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• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，13岁。因\"心脏杂音12年余\"就诊。患者发现心脏杂音12年余，未予以正规随访治疗。患者主诉体质较差，易患感冒，稍事活动后即出现气促，幼时喜蹲踞。现入院行进一步诊治。自发病以来患者神清，精神可，胃纳、夜眠可，二便无殊，近期体重无明显变化。 ＜2.既往史 否认特殊既往疾病史，否认传染病史，否认手术外伤及输血史，否认药物食物过敏史，按时按需接受预防接种。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht154cm，Wt26kg，T36.7℃，P90次／min，R18次／min，BP112mmHg/56mmHg。 (2)患者神清，精神可，查体合作，对答切题。SpO上肢67%～69%、下肢73%～75%。 (3)听诊：患者双肺呼吸音略粗，可闻及湿啰音，未闻及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音；HR90次/min，心律齐，P亢进，可闻及第3心音，胸骨左缘可闻及全收缩期杂音。 (4)患者张口度>3指，Mallampati分级Ⅱ级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)心超：完全性大动脉转位(SDD型)；室间隔缺损(VSD1.7cm，双动脉下)；肺动脉狭窄（轻度）。 (2)胸片：肺纹理减少，肺血增多明显，心影增大，心胸比0.7。 (3)心电图：室性心动过速，电轴左偏，双室肥大。 (4)心导管检查：完全性大动脉转位；室间隔缺损；肺动脉狭窄（轻度）。 ＜5.治疗方案 (1)拟择期于全麻下行同种异体带瓣管道根治术。 (2)患者术前30min肌注吗啡2.5mg、阿托品0.25mg。进入手术室后，常规心电监护，HR96次／min，BP120mmHg/63mmHg，SPO81%，予以面罩供氧后，SpO维持在92%～95%左右。建立外周静脉通路，静脉输注乳酸钠林格氏液。 (3)充分预供氧后，静脉注射咪达唑仑0.2mg/kg、芬太尼20μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg诱导，面罩加压给氧后经右鼻顺利插入ID6.0#加强型气管导管。听诊双肺呼吸音对称，连接呼吸机纯氧机械通气，设置呼吸机参数潮气量10ml/kg、呼吸频率18bpm／min，吸呼比1:2。 (4)气管插管完成后，行右侧桡动脉穿刺置管，测得有创血压105mmHg/62mmHg;行右侧颈内静脉穿刺置双腔深静脉导管，测得中心静脉压14cmHO;术中连续监测肛温、食道温度及呼末二氧化碳分压；留置导尿监测术中尿量。 (5)麻醉维持维库溴铵80μg/(kg·h)持续泵入，手术开始前静脉注射芬太尼10μg/kg，主动脉插管后心肺转流开始前静脉注射芬太尼10μg/kg，心肺转流进行中分3次、每次在体外循环机器中加入芬太尼10μg/kg。 (6)体外循环采用深低温低流量加中低温中高流量灌注，体外循环时间230min，主动脉阻断时间213min，开放主动脉后，给予多巴胺5～7.5μg/(kg·min)微泵维持，20J功率除颤后复跳，心电图提示窦性心律，血压83mmHg/55mmHg，中心静脉压12cmHO，SpO99%，安装临时起搏器备用。 (7)因连接右心室和肺动脉干的外通道稍有压迫，故延迟关胸。送重症监护病房，呼吸机控制通气，静脉使用咪达唑仑及维库溴铵维持耐管，继续使用多巴胺、米力农、地高辛等强心、扩血管，减轻心脏前后负荷，预防感染，抗排异，维持水、电解质及酸碱平衡。术后72h，于静吸复合麻醉下关胸。术后第7天，停用呼吸机及血管活性药物，出重症监护病房，SpO>95%，逐步拔除各类留置导管，术后2周治愈出院: 该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患儿，女性，10个月。