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• 一、病例资料 1.现病史 　　患儿，男性，7岁，因“发现步态异常5年”来诊。 　　患儿来诊前5年，学会行走后，家长逐渐发现其步态与正常儿童不同，行走时“外八字”步态，轻度跳跃状，下蹲时双下肢不能并拢，随年龄增长症状逐渐加重，为寻求诊治来诊。 2.既往史 　　足月顺产第一胎，按时接种疫苗，生长发育与同龄儿相同。无手术外伤史。否认家族遗传代谢病史，无传染病接触史。药物无过敏。患儿自幼体弱多病，婴幼儿阶段有反复臀部肌肉注射史。 3.体格检查 　　T36.5℃，HR90次/min，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，呼吸平稳，口唇无青紫；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓平坦，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，未及包块；四肢无畸形，未见明显脊柱侧弯；肛门生殖器未见异常。
  专科查体：体态偏瘦，行走时双下肢呈外展外旋状，为“外八字”步态；站立式双下肢外旋，不能完全靠拢，双侧臀部尖削，为“尖臀”外观；坐位时双下肢“二郎腿试验”阳性；下蹲时双下肢“划圈征”阳性；平卧位双下肢等长，被动屈髋时双侧“弹跳征”阳性；双侧“交腿试验”阳性。双侧臀部触及硬性索条。无明显压痛。 4.实验室及影像学检查 　　血液学检查（-）。 　　骨盆正位片：骨质无异常改变，双侧颈干角略偏大。 5.治疗经过 　　(1)入院完善术前常规检查及术前准备。 　　(2)术前谈话：术前与家长沟通，告知手术方式、手术风险及术后并发症，并告知术后康复训练。 　　(3)手术治疗：术式采用双侧臀肌松解术。术中彻底松解臀肌挛缩的束带是治疗本病的根本方法。非手术治疗无效。双侧手术可同时进行，仰卧位麻醉后，手术体位改为侧卧位，松解挛缩组织后术中即检查屈髋、内收、内旋及交腿试验，如松解不彻底需继续松解紧张组织，直至效果满意为止。一侧手术结束可临时加压包扎。改变体位进行对侧手术。切口内可留置负压引流管，术后1～2天拔除，换药。术后可将双膝关节并拢束缚，术后3天可开始下床进行功能锻炼。 该患者的诊断是什么？

• 一、病例资料 1.现病史 　　患儿，男，2岁，因“右大腿远端红肿疼痛活动受限2天伴高热”来诊。 　　患儿入院前2天，家长怀疑患儿轻微摔伤后出现右大腿远端红肿，疼痛，不愿行走，同时出现发热，最高体温达39.5℃，给予对症治疗后无好转，今晨患儿拒绝行走，为寻求诊治来诊。近期患儿有呼吸道感染病史。 2.既往史 　　足月顺产第一胎，生后体健，按时接种疫苗，生长发育与同龄儿相同。无手术外伤史。否认家族遗传代谢病史，无传染病接触史。药物无过敏。 3.体格检查 　　急性病面容，T38.5℃，HR100次/min，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，呼吸略促，口唇无青紫；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓平坦，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，未及包块；四肢无畸形，未见明显脊柱侧弯；肛门生殖器未见异常。
  专科查体：患儿被抱入诊室，拒绝下地行走，平卧位双下肢等长，右大腿远端可见软组织明显红肿，呈环周样，皮温明显升高，局部压痛明显；右膝关节屈曲状，不愿伸直，膝关节轻度肿胀，局部压痛不明显，右膝关节被动活动时疼痛加重；右小腿查体（-），左下肢查体（-）。 4.实验室及影像学检查 　　
  血常规：RBC4.5×10/L,PLT215×10/L,WBC20×10/L,N90%,Hb120g/L,CRP>160mg/L。 　　ESR58mm/h。 　　肝肾功能，凝血功能正常范围，血培养：血已抽，结果未回报。 　　X线：双膝关节及双股骨正侧位片：右股骨远端软组织肿胀，肌间隔影模糊，未见明显骨质破坏。 　　放射性同位素检查（骨扫描）：右股骨远端三时相均有核素浓聚。 　　右股骨CT：右股骨远端软组织肿胀，可疑骨膜下积液，股骨远端髓腔内密度增加。 　　右股骨MRI:右股骨远端T髓腔内低信号，T髓腔内信号增强。 5.治疗经过 　　(1)患儿入院后完善骨髓炎相关检查，首先经验应用广谱抗生素抗炎治疗，同时积极进行术前准备。 　　(2)术前谈话：术前与家长沟通，告知手术方式、手术风险及术后并发症，告知急性血源性骨髓炎有迁延不愈发展为慢性骨髓炎的可能，治疗更加困难，术后需石膏固定制动患肢，并告知术后康复训练。 　　(3)完善术前准备后即可急诊手术治疗，进行右股骨远端切开引流术，术中注意留取局部脓汁进行细菌培养，进一步获得病原学证据，手术操作注意避免损伤骨骺，同时可行骨皮质钻孔引流，大量生理盐水冲洗，切口内留置负压引流管。手术后继续进行抗炎疗，并根据细菌培养结果及时调整敏感抗生素使用，术后每周复查血常规、CRP、ESR等指标，同时请感染科协助会诊。保证抗生素使用的足量、联合、有效性，并保证抗生素使用的疗程。加强支持治疗。 该患者的诊断是什么？

