双肺呼吸音对称，连接呼吸机，设置呼吸机参数潮气量400ml、呼吸频率12次／min、PEEP5cmHO，气道压维持于16～17cmHO。 (5)术中见颈部及胸骨后肿块达10cm×6cm×6cm，压迫中下段气管（见图14-5～图14-6）。 (6)术毕利用纤支镜观察气管压迫部位未出现明显软化塌陷，决定拔除气管导管，拔管后吸氧3L/min，SpO维持于98%。 (7)术后第一天下床活动，无胸闷气促不适，术后两周顺利出院。 该患者的处理方案及理由是什么？

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