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• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，32岁。因\"孕36周，阴道流液1小时\"急诊入院。患者经B超证实双胎妊娠，否认孕早期放射线、毒物接触史。孕16周自感胎动至今，孕期规则产前检查，各项指标均在正常范围，孕期无头痛、眼花、端坐呼吸等症状。1小时前患者自觉阴道流液，无见红，偶觉腹胀，无头痛眼花，为进一步治疗，急诊拟\"GP，孕36周，双胎妊娠，胎膜早破\"收入院。入院后急诊行脊麻下行剖宫产术，术后两小时患者无明显诱因突发气促胸闷、烦躁。 ＜2.既往史 既往无重大心肺疾病史，无哮喘病史，无药物食物过敏史。乙肝\"小三阳\"史。 ＜3.体格检查 (1)患者，32岁。入院T36.6℃，P76次／min，R20次/min，较浅快，BP145mmHg/87mmHg。 (2)患者急诊入院时神清，精神可，对答切题，检查合作。孕期，患者胃纳可，睡眠可，二便无殊，体重增加15kg。 (3)入院体检听诊患者双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心律齐，未及心脏杂音。 (4)专科情况：产检，宫高42cm，腹围110cm，骨盆外测量正常。偶及宫缩，胎心144/138次／min，胎膜已破，羊水I°。阴道检查：宫口指尖，先露头S-2。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)血常规提示WBC9.11×10/L，N73.0%，RBC2.79×10/L，Hb60g/L，PLT135×10/L。 (2)胎心监护：双胎儿目前反应良好，9分／9分（各于上升持续时间扣一分）。阴道分泌物：pH值>7。 ＜5.治疗方案 (1)考虑患者重度贫血诊断明确，短期内血色素下降明显，宫缩时左上腹轻度隐痛，胎盘早剥不能完全排除，胎动胎心正常，APTT正常范围，不规则宫缩，宫缩间歇期腹软。急诊脊麻下行剖宫产术。术中发现胎盘早剥，子宫收缩乏力，予以输血促宫缩治疗等对症支持治疗。 (2)患者术毕安返病房。术后2h内患者一般情况好，血压波动于(103～120)mmHg/(70)mmHg，阴道出血少。 (3)术后两小时，患者无明显诱因突发气促胸闷、烦躁。查体：BP128mmHg／77mmHg，SaO100%，HR106次/min，R32次／min，尿量300ml，尿色清，按压宫底，脐上一横指，无明显出血。神智欠清，予高浓度吸氧症状不能缓解，即刻联系外科ICU，麻醉科急会诊，并同时送产房急救。 (4)患者血压、氧饱和度进行性下降，意识丧失。口腔可见大量分泌物，予以紧急气管插管，Ⅱ）7.0#普通导管，连接呼吸机供氧。开放下肢股静脉及右侧颈内静脉通路。患者心率逐渐下降至56次／min，血压、血氧饱和度测不出，即刻胸外按压+肾上腺素300μg分次静注，心率逐渐恢复至118次／min左右，加用去甲肾上腺素泵升压，维持5ml/h。观察双侧瞳孔散大，7mm左右。急查血常规，DIC，考虑患者羊水栓塞，病情难以控制。告知家属后，决定床边急诊行剖腹探查术+全子宫切除术。 (5)予芬太尼0.05mg.咪唑安定2mg，甲强龙200mg后，开始手术，当时BP80mmHg/40mmHg，HR108次／min。手术期间，多次复查血气、DIC指标，并分次追加麻醉药物，共计咪唑安定6mg，芬太尼0.2mg，维库溴胺12mg，丙泊酚50mg。 (6)手术期间，共计输血浆1300ml+少浆血6IU补充血容量，血小板1IU、凝血酶原复合物1200IU及人纤维蛋白原4g、维生素K40mg纠正凝血功能，输注4g氨甲环酸抗纤溶治疗。间断给予碳酸氢钠1000ml纠酸、碱化尿液，速尿40mg、甘露醇250ml利尿治疗，调整酸碱平衡及纠正电解质紊乱，奥克40mg保护胃黏膜。期间观察双侧瞳孔等大，逐渐恢复至3mm左右。术毕，BP156mmHg/82mmHg，HR102次/min，SaO100%，尿量共计约100ml，淡血性。带气管导管安返SICU继续治疗。 诊断依据有哪些？

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• 患者，女性，55岁，体重52kg。体检时核磁共振显示前交通动脉瘤，要求数字减影血管造影(DSA)下行可脱性弹簧圈栓塞治疗动脉瘤。患者既往有高血压和糖尿病病史，目前口服降压药和降血糖药物控制。患者入室后常规监测，开放左上肢静脉，滴注乳酸林格液体。麻醉诱导药物：咪唑安定2mg，丙泊酚100mg，芬太尼0．1mg，维库溴铵6mg。插入4．0喉罩，通气维持呼吸末二氧化碳26mmHg。股动脉穿刺点局麻药物阻滞。麻醉维持：芬太尼、维库溴铵和丙泊酚。维持血压在100／60mmHg左右。在放置到第三个弹簧圈时，DSA显示动脉瘤破裂，患者两侧瞳孔不等大。患者无创血压150／80mmHg。放射科介入医师拟继续进行手术。此时的麻醉处理要点是？

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• 患者男性，72岁，因颈、右肩臂、手指麻痛2年，加重伴下肢无力3个月，以混合型颈椎病收住院，影像学检查发现颈椎管狭窄、椎间盘突出、相应神经根和脊髓受压明显。拟行颈椎前路椎间盘切除和脊柱融合内固定术。患者颈椎后伸极度受限；患高血压病20余年，不规律服用降压药，血压控制不稳定，收缩压最高可达210mmHg，入院时血压195／115mmHg，房颤，心室率120次／分，心脏超声示左房内有血栓可疑，伴中度二尖瓣关闭不全，EF值53％；心功能Ⅲ级；有慢性支气管炎病史20余年，近日患感冒，咳嗽、咳痰、气喘严重，呼吸功能测定示重度阻塞性通气功能障碍；半年前患"脑梗"，现已基本恢复；空腹血糖13．4mmol／L(240mg／dl)。对于该患者正确的处理是？