• （一）病例资料 1.现病史 　　患儿，女，4岁，因“发现走路摇摆2年余”来诊。 　　患儿足月顺产第一胎，生后快2岁学会走路，当时走路不稳，曾就诊于当地医院，考虑“缺钙”，未行特殊治疗。现患儿学会走路2年余，行走时左右摇摆步态。为寻求诊治来诊。 2.既往史 　　足月顺产第一胎，生后体健，按时接种疫苗，生长发育与同龄儿相同。无手术外伤史。否认家族遗传代谢病史，无传染病接触史。药物无过敏。 3.体格检查 　　T36.5℃，HR85次/min，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，呼吸平稳，口唇无青紫；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓平坦，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，未及包块；双上肢无畸形，未见明显脊柱侧弯；肛门生殖器未见异常。
  专科查体：已独立行走，行走时左右摇摆呈“鸭步”状态，腰椎前凸臀后凸。双下肢等长，Allis征（-）；Ortolani征双侧(+)。大转子位于Nelaton线上方：左3cm，右3cm;Trendelenburg征双侧(+)。双下肢未见红肿及畸形，各关节活动灵活。 4.实验室及影像学检查 　　血液学检查（-）。 　　骨盆正位片：双侧股骨头位于Perkin方格的外上象限；AI左侧40°，右侧43°。双侧侧沈通氏线不连续；双侧股骨头骨化中心发育明显落后。 5.治疗经过 　　(1)入院后完善术前检查，并行双髋关节CT及MRI检查，了解髋关节前倾角，髋臼的三维立体结构及髋关节软骨发育情况，为决定手术方案提供完整的影像学资料，同时血液学相关检查，确定血型、备血积极行术前准备。 　　(2)术前谈话：术前与家长沟通，告知手术方式、手术风险及术后并发症，并告知术后康复建议。 　　(3)完善术前准备后行手术治疗。患儿双侧发育性髋关节脱位，双侧均有手术指征，但手术需分次进行，两次手术间隔一般6月左右。依据术前检查确定治疗方案此次手术行右髋关节切开复位，Salter骨盆截骨，股骨近端短缩旋转截骨术。术中需输血，术后髋人字石膏固定。监护生命体征，加强支持治疗。 该患者的治疗方案及依据是什么？

