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• 一、病例资料 1.现病史 　　患儿，男，5岁，因“被汽车撞伤并碾压下腹部后1h”来诊。 　　患儿入院前一小时在路边不慎被汽车撞倒并被一车轮压过下腹部，伤后患儿诉下腹部及会阴部疼痛，不能行动，但神志清晰，伤后二便未解，被120急送至我院急诊就诊。 2.既往史 　　足月顺产第一胎，生后体健，按时接种疫苗，生长发育与同龄儿相同。无手术外伤史。否认家族遗传代谢病史，无传染病接触史。药物无过敏。 3.体格检查 　　T36.5℃，HR90次/min，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，头面部未见破溃及外伤改变，双瞳孔等大等圆对光反射灵敏，口鼻腔无出血，口唇无青紫，呼吸平稳；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓平坦，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，未及包块；四肢无畸形，双上肢活动灵活，颈部活动灵活，脊柱棘突无压痛；肛门生殖器未见畸形。
  专科查体：患儿由担架抬入，下腹部及会阴部可见软组织肿胀，耻骨联合处有淤青，骶尾部可见皮肤擦伤，尿道外口未见出血，患儿耻骨联合处压痛明显，髂前上棘、髂嵴及骶髂关节无压痛，骨盆挤压分离试验(+)，双髋关节活动略受限，活动时耻骨联合处有疼痛，双下肢感觉正常，自主活动良好。 4.实验室及影像学检查 　　
  血常规：WBC15.0×10/L,RBC3.5×10/L,Hb75g/L。 　　X线片：（骨盆正位片）右侧耻骨上支骨折，轻度移位，左侧耻骨下支骨折，无移位，耻骨联合处增宽分离，双侧骶髂关节对称。 　　CT+3D重建：(骨盆CT)右侧耻骨上支骨折，轻度移位，左侧耻骨下支骨折，无移位，耻骨联合处增宽分离，双侧骶髂关节对称、未见增宽。 5.治疗经过 　　患儿车祸外伤后急诊就诊，经骨科诊治初步诊断骨盆骨折，予以卧床、留置导尿（检查是否有尿道损伤），因车祸伤常为复合性损伤，同时请外科医生会诊，排除外伤性外科疾病。外科会诊后已排除头胸腹部脏器损伤，继续骨科治疗。患儿车祸伤骨盆骨折，需予以外固定，同时留院观察，监护患儿生命体征，一般状态，同时定时复查血常规，观察RBC和Hb变化情况，若观察中出现严重贫血，必要时予以输血对症治疗。患儿病情平稳后离院，并于门诊定期随访。 诊断依据是什么？

• （一）病例资料 1.现病史 　　患儿，女，9月，因“体检发现双下肢不等长，臀纹不对称”来诊。 　　患儿于儿童保健科常规体检时被告知臀纹不对称，双下肢不等长，为寻求诊治来诊。 2.既往史 　　足月剖宫产第一胎，胎位为臀位，生后体健，按时接种疫苗，生长发育与同龄儿相同。无手术外伤史。否认家族遗传代谢病史，无传染病接触史。药物无过敏。 3.体格检查 　　T36.5℃，HR100次/min，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，呼吸平稳，口唇无青紫；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓平坦，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，未及包块；双上肢无畸形，未见明显脊柱侧弯；肛门生殖器未见异常。
  专科查体：患儿未独立站立，俯卧位臀纹不对称；平卧位左下肢较右下肢短缩约1.5cm，轻度外旋；触诊左侧股动脉搏动较右侧减弱；Allis征(+)；Ortolani征左侧(+)，右侧（-）；双下肢未见红肿及畸形，各关节活动灵活。 4.实验室及影像学检查 　　血液学相关检查（-）。 　　骨盆正位片：左侧股骨头位于Perkin方格的外上象限，右侧股骨头位于Perkin方格的内下象限；AI左侧35°，右侧23°。左侧沈通氏线不连续；左侧股骨头骨化中心较右侧发育明显落后。 5.治疗经过 　　(1)入院后完善各项检查，同时进行髋关节MRI检查，了解髋关节软骨发育情况，结合病史及X线检查，患儿可确诊。 　　(2)因左侧髋关节明显脱位，术前常规悬吊皮牵引5～7天。 　　(3)术前向患儿家长交待治疗方案，可能并发症和术后注意事项。 　　(4)牵引后择期进行双侧经皮内收肌切断，左侧髋关节闭合复位，石膏固定术。内收肌切口处局部加压包扎。注意防止血肿形成。 该患者的治疗方案及依据是什么？

