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• 一、病例资料 1.现病史 　　患儿，男性，7岁，因“发现步态异常5年”来诊。 　　患儿来诊前5年，学会行走后，家长逐渐发现其步态与正常儿童不同，行走时“外八字”步态，轻度跳跃状，下蹲时双下肢不能并拢，随年龄增长症状逐渐加重，为寻求诊治来诊。 2.既往史 　　足月顺产第一胎，按时接种疫苗，生长发育与同龄儿相同。无手术外伤史。否认家族遗传代谢病史，无传染病接触史。药物无过敏。患儿自幼体弱多病，婴幼儿阶段有反复臀部肌肉注射史。 3.体格检查 　　T36.5℃，HR90次/min，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，呼吸平稳，口唇无青紫；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓平坦，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，未及包块；四肢无畸形，未见明显脊柱侧弯；肛门生殖器未见异常。
  专科查体：体态偏瘦，行走时双下肢呈外展外旋状，为“外八字”步态；站立式双下肢外旋，不能完全靠拢，双侧臀部尖削，为“尖臀”外观；坐位时双下肢“二郎腿试验”阳性；下蹲时双下肢“划圈征”阳性；平卧位双下肢等长，被动屈髋时双侧“弹跳征”阳性；双侧“交腿试验”阳性。双侧臀部触及硬性索条。无明显压痛。 4.实验室及影像学检查 　　血液学检查（-）。 　　骨盆正位片：骨质无异常改变，双侧颈干角略偏大。 5.治疗经过 　　(1)入院完善术前常规检查及术前准备。 　　(2)术前谈话：术前与家长沟通，告知手术方式、手术风险及术后并发症，并告知术后康复训练。 　　(3)手术治疗：术式采用双侧臀肌松解术。术中彻底松解臀肌挛缩的束带是治疗本病的根本方法。非手术治疗无效。双侧手术可同时进行，仰卧位麻醉后，手术体位改为侧卧位，松解挛缩组织后术中即检查屈髋、内收、内旋及交腿试验，如松解不彻底需继续松解紧张组织，直至效果满意为止。一侧手术结束可临时加压包扎。改变体位进行对侧手术。切口内可留置负压引流管，术后1～2天拔除，换药。术后可将双膝关节并拢束缚，术后3天可开始下床进行功能锻炼。 诊断依据是什么？

• 一、病例资料 1.现病史 　　患儿，女性，6岁，因“双下肢O型腿外观3年，逐渐加重”来诊。 　　患儿来院前3年左右家长无明显诱因发现其站立行走时双膝关节间距与同龄儿相比有增宽，双下肢不能完全并拢，未予重视，未行特殊治疗，三年来，患儿双膝间距逐步增宽，双下肢明显O型改变，为寻求诊治来诊。 2.既往史 　　GP，生后体健，按时接种疫苗，生长发育与同龄儿相同。无手术外伤史。否认家族遗传代谢病史，无传染病接触史。药物无过敏。患儿有一哥哥，身体健康，双下肢外观发育正常。 3.体格检查 　　T36.5℃，HR90次/min，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，呼吸平稳，口唇无青紫；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓平坦，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，未及包块；四肢无畸形，未见明显脊柱侧弯；肛门生殖器未见异常。
  专科查体：站立位双膝关节不能并拢，未见明显跛行，双膝外侧轻度向外侧突出，平卧位双下肢等长，双下肢O型腿外观，双踝关节并拢膝关节间距11cm，双髋、双膝、双踝关节主动被动活动范围正常，活动时无疼痛。 4.实验室及影像学检查 　　常规血液学检查及钙、磷、碱性磷酸酶在正常范围。 　　双下肢X线片：膝踝关节平面向内侧倾斜，股骨、胫骨内侧骨皮质增厚，硬化，骨骺、骺板及干骺端表现正常，胫骨中上1/3向内成角。 5.治疗经过 　　(1)入院后完善术前常规检查及术前准备：术前一日行术前准备。 　　(2)术前谈话：术前与家长沟通，告知手术方式、手术风险及术后并发症，并告知术后康复训练。手术为骨骺阻滞术，需通过患儿生长发育逐步矫正畸形，并非一蹴而就。 　　(3)手术治疗：双侧胫骨近端外侧骨骺阻滞术。术中注意导针位置及钢板置入位置，同时操作避免损伤骨骺。术后注意伤口护理，可早期离床活动。 该患者的治疗方案及依据是什么？

