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患者男,61岁,因“右下肺肿物”拟在双腔支气管内插管全麻下行肺叶切除术。查体:体重65kg。术前心功能Ⅱ级,肺功能基本正常。快速诱导,顺利插入Robertshaw-39F左侧双腔气管导管,使用Drager-ciceroEM麻醉机行机械通气,证实单肺通气分隔良好,常规监测ECG、ABP、HR、SpO、PETCO、CVP,吸氧浓度(FiO)为80%。术中持续静脉注射丙泊酚、舒芬太尼和维库溴铵。手术取左侧卧位,单肺通气完成肺叶切除。在清理胸腔时患者心率增快、血压下降,立即静脉注射多巴胺1mg,血压继续下降,随后心室颤动-心搏骤停,急行开胸心脏按压,同时静脉注射肾上腺素1mg、利多卡因60mg,电击除颤后心脏复跳,心率98次/min,血压仍低。1min后再次出现心室颤动,类似情况出现3次。此时的处理方法是?提示:增加呼吸力学监测发现PV环宽大畸形,向右向下偏移,FV环缩小,提示呼吸道不通畅,吸气受阻。)
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一、病历资料 <1.现病史 患者,男性,52岁。因\"胸闷、气促\",来诊。患者自2013年出现活动后胸闷、气促,无心前区疼痛等症状,休息后症状缓解,未予重视。2015年6月于外院就诊,心超示:风湿性心脏病,二尖瓣中度狭窄,中度关闭不全;主动脉瓣轻度狭窄伴重度关闭不全,三尖瓣轻度关闭不全;左心增大,左心室收缩共降低(EF39%)。为行进一步诊治,于我院就诊,拟\"风湿性心脏病\"收治入院。 患者自起病以来二便正常,夜眠可,夜间可平卧。平常可爬2楼,步行200m。 <2.既往史 否认高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、动脉导管未闭、慢性肾病、慢性胃病、脑梗死等慢性疾病史。曾于4年前行头颅血管畸形纠治术,术后恢复情况良好,无神经系统后遗症。 <3.体格检查 患者Ht160cm,Wt76kg,T37.2℃,R18次/min,BP121mmHg/42mmHg。神清,精神可,双肺呼吸音略粗,未及明显干湿啰音,颈静脉怒张(-),HR78次/min,律齐,心尖及AV区间可及3/6级双期杂音。下肢水肿(-),下肢静脉曲张(-),Allen试验(-),股动脉枪击音(+),水冲脉(+)。 <4.实验室及影像学检查或特殊检查 心超:符合风湿性心脏病,二尖瓣狭窄伴中重度关闭不全,主动脉瓣狭窄伴重度关闭不全。EF54%。 <5.治疗方案 (1)拟行择期全麻下二尖瓣置换术(Double Valve Replacement,DVR),以改善患者的心功能及预后。 (2)患者入室后行常规心电监护及吸氧,建立外周静脉通路后静注咪唑安定2mg、舒芬太尼5μg予以镇静,局麻下行左侧桡动脉穿刺并置管。 (3)充分预供氧后,予以丙泊酚160mg、罗库溴铵50mg、舒芬太尼20μg、地塞米松10mg、甲强龙40mg诱导,喉镜暴露声门,明视下经口顺利插入ID7.5#的气管导管,导管固定于距门齿23cm处。连接呼吸机行控制通气,并进行地氟醚吸入麻醉。 (4)行右侧颈内静脉中路穿刺,置入导管后发现误入动脉(因血液压力较高),故退出导管并压迫止血。此时发现患者出现躁动,随后血压持续性下降,最低可达40mmHg/35mmHg,心率为160次/min,立即予以处理,血压波动于(45~90)mmHg/(35~80)mmHg,再次右侧颈内静脉穿刺成功,并留置双腔导管。此时生命体征基本平稳,开始手术,行血液肝素化,在体外循环下行DVR。术中予以舒芬太尼、瑞芬太尼镇痛,罗库溴铵维持肌松,并根据病情予以相应的血管活性药等药物。 (5)手术顺利,心脏自动复跳。止血时发现右侧部分胸膜凸入心包腔并呈暗紫色,怀疑为胸腔积血,进行探查,发现右侧胸腔内有大量积血及血凝快,共计1000ml以上,清理后发现右侧锁骨下动脉处胸膜有一约0.2cm缺损正在出血,血色鲜红,考虑为颈内静脉穿刺时误伤锁骨下动脉所致。缝合缺损处,并补充血容量,待心功能稳定后逐渐停止体外循环,以鱼精蛋白拮抗肝素。行右侧胸腔、心包腔闭式引流。 (6)术后转心外科监护室,继续呼吸机辅助通气,生命体征平稳。术后第1天自主呼吸及意识恢复后停用呼吸机,术后第4天拍胸片示:无液气胸,术后10天顺利出院。 该患者的诊断是什么?
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