• 一、病例资料 1.现病史 　　患儿，男，2岁，因“右大腿远端红肿疼痛活动受限2天伴高热”来诊。 　　患儿入院前2天，家长怀疑患儿轻微摔伤后出现右大腿远端红肿，疼痛，不愿行走，同时出现发热，最高体温达39.5℃，给予对症治疗后无好转，今晨患儿拒绝行走，为寻求诊治来诊。近期患儿有呼吸道感染病史。 2.既往史 　　足月顺产第一胎，生后体健，按时接种疫苗，生长发育与同龄儿相同。无手术外伤史。否认家族遗传代谢病史，无传染病接触史。药物无过敏。 3.体格检查 　　急性病面容，T38.5℃，HR100次/min，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，呼吸略促，口唇无青紫；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓平坦，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，未及包块；四肢无畸形，未见明显脊柱侧弯；肛门生殖器未见异常。
  专科查体：患儿被抱入诊室，拒绝下地行走，平卧位双下肢等长，右大腿远端可见软组织明显红肿，呈环周样，皮温明显升高，局部压痛明显；右膝关节屈曲状，不愿伸直，膝关节轻度肿胀，局部压痛不明显，右膝关节被动活动时疼痛加重；右小腿查体（-），左下肢查体（-）。 4.实验室及影像学检查 　　
  血常规：RBC4.5×10/L,PLT215×10/L,WBC20×10/L,N90%,Hb120g/L,CRP>160mg/L。 　　ESR58mm/h。 　　肝肾功能，凝血功能正常范围，血培养：血已抽，结果未回报。 　　X线：双膝关节及双股骨正侧位片：右股骨远端软组织肿胀，肌间隔影模糊，未见明显骨质破坏。 　　放射性同位素检查（骨扫描）：右股骨远端三时相均有核素浓聚。 　　右股骨CT：右股骨远端软组织肿胀，可疑骨膜下积液，股骨远端髓腔内密度增加。 　　右股骨MRI:右股骨远端T髓腔内低信号，T髓腔内信号增强。 5.治疗经过 　　(1)患儿入院后完善骨髓炎相关检查，首先经验应用广谱抗生素抗炎治疗，同时积极进行术前准备。 　　(2)术前谈话：术前与家长沟通，告知手术方式、手术风险及术后并发症，告知急性血源性骨髓炎有迁延不愈发展为慢性骨髓炎的可能，治疗更加困难，术后需石膏固定制动患肢，并告知术后康复训练。 　　(3)完善术前准备后即可急诊手术治疗，进行右股骨远端切开引流术，术中注意留取局部脓汁进行细菌培养，进一步获得病原学证据，手术操作注意避免损伤骨骺，同时可行骨皮质钻孔引流，大量生理盐水冲洗，切口内留置负压引流管。手术后继续进行抗炎疗，并根据细菌培养结果及时调整敏感抗生素使用，术后每周复查血常规、CRP、ESR等指标，同时请感染科协助会诊。保证抗生素使用的足量、联合、有效性，并保证抗生素使用的疗程。加强支持治疗。 该患者的治疗方案及依据是什么？