• 一、病例资料 1.现病史 　　患儿，男，1岁，因“右上肢牵拉后哭闹、右肘部疼痛活动受限1h”来诊。 　　患儿来诊前一小时，穿衣过程中被大人牵拉右上肢，牵拉后立刻出现哭闹，右肘部疼痛，活动不能。就诊我科急诊。 2.既往史 　　患儿半月前左上肢有类似情况发生。 3.体格检查 　　T36.5℃，HR90次/min，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，呼吸平稳，口唇无青紫；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓平坦，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，未及包块；四肢无畸形，未见明显脊柱侧弯；肛门生殖器未见异常。
  专科查体：右上肢未见红肿及畸形，右前臂轻度旋前位，肘关节半屈曲状，桡骨头前外侧压痛，肘关节活动受限，右手各指活动灵活，无麻木疼痛。 4.实验室及影像学检查 　　无须行血液学检查。 　　X线：右肘部X线（-）。 5.治疗经过 　　询问受伤机制，明确牵拉史，无外伤摔伤史前提下，结合查体局部无肿胀，肘关节前外侧压痛，肘部活动受限，可试行手法复位。若复位成功，复位后患儿患肢疼痛消失，肘关节活动恢复。急诊室即可完成治疗，无需住院治疗。 诊断依据是什么？

• 一、病例资料 1.现病史 　　患儿，男性，14岁，因“背部疼痛外观驼背畸形2年”来诊。 　　患儿来诊前2年左右，家长发现其出现驼背畸形，偶尔出现背部疼痛，可自行缓解，未行特殊治疗，现驼背外观有加重，为寻求诊治来诊。 2.既往史 　　足月顺产第一胎，生后体健，按时接种疫苗，生长发育与同龄儿相同。无手术外伤史。否认家族遗传代谢病史，无传染病接触史。药物无过敏。 3.体格检查 　　T36.5℃，HR80次/mln，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，呼吸平稳，口唇无青紫；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓平坦，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，未及包块；四肢无畸形；肛门生殖器未见异常。
  专科查体：未见跛行，站立时头部前倾，脊柱圆背后凸外观，胸椎正常后凸加大，胸椎棘突有轻压痛，胸椎活动受限，胸大肌及腘绳肌紧张。 4.实验室及影像学检查 　　血液学检查（*）。 　　X线检查（站立位全脊柱侧位片，仰卧位被动过伸侧位片，站立位正位片）：椎体广泛性骨质疏松，胸椎椎体可见楔形变，上下面不规则和粗糙，呈分节状，密度增高；椎体内陷切迹。后凸角度测量为45°。仰卧被动过伸位射片后凸角度纠正15°。 5.治疗经过 　　结合患儿病史、查体、X线检查初步诊断脊柱后突畸形（Scheuermann病），患儿目前情况可以进行卧硬板床、腰背肌功能锻炼及支具背心治疗。定期门诊复查，若出现后突畸形及背痛加重，可手术治疗。 该患者的诊断是什么？

• 一、病例资料 1.现病史 　　患儿，男，4岁。因“发现右侧腘窝处包块5天”来诊。 　　患儿来诊前5天家长给患儿洗澡时发现右腘窝处包块，患儿无明显自觉症状，运动无影响，为寻求诊治来我院门诊。 2.既往史 　　足月顺产第一胎，生后体健，按时接种疫苗，生长发育与同龄儿相同。无手术外伤史。否认家族遗传代谢病史，无传染病接触史。药物无过敏。 3.体格检查 　　T36.5℃，HR90次/min，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，呼吸平稳，口唇无青紫；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓平坦，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，未及包块；四肢无畸形，未见明显脊柱侧弯；肛门生殖器未见异常。
  专科查体：行走自如未见跛行，双下肢外观未见畸形，站立伸膝位右侧腘窝处可见偏内侧局部隆起，表面皮肤正常，无红肿，未见静脉显露，触诊肿物直径约3cm，边界尚清，鼻样硬，局部压痛（-），伸膝时肿物明显，屈膝时肿物触诊不清。右膝关节屈伸活动无受限，活动时无疼痛。左下肢查体(-)。 4.实验室及影像学检查 　　血液学检查（-）。 　　超声检查：右腘窝处囊性肿物，有包膜，边界清，约有3cm×3cm，未及明显血流信号。 5.治疗经过 　　腘窝囊肿为良性，有自愈性，告知患儿和家长目前发现时间较短，囊肿不大且无症状，可以暂时观察，无须治疗。若囊肿增大引起疼痛等症状，才考虑手术。 该患者的诊断是什么？