• 一、病例资料 1.现病史 　　患儿，男，2岁，因“右大腿远端红肿疼痛活动受限2天伴高热”来诊。 　　患儿入院前2天，家长怀疑患儿轻微摔伤后出现右大腿远端红肿，疼痛，不愿行走，同时出现发热，最高体温达39.5℃，给予对症治疗后无好转，今晨患儿拒绝行走，为寻求诊治来诊。近期患儿有呼吸道感染病史。 2.既往史 　　足月顺产第一胎，生后体健，按时接种疫苗，生长发育与同龄儿相同。无手术外伤史。否认家族遗传代谢病史，无传染病接触史。药物无过敏。 3.体格检查 　　急性病面容，T38.5℃，HR100次/min，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，呼吸略促，口唇无青紫；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓平坦，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，未及包块；四肢无畸形，未见明显脊柱侧弯；肛门生殖器未见异常。
  专科查体：患儿被抱入诊室，拒绝下地行走，平卧位双下肢等长，右大腿远端可见软组织明显红肿，呈环周样，皮温明显升高，局部压痛明显；右膝关节屈曲状，不愿伸直，膝关节轻度肿胀，局部压痛不明显，右膝关节被动活动时疼痛加重；右小腿查体（-），左下肢查体（-）。 4.实验室及影像学检查 　　
  血常规：RBC4.5×10/L,PLT215×10/L,WBC20×10/L,N90%,Hb120g/L,CRP>160mg/L。 　　ESR58mm/h。 　　肝肾功能，凝血功能正常范围，血培养：血已抽，结果未回报。 　　X线：双膝关节及双股骨正侧位片：右股骨远端软组织肿胀，肌间隔影模糊，未见明显骨质破坏。 　　放射性同位素检查（骨扫描）：右股骨远端三时相均有核素浓聚。 　　右股骨CT：右股骨远端软组织肿胀，可疑骨膜下积液，股骨远端髓腔内密度增加。 　　右股骨MRI:右股骨远端T髓腔内低信号，T髓腔内信号增强。 5.治疗经过 　　(1)患儿入院后完善骨髓炎相关检查，首先经验应用广谱抗生素抗炎治疗，同时积极进行术前准备。 　　(2)术前谈话：术前与家长沟通，告知手术方式、手术风险及术后并发症，告知急性血源性骨髓炎有迁延不愈发展为慢性骨髓炎的可能，治疗更加困难，术后需石膏固定制动患肢，并告知术后康复训练。 　　(3)完善术前准备后即可急诊手术治疗，进行右股骨远端切开引流术，术中注意留取局部脓汁进行细菌培养，进一步获得病原学证据，手术操作注意避免损伤骨骺，同时可行骨皮质钻孔引流，大量生理盐水冲洗，切口内留置负压引流管。手术后继续进行抗炎疗，并根据细菌培养结果及时调整敏感抗生素使用，术后每周复查血常规、CRP、ESR等指标，同时请感染科协助会诊。保证抗生素使用的足量、联合、有效性，并保证抗生素使用的疗程。加强支持治疗。 诊断依据是什么？

• 一、病例资料 1.现病史 　　患儿，女，2岁，因“发现右手拇指伸直受限半年”入院。 　　入院前半年，患儿家长无意中发现患儿右手拇指指间关节处屈曲状，主动伸直受限，被动伸直时有弹响，曾就诊于当地医院，嘱保守治疗，近半年右手拇指屈曲程度逐渐加重，被动活动不能伸直，来我院就诊，考虑“狭窄性腱鞘炎（右手，拇指）”收入院。 2.既往史 　　足月顺产第一胎，生后体健，按时接种疫苗，生长发育与同龄儿相同。无手术外伤史。否认家族遗传代谢病史，无传染病接触史。药物无过敏。 3.体格检查 　　T36.5℃，HR90次/min，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，呼吸平稳，口唇无青紫；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓平坦，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，未及包块；四肢无畸形，未见明显脊柱侧弯；肛门生殖器未见异常。
  专科查体：双手发育正常，对称；右手拇指指间关节呈屈曲状，掌侧掌指关节处可触及包块，拇指被动伸直不能，活动时有疼痛。右手其余各指活动灵活。 4.实验室及影像学检查 　　患儿术前各项血液学检查结果正常。未行特殊影像学检查。 5.治疗经过 　　(1)入院后完善术前常规检查及术前准备：术前一日行术前准备。 　　(2)术前谈话：术前与家长沟通，告知手术方式、手术风险及术后并发症，并告知术后康复建议。 　　(3)手术治疗：行右手拇指屈肌腱鞘松解术。手术在驱血带控制下进行，术中保护桡侧指神经，松解第一环形滑车，显露拇长屈肌腱，使拇指可达充分背伸。常规切口包扎。术后将情况详细告知家长。无特殊情况术后第一天即可出院。 诊断依据是什么？

• 一、病例资料 1.现病史 　　患儿，男，1岁，因“右上肢牵拉后哭闹、右肘部疼痛活动受限1h”来诊。 　　患儿来诊前一小时，穿衣过程中被大人牵拉右上肢，牵拉后立刻出现哭闹，右肘部疼痛，活动不能。就诊我科急诊。 2.既往史 　　患儿半月前左上肢有类似情况发生。 3.体格检查 　　T36.5℃，HR90次/min，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，呼吸平稳，口唇无青紫；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓平坦，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，未及包块；四肢无畸形，未见明显脊柱侧弯；肛门生殖器未见异常。
  专科查体：右上肢未见红肿及畸形，右前臂轻度旋前位，肘关节半屈曲状，桡骨头前外侧压痛，肘关节活动受限，右手各指活动灵活，无麻木疼痛。 4.实验室及影像学检查 　　无须行血液学检查。 　　X线：右肘部X线（-）。 5.治疗经过 　　询问受伤机制，明确牵拉史，无外伤摔伤史前提下，结合查体局部无肿胀，肘关节前外侧压痛，肘部活动受限，可试行手法复位。若复位成功，复位后患儿患肢疼痛消失，肘关节活动恢复。急诊室即可完成治疗，无需住院治疗。 该患者的治疗方案及依据是什么？