• （一）病例资料 1.现病史 　　患儿，女，4岁，因“发现走路摇摆2年余”来诊。 　　患儿足月顺产第一胎，生后快2岁学会走路，当时走路不稳，曾就诊于当地医院，考虑“缺钙”，未行特殊治疗。现患儿学会走路2年余，行走时左右摇摆步态。为寻求诊治来诊。 2.既往史 　　足月顺产第一胎，生后体健，按时接种疫苗，生长发育与同龄儿相同。无手术外伤史。否认家族遗传代谢病史，无传染病接触史。药物无过敏。 3.体格检查 　　T36.5℃，HR85次/min，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，呼吸平稳，口唇无青紫；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓平坦，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，未及包块；双上肢无畸形，未见明显脊柱侧弯；肛门生殖器未见异常。
  专科查体：已独立行走，行走时左右摇摆呈“鸭步”状态，腰椎前凸臀后凸。双下肢等长，Allis征（-）；Ortolani征双侧(+)。大转子位于Nelaton线上方：左3cm，右3cm;Trendelenburg征双侧(+)。双下肢未见红肿及畸形，各关节活动灵活。 4.实验室及影像学检查 　　血液学检查（-）。 　　骨盆正位片：双侧股骨头位于Perkin方格的外上象限；AI左侧40°，右侧43°。双侧侧沈通氏线不连续；双侧股骨头骨化中心发育明显落后。 5.治疗经过 　　(1)入院后完善术前检查，并行双髋关节CT及MRI检查，了解髋关节前倾角，髋臼的三维立体结构及髋关节软骨发育情况，为决定手术方案提供完整的影像学资料，同时血液学相关检查，确定血型、备血积极行术前准备。 　　(2)术前谈话：术前与家长沟通，告知手术方式、手术风险及术后并发症，并告知术后康复建议。 　　(3)完善术前准备后行手术治疗。患儿双侧发育性髋关节脱位，双侧均有手术指征，但手术需分次进行，两次手术间隔一般6月左右。依据术前检查确定治疗方案此次手术行右髋关节切开复位，Salter骨盆截骨，股骨近端短缩旋转截骨术。术中需输血，术后髋人字石膏固定。监护生命体征，加强支持治疗。 诊断依据是什么？

• 一、病例资料 1.现病史 　　患儿，男性，14岁，因“背部疼痛外观驼背畸形2年”来诊。 　　患儿来诊前2年左右，家长发现其出现驼背畸形，偶尔出现背部疼痛，可自行缓解，未行特殊治疗，现驼背外观有加重，为寻求诊治来诊。 2.既往史 　　足月顺产第一胎，生后体健，按时接种疫苗，生长发育与同龄儿相同。无手术外伤史。否认家族遗传代谢病史，无传染病接触史。药物无过敏。 3.体格检查 　　T36.5℃，HR80次/mln，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，呼吸平稳，口唇无青紫；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓平坦，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，未及包块；四肢无畸形；肛门生殖器未见异常。
  专科查体：未见跛行，站立时头部前倾，脊柱圆背后凸外观，胸椎正常后凸加大，胸椎棘突有轻压痛，胸椎活动受限，胸大肌及腘绳肌紧张。 4.实验室及影像学检查 　　血液学检查（*）。 　　X线检查（站立位全脊柱侧位片，仰卧位被动过伸侧位片，站立位正位片）：椎体广泛性骨质疏松，胸椎椎体可见楔形变，上下面不规则和粗糙，呈分节状，密度增高；椎体内陷切迹。后凸角度测量为45°。仰卧被动过伸位射片后凸角度纠正15°。 5.治疗经过 　　结合患儿病史、查体、X线检查初步诊断脊柱后突畸形（Scheuermann病），患儿目前情况可以进行卧硬板床、腰背肌功能锻炼及支具背心治疗。定期门诊复查，若出现后突畸形及背痛加重，可手术治疗。 该患者的诊断是什么？