• 一、病例资料 1.现病史 　　患儿，女，4岁，因“左侧马蹄内翻足4年，再发左足马蹄、高弓、内收畸形1年余”就诊。 　　患儿2007年8月出生，生后即有左足马蹄、内翻、高弓、内收畸形，当地医院诊断为“左侧马蹄内翻足”，予以按摩，穿戴矫形鞋等治疗，效果不理想。2008年9月于当地儿童医院行“马蹄内翻足后内侧松解术”，术后左足外形恢复良好，行走功能不受限。近1年来，患儿左足再次出现马蹄、高弓、内收畸形（见图102-1、图102-2），伴行走步态异常，为求进一步诊治，遂于我院门诊就诊。 　　 　　 2.既往史 　　GP，足月顺产，孕周37周，24周产前四维超生发现左足内翻畸形。母亲否认孕期高血压、糖尿病病史，否认患儿出生时合并其他先天性畸形。母亲否认孕期饮酒、吸烟嗜好。否认家族遗传史。 3.体格检查 　　T37℃，HR90次/min，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，呼吸正常，口唇无青紫；胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹平，无腹壁静脉显露；脊柱无畸形，髋关节活动不受限，左踝后内侧可见弧形愈合手术瘢痕，长约4cm，左足僵硬、马蹄、内翻、高弓、内收畸形明显，右足未见异常；肛门生殖器未见异常。 4.实验室及影像学检查 5.治疗经过 　　(1)经过12次手法及长腿管型石膏矫正后（1次/周），左足内翻、内收、高弓畸形矫正（见图102-3、图102-4），残留马蹄畸形（见图102-5）。 　　 　　 　　 　　(2)之后行左侧经皮跟腱切断术纠正残留马蹄畸形（见图102-6），最后一次长腿管型石膏拆除后佩戴带连杆的足外展支具，术后6个月复查，因支具佩戴时间不足10h/d，左足外侧缘弧形改变，考虑马蹄内翻足畸形复发（见图102-7）。 　　 　　 　　(3)再次Ponseti手法及石膏矫形2次，纠正左足外形（见图102-8），嘱严格按照支具佩戴方案。结束后1年随访，左足外形及活动良好（见图102-9、图102-10），行走功能不受限。 　　 　　 　　: 该患者的诊断是什么？