• 一、病例资料 1.现病史 　　患儿，女性，6岁，因“双下肢O型腿外观3年，逐渐加重”来诊。 　　患儿来院前3年左右家长无明显诱因发现其站立行走时双膝关节间距与同龄儿相比有增宽，双下肢不能完全并拢，未予重视，未行特殊治疗，三年来，患儿双膝间距逐步增宽，双下肢明显O型改变，为寻求诊治来诊。 2.既往史 　　GP，生后体健，按时接种疫苗，生长发育与同龄儿相同。无手术外伤史。否认家族遗传代谢病史，无传染病接触史。药物无过敏。患儿有一哥哥，身体健康，双下肢外观发育正常。 3.体格检查 　　T36.5℃，HR90次/min，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，呼吸平稳，口唇无青紫；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓平坦，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，未及包块；四肢无畸形，未见明显脊柱侧弯；肛门生殖器未见异常。
  专科查体：站立位双膝关节不能并拢，未见明显跛行，双膝外侧轻度向外侧突出，平卧位双下肢等长，双下肢O型腿外观，双踝关节并拢膝关节间距11cm，双髋、双膝、双踝关节主动被动活动范围正常，活动时无疼痛。 4.实验室及影像学检查 　　常规血液学检查及钙、磷、碱性磷酸酶在正常范围。 　　双下肢X线片：膝踝关节平面向内侧倾斜，股骨、胫骨内侧骨皮质增厚，硬化，骨骺、骺板及干骺端表现正常，胫骨中上1/3向内成角。 5.治疗经过 　　(1)入院后完善术前常规检查及术前准备：术前一日行术前准备。 　　(2)术前谈话：术前与家长沟通，告知手术方式、手术风险及术后并发症，并告知术后康复训练。手术为骨骺阻滞术，需通过患儿生长发育逐步矫正畸形，并非一蹴而就。 　　(3)手术治疗：双侧胫骨近端外侧骨骺阻滞术。术中注意导针位置及钢板置入位置，同时操作避免损伤骨骺。术后注意伤口护理，可早期离床活动。 该患者的诊断是什么？

• 一、病例资料 1.现病史 　　患儿，男，10岁，因“右胫骨远端急性骨髓炎后5年，局部间断破溃流脓3年”来诊。 　　患儿入院前5年，曾应“右胫骨远端急性骨髓炎”于当地医院住院治疗，当时采取制动，静脉抗炎治疗后，局部症状明显好转，未行手术治疗，患儿住院1周后出院回家治疗（出院后治疗情况不详），三年前右小腿远端内侧出现皮肤破溃，破溃处有稀薄脓性液体，患儿不伴有发热等其他症状，予以换药治疗后可愈合，但不定期破溃，最近一次破溃后脓液中带有骨样质硬组织，为寻求诊治来诊。 2.既往史 　　足月顺产第一胎，生后体健，按时接种疫苗，生长发育与同龄儿相同。无手术外史。否认家族遗传代谢病史，无传染病接触史。药物无过敏。患儿5岁时曾患右胫骨远端急性骨髓炎。 3.体格检查 　　T36.5℃，HR90次/min，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，呼吸平稳，口唇无青紫；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓平坦，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，未及包块；双上肢左下肢无畸形，未见明显脊柱侧弯；肛门生殖器未见异常。
  专科查体：无明显跛行，平卧位双下肢等长，右小腿远端内侧可见陈旧性瘢痕，范围约3cm×2cm，中央处仍有破溃约1cm×1cm，少许稀薄脓性渗出。右踝关节轻度肿胀，局部轻度压痛，踝关节活动范围正常，足部血运良好，足趾活动灵活。 4.实验室及影像学检查 　　血常规、CRP、ESR:正常范围。 　　双侧胫腓骨正侧位片：右胫骨远端可见骨质密度不均匀，胫骨远端内侧可见小的游离骨块影。 　　CT：右胫骨远端内侧骨皮质中断，可见自髓腔的窦道形成与皮肤相通，胫骨远端骨质密度不均匀。 　　骨扫描：右胫骨远端放射性核素浓聚。 　　MRI:右小腿远端可见软组织T高信号。 5.治疗过程 　　(1)入院后完善相关检查，进行术前准备，制订手术方案，术前谈话：术前与家长沟通，告知手术方式、手术风险及术后并发症，并告知术后康复训练。 　　(2)无手术禁忌证，完善检查后择期进行局部死骨及病灶清除活检，根据术中骨骼缺损情况进行重建，或肌瓣填塞，改善局部血液循环消灭感染，同时抗炎治疗。术后局部制动，可石膏或支具外固定。 诊断依据是什么？

