一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，54岁。因\"肝硬化10年，黄疸1年余，黑便2月余\"就诊。慢性乙型病毒性肝炎30余年，肝硬化10年。黄疸1年余，进行性加重3月，间歇性黑便2月余。B超提示大量腹水，ALB22μmol／L，TBIL66μmol／L，PT19S，考虑目前患者肝功能失代偿状态，现为等待肝移植诊治收治入院。 ＜2.既往史 否认既往重大心、肺、脑、血管疾病史，否认哮喘病史，否认手术外伤史，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht165cm，Wt70kg，T37.0℃，P71次／min，R16次／H1in，BP145mmHg/80mmHg。 (2)患者神清，精神可，半卧位，对答切题，检查合作。 (3)听诊患者双肺呼吸音略粗，未及干湿啰音，心律齐，未及心脏杂音。 (4)患者张口度>3指，Mallampati分级Ⅱ级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。 (5)皮肤巩膜明显黄染，腹部膨隆，腹壁静脉曲张，移动性浊音(+)，可触及肿大脾脏。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)实验室指标（异常）：TB66μmol／L，ALB22μmol／L，PT19S，Cr224μmol／L，Hb76g/dl，K5.4mmol／L,Na144mmol／L,Ca0.89mmol／L,BE-4.5mmol／L，糖2.8mmol／L。 (2)影像学指标：腹部超声一肝脏体积缩小，实质回声增粗，门静脉增宽。脾大，脾静脉增宽，大量腹水。 ＜5.治疗方案 (1)治疗原则：患者肝功能进入失代偿状态，待合适肝源择期行肝移植手术。 (2)术前准备：纠正贫血，凝血功能紊乱，内环境紊乱，备成分输血各类血制品。 (3)麻醉准备：以14G套管针开放外周静脉。 ①监测：心电图、氧饱和度、呼气末二氧化碳、鼻咽温度、有创血压、中心静脉压（颈内静脉和股静脉）、肺动脉压、脑电麻醉深度Nacotrend。 ②药物：咪达唑仑、丙泊酚、顺式阿曲库铵、舒芬太尼、瑞芬太尼、地塞米松、甲强龙、氯化钾、氯化钙、硫酸镁、胰岛素及葡萄糖、各类心血管活性药物（泵注或推注）和抗心律失常药物、促凝血药物。 ③血液加温装置及暖风设备。 (4)麻醉诱导：丙泊酚+舒芬太尼+顺式阿曲库铵。成功建立人工气道，颈内放置双腔深静脉导管及6腔漂浮导管监测右心房压及肺动脉压，股静脉穿刺监测下肢中心静脉压。 (5)麻醉维持：丙泊酚(TCI)和七氟醚+瑞芬太尼+顺式阿曲库铵，根据脑电指数及心率血压调节麻醉深度。 (6)无肝前期：分离病肝，过程中失血1000ml，输入白蛋白晶体液2000ml，血浆1000ml，红细胞悬液10IU。适当应用扩血管药物：硝酸甘油0.3μg/(kg·min)；米力农0.2μg/(kg·min)。BP122mmHg/78mmHg，HR80次／min，CVI，14mmHg，阻断前复查血气：pH值7.322，BE-1mmol／L，K4.1mmol／L,Ca0.89mmol／L,Hb9.6g/dl。 (7)无肝期：停用硝酸甘油及米力农，开启去甲肾上腺素0.1μg/(kg·min)，多巴胺5μg/(kg·min)。分别阻断门静脉及下腔静脉，CVP下降至4mmHg，BP105mmHg/55mmHg，HR90mmHg。取下病肝，逐步吻合供体肝，吻合期间以4℃2%白蛋白溶液持续冲洗门静脉，主刀医师提示供肝略肿胀，且存在脂肪肝。无肝期生命体征平稳，共历时1h20min。期间缓慢静脉滴注碳酸氢钠，输注红细胞4IU，血浆400ml，期间尿量20ml，门静脉开放前5min复查血气：pH值7.322，BE5mmol／L，K4.5mmol/L，Ca1.1mmol／L，Hb10g/dl，鼻咽温度35.5℃。开放前BP110mmHg/66mmHg，HR75次／min，CVP6mmHg。 (8)移植肝血流恢复期：去甲肾上腺素泵调至0.3μg/(kg·min)，首先开放部分门静脉及肝上下腔静脉，患者生命体征无明显波动，继而开放肝下下腔静脉并开放全部门静脉，2min后，患者血压下降至90mmHg/50mmHg，给予去甲肾上腺素40μg，血压上升至115mmHg/70mmHg;心率自85次/min逐渐下降至40次/min，立即给与肾上腺素100μg，反应不明显，鼻咽温度降至34.5℃并有进一步下降趋势，将暖风加热设备加至最大并预备温盐水腹腔冲洗。 (9)心跳骤停及复苏：30s后心率进一步下降至15次／min，并出现长间歇，BP下降至40mmHg/20mmHg，CVP25mmHg，PA50mmHg/24mmHg，ETCO至20mmHg，考虑患者即将出现心跳骤停，请外科医生停止手术操作，即刻轮流行胸外按压，并给与肾上腺素1mg，利多卡因40mg，静脉快速滴注碳酸氢钠，除颤仪备用。按压过程中患者血压维持在160mmHg／70mmHg，ETCO维持在30mmHg以上，3min后暂停按压，心电图为一直线，未出现室颤波形，患者双侧瞳孔散大。继续行胸外按压并查血气分析：pH值7.12，BE-11mmol/L，K7.1mmol／L，Ca0.95mmol／L。立即反复给与葡萄糖兑胰岛素静脉缓慢推注，CaCl21g，继续反复给与肾上腺素、利多卡因、硫酸镁、碳酸氢钠、呋塞米及甘露醇等药物，并努力尝试复温，多次复查血气分析，并根据结果纠正，持续抢救至60min，尝试停止按压，患者首次恢复窦性心律，HR130次／min，BP140mmHg/90mmHg，CVP22mmHg。此时泵走速为去甲肾上腺素0.6μg/(kg·min)，肾上腺素0.5μg/(kg·min)。此时鼻咽温37.1℃，血气分析提示：pH值7.34，BE2mmol／L，K5.1mmol／L，Ca1.33mmol／L。后经进一步利尿，

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一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，54岁。因\"肝硬化10年，黄疸1年余，黑便2月余\"就诊。慢性乙型病毒性肝炎30余年，肝硬化10年。黄疸1年余，进行性加重3月，间歇性黑便2月余。B超提示大量腹水，ALB22μmol／L，TBIL66μmol／L，PT19S，考虑目前患者肝功能失代偿状态，现为等待肝移植诊治收治入院。 ＜2.既往史 否认既往重大心、肺、脑、血管疾病史，否认哮喘病史，否认手术外伤史，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht165cm，Wt70kg，T37.0℃，P71次／min，R16次／H1in，BP145mmHg/80mmHg。 (2)患者神清，精神可，半卧位，对答切题，检查合作。 (3)听诊患者双肺呼吸音略粗，未及干湿啰音，心律齐，未及心脏杂音。 (4)患者张口度>3指，Mallampati分级Ⅱ级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。 (5)皮肤巩膜明显黄染，腹部膨隆，腹壁静脉曲张，移动性浊音(+)，可触及肿大脾脏。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)实验室指标（异常）：TB66μmol／L，ALB22μmol／L，PT19S，Cr224μmol／L，Hb76g/dl，K5.4mmol／L,Na144mmol／L,Ca0.89mmol／L,BE-4.5mmol／L，糖2.8mmol／L。 (2)影像学指标：腹部超声一肝脏体积缩小，实质回声增粗，门静脉增宽。脾大，脾静脉增宽，大量腹水。 ＜5.治疗方案 (1)治疗原则：患者肝功能进入失代偿状态，待合适肝源择期行肝移植手术。 (2)术前准备：纠正贫血，凝血功能紊乱，内环境紊乱，备成分输血各类血制品。 (3)麻醉准备：以14G套管针开放外周静脉。 ①监测：心电图、氧饱和度、呼气末二氧化碳、鼻咽温度、有创血压、中心静脉压（颈内静脉和股静脉）、肺动脉压、脑电麻醉深度Nacotrend。 ②药物：咪达唑仑、丙泊酚、顺式阿曲库铵、舒芬太尼、瑞芬太尼、地塞米松、甲强龙、氯化钾、氯化钙、硫酸镁、胰岛素及葡萄糖、各类心血管活性药物（泵注或推注）和抗心律失常药物、促凝血药物。 ③血液加温装置及暖风设备。 (4)麻醉诱导：丙泊酚+舒芬太尼+顺式阿曲库铵。成功建立人工气道，颈内放置双腔深静脉导管及6腔漂浮导管监测右心房压及肺动脉压，股静脉穿刺监测下肢中心静脉压。 (5)麻醉维持：丙泊酚(TCI)和七氟醚+瑞芬太尼+顺式阿曲库铵，根据脑电指数及心率血压调节麻醉深度。 (6)无肝前期：分离病肝，过程中失血1000ml，输入白蛋白晶体液2000ml，血浆1000ml，红细胞悬液10IU。适当应用扩血管药物：硝酸甘油0.3μg/(kg·min)；米力农0.2μg/(kg·min)。BP122mmHg/78mmHg，HR80次／min，CVI，14mmHg，阻断前复查血气：pH值7.322，BE-1mmol／L，K4.1mmol／L,Ca0.89mmol／L,Hb9.6g/dl。 (7)无肝期：停用硝酸甘油及米力农，开启去甲肾上腺素0.1μg/(kg·min)，多巴胺5μg/(kg·min)。分别阻断门静脉及下腔静脉，CVP下降至4mmHg，BP105mmHg/55mmHg，HR90mmHg。取下病肝，逐步吻合供体肝，吻合期间以4℃2%白蛋白溶液持续冲洗门静脉，主刀医师提示供肝略肿胀，且存在脂肪肝。无肝期生命体征平稳，共历时1h20min。期间缓慢静脉滴注碳酸氢钠，输注红细胞4IU，血浆400ml，期间尿量20ml，门静脉开放前5min复查血气：pH值7.322，BE5mmol／L，K4.5mmol/L，Ca1.1mmol／L，Hb10g/dl，鼻咽温度35.5℃。开放前BP110mmHg/66mmHg，HR75次／min，CVP6mmHg。 (8)移植肝血流恢复期：去甲肾上腺素泵调至0.3μg/(kg·min)，首先开放部分门静脉及肝上下腔静脉，患者生命体征无明显波动，继而开放肝下下腔静脉并开放全部门静脉，2min后，患者血压下降至90mmHg/50mmHg，给予去甲肾上腺素40μg，血压上升至115mmHg/70mmHg;心率自85次/min逐渐下降至40次/min，立即给与肾上腺素100μg，反应不明显，鼻咽温度降至34.5℃并有进一步下降趋势，将暖风加热设备加至最大并预备温盐水腹腔冲洗。 (9)心跳骤停及复苏：30s后心率进一步下降至15次／min，并出现长间歇，BP下降至40mmHg/20mmHg，CVP25mmHg，PA50mmHg/24mmHg，ETCO至20mmHg，考虑患者即将出现心跳骤停，请外科医生停止手术操作，即刻轮流行胸外按压，并给与肾上腺素1mg，利多卡因40mg，静脉快速滴注碳酸氢钠，除颤仪备用。按压过程中患者血压维持在160mmHg／70mmHg，ETCO维持在30mmHg以上，3min后暂停按压，心电图为一直线，未出现室颤波形，患者双侧瞳孔散大。继续行胸外按压并查血气分析：pH值7.12，BE-11mmol/L，K7.1mmol／L，Ca0.95mmol／L。立即反复给与葡萄糖兑胰岛素静脉缓慢推注，CaCl21g，继续反复给与肾上腺素、利多卡因、硫酸镁、碳酸氢钠、呋塞米及甘露醇等药物，并努力尝试复温，多次复查血气分析，并根据结果纠正，持续抢救至60min，尝试停止按压，患者首次恢复窦性心律，HR130次／min，BP140mmHg/90mmHg，CVP22mmHg。此时泵走速为去甲肾上腺素0.6μg/(kg·min)，肾上腺素0.5μg/(kg·min)。此时鼻咽温37.1℃，血气分析提示：pH值7.34，BE2mmol／L，K5.1mmol／L，Ca1.33mmol／L。后经进一步利尿，

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