• 一、病例资料 1.现病史 　　患儿，男，10岁，因“右胫骨远端急性骨髓炎后5年，局部间断破溃流脓3年”来诊。 　　患儿入院前5年，曾应“右胫骨远端急性骨髓炎”于当地医院住院治疗，当时采取制动，静脉抗炎治疗后，局部症状明显好转，未行手术治疗，患儿住院1周后出院回家治疗（出院后治疗情况不详），三年前右小腿远端内侧出现皮肤破溃，破溃处有稀薄脓性液体，患儿不伴有发热等其他症状，予以换药治疗后可愈合，但不定期破溃，最近一次破溃后脓液中带有骨样质硬组织，为寻求诊治来诊。 2.既往史 　　足月顺产第一胎，生后体健，按时接种疫苗，生长发育与同龄儿相同。无手术外史。否认家族遗传代谢病史，无传染病接触史。药物无过敏。患儿5岁时曾患右胫骨远端急性骨髓炎。 3.体格检查 　　T36.5℃，HR90次/min，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，呼吸平稳，口唇无青紫；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓平坦，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，未及包块；双上肢左下肢无畸形，未见明显脊柱侧弯；肛门生殖器未见异常。
  专科查体：无明显跛行，平卧位双下肢等长，右小腿远端内侧可见陈旧性瘢痕，范围约3cm×2cm，中央处仍有破溃约1cm×1cm，少许稀薄脓性渗出。右踝关节轻度肿胀，局部轻度压痛，踝关节活动范围正常，足部血运良好，足趾活动灵活。 4.实验室及影像学检查 　　血常规、CRP、ESR:正常范围。 　　双侧胫腓骨正侧位片：右胫骨远端可见骨质密度不均匀，胫骨远端内侧可见小的游离骨块影。 　　CT：右胫骨远端内侧骨皮质中断，可见自髓腔的窦道形成与皮肤相通，胫骨远端骨质密度不均匀。 　　骨扫描：右胫骨远端放射性核素浓聚。 　　MRI:右小腿远端可见软组织T高信号。 5.治疗过程 　　(1)入院后完善相关检查，进行术前准备，制订手术方案，术前谈话：术前与家长沟通，告知手术方式、手术风险及术后并发症，并告知术后康复训练。 　　(2)无手术禁忌证，完善检查后择期进行局部死骨及病灶清除活检，根据术中骨骼缺损情况进行重建，或肌瓣填塞，改善局部血液循环消灭感染，同时抗炎治疗。术后局部制动，可石膏或支具外固定。 该患者的治疗方案及依据是什么？

• 一、病例资料 1.现病史 　　患儿，男，58天，因“拒乳2天、右下肢活动减少1天”来诊。 　　患儿来诊前2天，家长发现其无明显诱因出现拒乳，吃奶量明显减少，来诊前一天发现患儿右下肢活动减少，换尿布牵拉右下肢患儿有哭闹，为寻求诊治来诊。患儿家长发现数天前其面部出现一小脓疱，已痊愈。 2.既往史 　　足月顺产第一胎，生后体健，按时接种疫苗，生长发育与同龄儿相同。无手术外伤史。否认家族遗传代谢病史，无传染病接触史。药物无过敏。 3.体格检查 　　T36.5℃，HR100次/min，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，呼吸平稳，口唇无青紫；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓平坦，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，未及包块；四肢无畸形，双上肢活动自如，未见明显脊柱侧弯；肛门生殖器未见异常。
  专科查体：患儿右下肢外展外旋位，右大腿根部可见软组织肿胀，略红，局部皮温升高，右髋关节周围压痛(+)，右髋关节主动活动减少、被动活动时患儿哭闹明显，右膝踝关节无肿胀，主动、被动活动灵活，足趾血运活动良好。左下肢各关节无肿胀，无压痛，关节活动良好。 4.实验室及影像学检查 　　
  血常规：RBC4.5×10/L,PLT215×10/L,WBC16×10/L,N90%,Hb120g/L。CRP>160mg/L。ESR58mm/h。 　　凝血功能、肝肾功能、肝炎相关检查：正常范围。 　　骨盆正位片：右髋关节软组织影模糊，右髋关节内侧间隙增大，半脱位，未见明显骨质破坏。 　　双髋关节MRI:右髋关节周围软组织信号不均，髋关节可见积液，股骨头软骨信号不均匀。 　　超声：右髋关节囊积液，周围软组织炎性改变。 5.治疗经过 　　(1)入院后完善各项术前检查，完善血培养检查，积极行术前准备，备血，同时进行静脉抗炎治疗。检查结果无手术禁忌的情况下，准备急诊手术。 　　(2)术前谈话：术前与家长沟通，告知手术方式、手术风险及术后并发症，特别强调急性化脓性关节炎在婴幼儿阶段可能对关节内骨骺导致破坏，可能影响肢体生长的风险，术后需石膏固定制动患肢，并告知术后康复训练。 　　(3)急诊行右髋关节切开引流，病灶清除术。术中局部充分冲洗的前提下，关节周围放置负压引流，充分引流脓性渗出，减少局部炎症的破坏。术后患肢石膏固定制动。术中留取脓液进行细菌培养，按药敏结果指导术后抗生素使用。术后继续抗炎治疗同时加强支持治疗。 诊断依据是什么？

