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• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，52岁。因\"剧烈头痛\"就诊。2006年10月因突发头痛伴肢体抽搐、意识障碍，行开颅动脉瘤夹闭术并去骨瓣。术后恢复良好，后行颅骨修补术。2014年5月无明显诱因再次出现剧烈头痛，无意识障碍，当地医院CT检查发现左侧少量蛛网膜下腔出血，转入我院DSA检查见左侧后交通夹层动脉瘤、右侧大脑中动脉分叉动脉瘤，考虑责任动脉瘤仍为左侧后交通，遂于2014年5月6日行左侧后交通动脉瘤孤立+包裹术，术后恢复良好，半年来未再次出现蛛网膜下腔出血。今为行右大脑中动脉瘤诊治，收入病房。 患者上次出院以来饮食、睡眠可，二便正常。 ＜2.既往史 患者否认既往重大心肺疾病史，否认哮喘病史，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 患者Ht160cm，Wt65kg，T36℃，P85次/mm，R21次/min，BP118mmHg/80mmHg。 患者神清，精神可。双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射(+)，无口角歪斜，鼓腮露齿正常，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双侧病理征未引出。脑膜刺激征（-）。 ＜4.实验室及影像学检查或特殊检查 (1)脑血管造影：见右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤，左侧后交通动脉瘤夹闭术后改变。 (2)胸部正位片：主动脉迂曲，心影增大；两肺纹理增多紊乱模糊。 (3)
  血常规：WBC6.70×10/L,N47.6%,RBC3.63×10/L,PLT138×10/L,Hb108g/L。 (4)出凝血功能：APTT27.6s，PT10.6s，INR0.90。 ＜5.治疗方案 (1)拟限期于全麻下行右侧大脑中动脉动脉瘤夹闭术+颅骨修补术，以预防再次出现动脉瘤破裂，导致蛛网膜下腔出血，甚至危及生命。 (2)患者入室较为平静，血压为148mmHg/90mmHg。常规心电监护，建立外周静脉通路后静注咪唑安定2mg，局麻下行足背动脉穿刺并置管。 (3)充分预供氧后，予以丙泊酚160mg、罗库溴铵40mg、芬太尼0.2mg、地塞米松10mg诱导，喉镜暴露声门，明视下经口顺利插入ID6.5#的加强型气管导管，导管固定于距门齿22cm处。连接呼吸机，设置呼吸机参数潮气量475ml、呼吸频率12bpm/min。进行股静脉穿刺并留置导管。 (4)术中间断静注芬太尼和罗库溴铵，持续输注瑞芬太尼0.15μ9/(k9·min)、右美托咪定 0.15μg/(kg·h)，并持续吸入地氟醚维持呼气末浓度0.8～1.3Mac。 (5)麻醉平稳，手术需要时开始控制性降压，间断静注乌拉地尔每次5～10mg，使平均动脉压(MAP)降至50～65mmHg，收缩压(SBP)80～95mmHg。术中出血少，约为300ml，循环平稳，手术操作顺利。术毕血压恢复至正常。 (6)患者术后生命体征平稳，自主呼吸好，予以拔除气管导管。此时意识清醒，无明显不适主诉，BP120mmHg／70mmHg，HR70次/min，SpO98%，故将患者送返病房。术后1周顺利出院。 诊断依据有哪些？

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• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，62岁。诊断为胃癌，拟行胃贲门切除术。 ＜2.既往史 患者53岁时诊断出扩张型心肌病，NYHA分级为Ⅳ级，并出现进行性心衰，于60岁时行左室部分切除(BATISTA)十二、三尖瓣成形术，术后患者长期服用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及利尿剂，无明显心衰表现。 患者有糖尿病病史，并继发慢性肾功能衰竭，目前进行腹膜透析治疗并严格控制血糖。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht162cm，Wt49kg。 (2)患者神清，精神萎，对答切题，查体合作。贫血貌，颈静脉无怒张。屏气试验14s。 (3)患者张口度>3指，Mallampati分级Ⅱ级，头颈活动度好，，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。 (4)两肺听诊呼吸音尚清，未及明显干湿啰音。心律齐，胸骨左缘3、4肋间可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。 (5)腹软，左上腹压痛，无明显反跳痛。 (6)双下肢无明显水肿。 (7)患者夜间能平卧，无夜间阵发性呼吸困难。轻度活动即出现心慌气短。NYHA分级Ⅲ级。 ＜4.实验室及影像学检查 (1)胸片：两肺未见明显活动性病变（见图23-1）。 (2)心电图：V～V导联T波倒置，QT间期延长(0,502s)。 (3)心超：左房左室扩大；左室壁整体活动显著减弱，EF24%；左室收缩及舒张末径分别为59mm及70mm，左室后壁厚度为6.7mm，室间隔厚度为8mm;Ⅱ～Ⅲ级二、三尖瓣反流。 (4)异常化验：Hb8.3g/dl，TP5.4g/dl。 ＜5.治疗方案 (1)手术前几天予输注悬浮红细胞及白蛋白，纠正贫血及低蛋白血症，使HB达10g/dl，Hct达35%，TP达6g/dl。 (2)拟择期全麻下行胃贲门切除术，术后予硬膜外镇痛。 (3)术前90min予地西泮2mg口服。 (4)患者入室后常规心电监护，吸氧，局麻下在T～T椎间隙置入硬膜外导管，并予试验剂量的1%甲哌卡因2ml。 (5)开始泵注硝酸甘油及尼可地尔(2mg／h)。 (6)局麻下行右桡动脉穿刺置管监测桡动脉血压，行右颈内静脉穿刺并放置漂浮导管(Swan-Ganz导管)监测CVP、PCWP、CO、CI及外周血管阻力(SVR)。然后从右股动脉放置主动脉球囊反搏(IABP)导管，并按1:1模式行IABP。 (7)麻醉诱导：予咪达唑仑3mg，芬太尼400μg，维库溴铵6mg，意识消失肌松起效后成功完成气管插管，无明显血流动力学波动。 (8)予丙泊酚3mg/(kg·h)以及芬太尼维持麻醉，吸入空氧混合气体。手术开始前予多巴胺3μg/(kg·min)及奥普力农0.2μg/(kg·min)泵注，增加心肌收缩力。 (9)手术开始时，尽管已经给了12μg/kg芬太尼，但患者血压仍从95mmHg/45mmHg升至145mmHg／75mmHg，心率由58次／min升至68次／min，考虑镇痛不足，予硬膜外追加0.125%布比卡因6ml，此后患者血压降至85mmHg/45mmHg，心率升至80次/min，同时外周血管阻力从3201dyns/cm降至1137dyns/cm，PCWP从12mmHg降至7mmHg。故予输注白蛋白及悬浮红细胞，患者PCWP逐渐升至10mmHg，CI从2.2L(min·m)至4.1L(min·m)在此之后，患者血压从90mmHg/56mmHg升至125mmHg/55mmHg，心率从80次／min升至105次／min，予硬膜外追加0.0625%的布比卡因6ml及100μg芬太尼，但患者心动过速持续，5min后再次予硬膜外追加o.0625%布比卡因6ml，患者心率降至90次／min。故再次予硬膜外追加0.0625%布比卡因4ml及50μg芬太尼。此后，患者心率及血压分别稳定在70～80次/min及(95～110)mmHg/(45～55)mmHg。 (10)手术过程顺利，手术结束前30min予硬膜外泵注0.0625%布比卡因及300μg芬太尼混合液行术后镇痛，泵速2ml／h，总量54ml。手术失血55g，尿量100ml，总输液量1270ml。 (11)手术结束后患者带管入ICU，入ICU时CI4.8L／(min·m)。入ICU后4h，患者出现快速率房颤，心率达150次/min，伴血流动力学不稳，予电复律，初始能量为50J，无效，予逐渐增加能量，100J、150J、200J，同时予静脉应用地高辛及丙吡胺，尽管房颤仍持续，但患者心率稳定在90～100次／min，血流动力学趋于稳定。 (12)术后当天予行血透，术后第2天成功拔管，拔管后出现房扑伴2:1传导，再次予电复律，随后患者心率稳定，但仍为房颤。术后第3天移除IABP，术后第4天拔除Swan-Ganz导管及硬膜外导管。患者术后51天出院。 该患者的处理方案及理由是什么？