因\"自出生起反复发热、咳嗽\"就诊。患者自出生起反复发热、咳嗽，诊断为肺炎，经多次抗炎等常规治疗后，症状反复。近3日来，患者咳嗽症状加剧，再次入院进行进一步诊治。此次发病以来患者神清、精神尚可，胃纳、夜眠较差，二便无殊，近期体重无明显变化。追问病史，患者哭闹时易出现气促及皮肤青紫。 ＜2.既往史 否认羊水误吸等特殊既往病史，否认传染病史，否认手术外伤及输血史，否认药物食物过敏史，按时按需接受预防接种。 ＜3.个人史 足月顺产，出生体重2573g，Apgar\"s评分10分，母乳喂养，按需添加辅食，父母体健，否认母孕期特殊疾病史及有害物质接触史，否认家族性遗传性疾病史。 ＜4.体格检查 (1)患者Ht68cm，Wt7.8kg，T36.6℃，P124次／min，R26次／min，BP92mmHg/45mmHg。 (2)患者神清、精神尚可，一般状况可，查体基本配合。 (3)听诊：患者双肺呼吸音粗，可闻及较多湿啰音，未闻及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音；HR124次／min，心律齐，A2=P2，未闻及额外心音，胸骨左缘3～4肋间可闻及Ⅲ级收缩期杂音。 (4)患者张口度>3指（患儿），头颈活动度好，牙齿无松动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。 ＜5.实验室和影像学检查 (1)心超：心脏位置正常。左房左室明显缩小，右心明显增大，左室壁收缩活动可。主动脉、肺动脉起自右心室，主动脉位于左前，肺动脉位于右后，瓣膜三叶，瓣叶增厚，开放活动明显受限。房室瓣开放活动可。房间隔缺损约0.3cm，双向分流，室间隔缺损约1.0cm，双向分流。左位主动脉弓。动脉导管未闭0.2cm，左向右分流。超声提示：右室双出口(S.D.D)；室间隔缺损；房间隔缺损；肺动脉瓣狭窄；动脉导管未闭。 (2)胸片：两侧胸廓对称，纵隔居中，两肺纹理增多增粗模糊，两肺野中内带分布斑点、条状密度增高影，边缘模糊不清，两肺透亮度增高，右侧肺门影增浓，上纵隔影增宽，考虑胸腺影，右膈面内段模糊欠清，左膈面光整，双肋膈角清晰锐利。左心缘向左膨隆，心尖圆钝上翘。 (3)心电图：右房肥大，右心室肥厚。 ＜6.治疗方案 (1)拟择期于全麻下行矫正性先心病右心室双出口纠治术。 (2)患儿术前6h禁食（奶）、2h禁水，麻醉前30min肌内注射咪达唑仑1.5mg、阿托品0.15mg。患儿入室后，常规心电监护（心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压、呼末二氧化碳分压等），并建立外周静脉通路，静脉输注乳酸钠林格氏液，输注速度4ml/(kg·h)。 (3)充分预供氧后，静脉注射咪达唑仑0.8mg、芬太尼50μg、维库溴铵0.8mg诱导，面罩加压给氧后经鼻行气管插管，经鼻顺利插入ID3.5#加强型气管导管，插管过程顺利。听诊双肺呼吸音对称，连接呼吸机控制呼吸，设置呼吸机参数潮气量100ml、呼吸频率20bpm/min，吸呼比1:2，气道压维持于18～25cmHO。 (4)气管插管完成后，行左侧桡动脉置管监测有创血压；留置右颈内深静脉导管监测中心静脉压；留置直肠、鼻咽温测温探头监测体温；留置导尿管监测尿量；术中放置肺动脉测压管，测量肺动脉压。 (5)划皮、劈胸骨、转流前分别追加芬太尼50μg，维库溴铵0.8mg，必要时间断吸入1%异氟烷。主动脉插管时静脉注射8mg利多卡因抑制心血管反应。体外循环期间，酌情追加芬太尼及维库溴铵。 (6)体外循环采用低温低流量，体外循环时间106min，主动脉阻断时间73min，开放主动脉后，自动复跳，心电图提示窦性心律，使用微量输液泵输注多巴胺3～5μg/(kg·min)、米力农0.5～1μg/(kg·min)。 (7)术后6h麻醉苏醒并停用血管活性药物，术后48h后脱离呼吸机，拔除气管导管。逐步拔除各类留置导管，术后2周顺利出院。 该患者的处理方案及理由是什么？

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