• 一、病例资料 1.现病史 　　患儿，男，5岁，因“被汽车撞伤并碾压下腹部后1h”来诊。 　　患儿入院前一小时在路边不慎被汽车撞倒并被一车轮压过下腹部，伤后患儿诉下腹部及会阴部疼痛，不能行动，但神志清晰，伤后二便未解，被120急送至我院急诊就诊。 2.既往史 　　足月顺产第一胎，生后体健，按时接种疫苗，生长发育与同龄儿相同。无手术外伤史。否认家族遗传代谢病史，无传染病接触史。药物无过敏。 3.体格检查 　　T36.5℃，HR90次/min，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，头面部未见破溃及外伤改变，双瞳孔等大等圆对光反射灵敏，口鼻腔无出血，口唇无青紫，呼吸平稳；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓平坦，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，未及包块；四肢无畸形，双上肢活动灵活，颈部活动灵活，脊柱棘突无压痛；肛门生殖器未见畸形。
  专科查体：患儿由担架抬入，下腹部及会阴部可见软组织肿胀，耻骨联合处有淤青，骶尾部可见皮肤擦伤，尿道外口未见出血，患儿耻骨联合处压痛明显，髂前上棘、髂嵴及骶髂关节无压痛，骨盆挤压分离试验(+)，双髋关节活动略受限，活动时耻骨联合处有疼痛，双下肢感觉正常，自主活动良好。 4.实验室及影像学检查 　　
  血常规：WBC15.0×10/L,RBC3.5×10/L,Hb75g/L。 　　X线片：（骨盆正位片）右侧耻骨上支骨折，轻度移位，左侧耻骨下支骨折，无移位，耻骨联合处增宽分离，双侧骶髂关节对称。 　　CT+3D重建：(骨盆CT)右侧耻骨上支骨折，轻度移位，左侧耻骨下支骨折，无移位，耻骨联合处增宽分离，双侧骶髂关节对称、未见增宽。 5.治疗经过 　　患儿车祸外伤后急诊就诊，经骨科诊治初步诊断骨盆骨折，予以卧床、留置导尿（检查是否有尿道损伤），因车祸伤常为复合性损伤，同时请外科医生会诊，排除外伤性外科疾病。外科会诊后已排除头胸腹部脏器损伤，继续骨科治疗。患儿车祸伤骨盆骨折，需予以外固定，同时留院观察，监护患儿生命体征，一般状态，同时定时复查血常规，观察RBC和Hb变化情况，若观察中出现严重贫血，必要时予以输血对症治疗。患儿病情平稳后离院，并于门诊定期随访。 该患者的治疗方案及依据是什么？

• 一、病例资料 1.现病史 　　患儿，男性，8岁，因“运动中摔伤，右肩部疼痛肿胀活动受限2h”来诊。 　　来诊前2h，患儿体育运动中摔倒，右肩部着地后右锁骨区肿胀疼痛，右肩关节活动时疼痛加重伴有活动受限。 2.既往史 　　足月顺产第一胎，生后体健，按时接种疫苗，生长发育与同龄儿相同。否认手术外伤史。否认家族遗传代谢病史，无传染病接触史。药物无过敏。 3.体格检查 　　T36.5℃，HR85次/min，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，呼吸平稳，口唇无青紫；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓平坦，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，未及包块；四肢无畸形，未见明显脊柱侧弯；肛门生殖器未见异常。
  专科查体：患儿右肩部下垂状，右锁骨区可见明显肿胀，瘀斑，锁骨中部可触及明显压痛及异常骨性突起，有骨擦音，右肩关节主动被动活动时有明显疼痛。右上肢未见肿胀，无压痛，手指血运良好，肘腕手各关节活动灵活。 4.实验室及影像学检查 　　未行血液学检查。 　　双锁骨正位X线：右锁骨中段骨折，骨折端重叠1cm，有移位。 5.治疗经过 　　急诊室治疗：结合外伤史及X线检查，患儿锁骨骨折（右侧，中段）诊断明确。急诊行骨折闭合复位，双肩关节外展位8字绷带固定，固定后复查X线示：骨折复位良好，重叠纠正，对位良好。 该患者的诊断是什么？