• 一、病例资料 1.现病史 　　患儿，男，5岁，因“被汽车撞伤并碾压下腹部后1h”来诊。 　　患儿入院前一小时在路边不慎被汽车撞倒并被一车轮压过下腹部，伤后患儿诉下腹部及会阴部疼痛，不能行动，但神志清晰，伤后二便未解，被120急送至我院急诊就诊。 2.既往史 　　足月顺产第一胎，生后体健，按时接种疫苗，生长发育与同龄儿相同。无手术外伤史。否认家族遗传代谢病史，无传染病接触史。药物无过敏。 3.体格检查 　　T36.5℃，HR90次/min，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，头面部未见破溃及外伤改变，双瞳孔等大等圆对光反射灵敏，口鼻腔无出血，口唇无青紫，呼吸平稳；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓平坦，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，未及包块；四肢无畸形，双上肢活动灵活，颈部活动灵活，脊柱棘突无压痛；肛门生殖器未见畸形。
  专科查体：患儿由担架抬入，下腹部及会阴部可见软组织肿胀，耻骨联合处有淤青，骶尾部可见皮肤擦伤，尿道外口未见出血，患儿耻骨联合处压痛明显，髂前上棘、髂嵴及骶髂关节无压痛，骨盆挤压分离试验(+)，双髋关节活动略受限，活动时耻骨联合处有疼痛，双下肢感觉正常，自主活动良好。 4.实验室及影像学检查 　　
  血常规：WBC15.0×10/L,RBC3.5×10/L,Hb75g/L。 　　X线片：（骨盆正位片）右侧耻骨上支骨折，轻度移位，左侧耻骨下支骨折，无移位，耻骨联合处增宽分离，双侧骶髂关节对称。 　　CT+3D重建：(骨盆CT)右侧耻骨上支骨折，轻度移位，左侧耻骨下支骨折，无移位，耻骨联合处增宽分离，双侧骶髂关节对称、未见增宽。 5.治疗经过 　　患儿车祸外伤后急诊就诊，经骨科诊治初步诊断骨盆骨折，予以卧床、留置导尿（检查是否有尿道损伤），因车祸伤常为复合性损伤，同时请外科医生会诊，排除外伤性外科疾病。外科会诊后已排除头胸腹部脏器损伤，继续骨科治疗。患儿车祸伤骨盆骨折，需予以外固定，同时留院观察，监护患儿生命体征，一般状态，同时定时复查血常规，观察RBC和Hb变化情况，若观察中出现严重贫血，必要时予以输血对症治疗。患儿病情平稳后离院，并于门诊定期随访。 该患者的诊断是什么？

• 一、病例资料 1.现病史 　　患儿，男，1岁，因“发现右手拇指桡侧多指畸形生后至今”来诊。 　　患儿出生后家长即发现其右手拇指桡侧多指，曾就诊因年龄过小未行手术治疗，现患儿1岁，为寻求诊治再次来诊。 2.既往史 　　足月顺产第二胎，生后体健，按时接种疫苗，生长发育与同龄儿相同。无手术外伤史。否认家族遗传代谢病史，无传染病接触史。药物无过敏。患儿有一姐姐，体健。 3.体格检查 　　T36.5℃，HR80次/min，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，呼吸平稳，口唇无青紫；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓对称，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，未及包块；四肢无畸形；肛门生殖器未见异常。
  专科查体：患儿双手发育基本成对称，右手拇指桡侧可见一多指，有指甲，多指基底部位于拇指掌指关节水平；主指有轻度尺偏，指间关节活动较对侧轻度受限；多指无明显自主活动，右手其余各指发育良好，活动良好。 4.实验室及影像学检查 　　血液学检查（-）。 　　X线检查：（双手拇指正侧位）右手拇指桡侧可见多余两节指骨，第一掌骨远端增粗。右手拇指多指畸形。左手拇指X线正常。 5.治疗经过 　　(1)入院后完善各项术前检查，无手术禁忌，术前一天行术前准备。 　　(2)术前谈话：术前与家长沟通，告知手术方式、手术风险及术后并发症，并告知术后康复训练。 　　(3)手术当天：患儿在联合麻醉下行右拇指多指切除，掌指关节成形术。结合术前X线片。患儿多指基底部与第一掌骨形成关节，手术中多指切除同时需修整第一掌骨远端关节面，并行掌指关节成形术。术后常规伤口护理，定期换药，术后2天可出院，于门诊定期复查。 诊断依据是什么？