• 一、病例资料 1.现病史 　　患儿，男，58天，因“拒乳2天、右下肢活动减少1天”来诊。 　　患儿来诊前2天，家长发现其无明显诱因出现拒乳，吃奶量明显减少，来诊前一天发现患儿右下肢活动减少，换尿布牵拉右下肢患儿有哭闹，为寻求诊治来诊。患儿家长发现数天前其面部出现一小脓疱，已痊愈。 2.既往史 　　足月顺产第一胎，生后体健，按时接种疫苗，生长发育与同龄儿相同。无手术外伤史。否认家族遗传代谢病史，无传染病接触史。药物无过敏。 3.体格检查 　　T36.5℃，HR100次/min，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，呼吸平稳，口唇无青紫；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓平坦，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，未及包块；四肢无畸形，双上肢活动自如，未见明显脊柱侧弯；肛门生殖器未见异常。
  专科查体：患儿右下肢外展外旋位，右大腿根部可见软组织肿胀，略红，局部皮温升高，右髋关节周围压痛(+)，右髋关节主动活动减少、被动活动时患儿哭闹明显，右膝踝关节无肿胀，主动、被动活动灵活，足趾血运活动良好。左下肢各关节无肿胀，无压痛，关节活动良好。 4.实验室及影像学检查 　　
  血常规：RBC4.5×10/L,PLT215×10/L,WBC16×10/L,N90%,Hb120g/L。CRP>160mg/L。ESR58mm/h。 　　凝血功能、肝肾功能、肝炎相关检查：正常范围。 　　骨盆正位片：右髋关节软组织影模糊，右髋关节内侧间隙增大，半脱位，未见明显骨质破坏。 　　双髋关节MRI:右髋关节周围软组织信号不均，髋关节可见积液，股骨头软骨信号不均匀。 　　超声：右髋关节囊积液，周围软组织炎性改变。 5.治疗经过 　　(1)入院后完善各项术前检查，完善血培养检查，积极行术前准备，备血，同时进行静脉抗炎治疗。检查结果无手术禁忌的情况下，准备急诊手术。 　　(2)术前谈话：术前与家长沟通，告知手术方式、手术风险及术后并发症，特别强调急性化脓性关节炎在婴幼儿阶段可能对关节内骨骺导致破坏，可能影响肢体生长的风险，术后需石膏固定制动患肢，并告知术后康复训练。 　　(3)急诊行右髋关节切开引流，病灶清除术。术中局部充分冲洗的前提下，关节周围放置负压引流，充分引流脓性渗出，减少局部炎症的破坏。术后患肢石膏固定制动。术中留取脓液进行细菌培养，按药敏结果指导术后抗生素使用。术后继续抗炎治疗同时加强支持治疗。 诊断依据是什么？

• 一、病例资料 1.现病史 　　患儿，女性，6岁，因“双下肢O型腿外观3年，逐渐加重”来诊。 　　患儿来院前3年左右家长无明显诱因发现其站立行走时双膝关节间距与同龄儿相比有增宽，双下肢不能完全并拢，未予重视，未行特殊治疗，三年来，患儿双膝间距逐步增宽，双下肢明显O型改变，为寻求诊治来诊。 2.既往史 　　GP，生后体健，按时接种疫苗，生长发育与同龄儿相同。无手术外伤史。否认家族遗传代谢病史，无传染病接触史。药物无过敏。患儿有一哥哥，身体健康，双下肢外观发育正常。 3.体格检查 　　T36.5℃，HR90次/min，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，呼吸平稳，口唇无青紫；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓平坦，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，未及包块；四肢无畸形，未见明显脊柱侧弯；肛门生殖器未见异常。
  专科查体：站立位双膝关节不能并拢，未见明显跛行，双膝外侧轻度向外侧突出，平卧位双下肢等长，双下肢O型腿外观，双踝关节并拢膝关节间距11cm，双髋、双膝、双踝关节主动被动活动范围正常，活动时无疼痛。 4.实验室及影像学检查 　　常规血液学检查及钙、磷、碱性磷酸酶在正常范围。 　　双下肢X线片：膝踝关节平面向内侧倾斜，股骨、胫骨内侧骨皮质增厚，硬化，骨骺、骺板及干骺端表现正常，胫骨中上1/3向内成角。 5.治疗经过 　　(1)入院后完善术前常规检查及术前准备：术前一日行术前准备。 　　(2)术前谈话：术前与家长沟通，告知手术方式、手术风险及术后并发症，并告知术后康复训练。手术为骨骺阻滞术，需通过患儿生长发育逐步矫正畸形，并非一蹴而就。 　　(3)手术治疗：双侧胫骨近端外侧骨骺阻滞术。术中注意导针位置及钢板置入位置，同时操作避免损伤骨骺。术后注意伤口护理，可早期离床活动。 该患者的诊断是什么？

