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如何预防局麻药的毒性反应?
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患者女性,46岁。因阵发性高血压尿VMT(尿3-甲氧基-4-羟苦杏仁酸升高、CT示右肾上腺占位而诊断为嗜铬细胞瘤准备行肾上腺肿瘤切除术。术前准备降血压最常用的药物是?
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一、病历资料 <1.现病史 患者,男性,80岁。因\"反复胸闷胸痛2天,加重6h余\"就诊。患者24h前睡眠过程中出现胸闷胸痛不适,含服\"保心丸\"1h后上述症状逐步缓解。今晨5点患者再次出现胸闷胸痛不适,并且持续不缓解,胸痛主要位于胸骨中下段,伴双下肢无力,无大汗,心慌,肩背部放射痛,无头晕黑矇。遂至我院急诊科查心电图提示: (1)室性早搏。 (2)ST-T改变(ST段V呈弓背型抬高)。 (3)VR/S>1。 心肌蛋白CK-MB定量101ng/ml,肌红蛋白定量254ng/ml,肌钙蛋白I78.12ng/ml。立即给予口服阿司匹林肠溶片300mg,波立维300mg,同时微泵泵入异舒吉扩冠,皮下注射低分子肝素1支,患者自觉胸闷胸痛症状逐步缓解。病程中患者无双下肢水肿,无夜间阵发性呼吸困难。收入病房后行CAG检查发现:LM远端90%狭窄,LAD开口80%狭窄,中段70%狭窄,LCX开口95%狭窄,RCA近中段40%狭窄,PDA开口70%狭窄。患者为明确的冠脉\"三支病变\",建议转入心脏外科行冠状动脉旁路移植(简称\"搭桥\")手术。 <2.既往史 10年前患者曾于我院行CAG+PCI术,当时发现中间支中段90%狭窄,放置支架。另患者有高血压病史,血压最高曾达200mmHg/110mmHg,血压平时控制于140mmHg/80mmHg左右。糖尿病史5年,未规律服药。3年前本院头颅MRI证实有脑梗。慢性肾病史4年,具体不详。患者长期患有老慢支,间断服用阿斯美对症处理。否认药物食物过敏史。 <3.体格检查 (1)患者Ht170cm,Wt73kg,T37.1℃,P80次/min,R17次/min,较浅快,BP135mmHg/85mmHg。 (2)患者神清,精神可,半卧位,对答切题,检查能配合。鼻吸氧5L/min时,SpO维持于93%~95%。屏气试验无法配合完成。 (3)听诊患者双肺R音略粗,未及干、湿啰音哮鸣音,律不齐,可闻及5~8个早搏/min,未及心脏杂音。 (4)患者张口度>3指,Mallampati分级Ⅱ级,头颈活动度好,甲颏间距6cm。有缺齿、义齿。 <4.实验室及影像学检查或特殊检查 (1)心肌蛋白CK-MB定量101ng/ml,肌红蛋白定量254ng/ml,肌钙蛋白I78.12ng/ml。 (2)胸片:两肺纹理增多增粗紊乱模糊,两下肺渗出考虑;两侧胸膜反应;纵隔增宽;心影增大,主动脉迂曲。 (3)心电图:①室性早搏;②ST-T改变(ST段V呈弓背型抬高);③VR/S>1。 (4)心脏彩超:LA43,LV53/37,室间隔中下段和心尖部收缩活动明显减弱,二尖瓣主动脉瓣轻中度反流,轻度三尖瓣反流,估测肺动脉压57mmHg,EF56%。 (5)血常规正常范围,Bs6.79mmol/L,Cr177μmol/L,BUN8.8μmol/L,BUA483μmol/L,BNP3392pg/ml。 (6)血管造影:LM远端90%狭窄,LAD开口80%狭窄,中段70%狭窄,LCX开口95%狭窄,RCA近中段40%狭窄,PDA开口70%狭窄。 <5.治疗方案 (1)拟全麻下行非体外循环冠状动脉旁路移植术。 (2)患者进入手术室后,即刻为患者行面罩供氧。常规心电监护,并建立外周静脉通路,抽取血样行血气分析,给予镇静药物咪达唑仑2mg和舒芬太尼5μg,并在局麻下行左手桡动脉穿刺连续测压。 (3)麻醉诱导:充分预供氧后,予以咪达唑仑2mg、丙泊酚60mg、罗库溴铵40mg、舒芬太尼10μg、地塞米松10mg诱导,面罩通气1级,经口顺利插入ID7.50普通气管导管,插管过程无阻力,导管固定于距门齿23cm处。听诊双肺呼吸音对称,连接呼吸机,设置呼吸机参数潮气量500ml、呼吸频率12bpm/min、气道压维持于16~17cmHO。常规右侧颈内静脉穿刺置入Swan-Ganz漂浮导管,监测得肺动脉压35cmHO/13cmHO。初始化SvO75%,CCI2.2。 (4)胸部正中切口进胸,术中取左侧大隐静脉(SVG)并游离左侧乳内动脉(LIMA)制备血管桥,半量肝素化后行LIMA-LAD,Aorta-SVG-OM不停跳搭桥,测桥血管流量满意后鱼精蛋白拮抗,复查血气分析,严密止血排查出血点,缝合心包,逐层关胸。患者带管回心外科ICU病房。麻醉维持期常规微泵维持多巴胺、硝酸甘油、米力农三种血管活性药物,加上瑞芬太尼、顺式阿曲库铵和异丙酚维持麻醉深度。循环波动时以手推去氧肾上腺素40~80μg/次,去甲肾上腺素20~40μg/次,硝酸甘油50~100μg/次;甚至肾上腺素10~20μg/次为首选,辅以微泵背景剂量调整。应注意:①取乳内动脉时通常使用胸骨撑开器,后者在撑开一侧胸腔的同时压迫心脏,降低心排,必须严密监测血压心电图ST段和肺动脉压的改变,结合SvO和CI的变化,调整硝酸甘油及米力农剂量,以保证有效心排和心肌收缩,避免心功能进一步恶化。②在搭桥期间,心脏被多次搬动,并需要在搭桥部位放置固定器,固定局部心室表面以便于血管缝合。这些操作也会限制心脏收缩,对心功能有不同程度影响,甚至引起急性二尖瓣反流影响循环。此期间要观察心脏表面收缩频率、幅度和协调性,结合ST段和CI变化,调整血管活性药物用量,必要时改变患者体位也有利于缓解血压波动。本例患者在搭完LIMA-LAD后视心率逐步开大多巴胺至5mg/(kg·min),减少手推药的用量,根据CVP和ST段变化调整硝酸甘油微泵,根据肺动脉压和CI调整米力农微泵。而在搭桥整体血管流量满意后逐步减少两者用量至0.03μg/(kg·mi
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