• 一、病例资料 1.现病史 　　患儿，男，4岁。因“发现右侧腘窝处包块5天”来诊。 　　患儿来诊前5天家长给患儿洗澡时发现右腘窝处包块，患儿无明显自觉症状，运动无影响，为寻求诊治来我院门诊。 2.既往史 　　足月顺产第一胎，生后体健，按时接种疫苗，生长发育与同龄儿相同。无手术外伤史。否认家族遗传代谢病史，无传染病接触史。药物无过敏。 3.体格检查 　　T36.5℃，HR90次/min，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，呼吸平稳，口唇无青紫；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓平坦，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，未及包块；四肢无畸形，未见明显脊柱侧弯；肛门生殖器未见异常。
  专科查体：行走自如未见跛行，双下肢外观未见畸形，站立伸膝位右侧腘窝处可见偏内侧局部隆起，表面皮肤正常，无红肿，未见静脉显露，触诊肿物直径约3cm，边界尚清，鼻样硬，局部压痛（-），伸膝时肿物明显，屈膝时肿物触诊不清。右膝关节屈伸活动无受限，活动时无疼痛。左下肢查体(-)。 4.实验室及影像学检查 　　血液学检查（-）。 　　超声检查：右腘窝处囊性肿物，有包膜，边界清，约有3cm×3cm，未及明显血流信号。 5.治疗经过 　　腘窝囊肿为良性，有自愈性，告知患儿和家长目前发现时间较短，囊肿不大且无症状，可以暂时观察，无须治疗。若囊肿增大引起疼痛等症状，才考虑手术。 诊断依据是什么？

• 一、病例资料 1.现病史 　　患儿，男，9岁，因“突发头向右歪颈部疼痛活动受限3h”来诊。 　　患儿来诊前3h，猛然转头后出现头向右歪，颈部疼痛并伴有活动受限。未行特殊治疗，追问病史，患儿近期有呼吸道感染，内科治疗中。 2.既往史 　　足月顺产第一胎，生后体健，按时接种疫苗，生长发育与同龄儿相同。无手术外伤史。否认家族遗传代谢病史，无传染病接触史。药物无过敏。 3.体格检查 　　T36.5℃，HR90次/min，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，呼吸平稳，口唇无青紫；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓平坦，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，未及包块；四肢无畸形，未见明显脊柱侧弯；肛门生殖器未见异常。
  专科查体：患儿头歪向右侧，颈部保持固定姿势，可及明显肌肉紧张，局部有轻度压痛，颈部各向活动受限，活动时疼痛加重。 4.实验室及影像学检查 　　
  血常规：WBC12×10/L，N80%，其他指标正常范围。 　　颈椎开口位X线片（见图98-1）、颈椎CT+三维重建（见图98-2）：齿状突与两侧块间距不对称，寰齿关节距离加大，颈椎曲度反弓。 　　 　　 5.治疗经过 　　患儿结合患儿上呼吸道感染病史，突发斜颈及X线检查，诊断基本明确。临床上对于此症患儿可采取保守治疗。可回家卧床，肩背部垫高颈部伸直，症状可逐步好转；对于卧床后症状缓解不明显的患者可采取颈椎牵引治疗，多在数天内症状很快缓解，痊愈。同时注意内科对呼吸道感染的治疗。 诊断依据是什么？

• 一、病例资料 1.现病史 　　患儿，男，9岁，因“突发头向右歪颈部疼痛活动受限3h”来诊。 　　患儿来诊前3h，猛然转头后出现头向右歪，颈部疼痛并伴有活动受限。未行特殊治疗，追问病史，患儿近期有呼吸道感染，内科治疗中。 2.既往史 　　足月顺产第一胎，生后体健，按时接种疫苗，生长发育与同龄儿相同。无手术外伤史。否认家族遗传代谢病史，无传染病接触史。药物无过敏。 3.体格检查 　　T36.5℃，HR90次/min，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，呼吸平稳，口唇无青紫；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓平坦，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，未及包块；四肢无畸形，未见明显脊柱侧弯；肛门生殖器未见异常。
  专科查体：患儿头歪向右侧，颈部保持固定姿势，可及明显肌肉紧张，局部有轻度压痛，颈部各向活动受限，活动时疼痛加重。 4.实验室及影像学检查 　　
  血常规：WBC12×10/L，N80%，其他指标正常范围。 　　颈椎开口位X线片（见图98-1）、颈椎CT+三维重建（见图98-2）：齿状突与两侧块间距不对称，寰齿关节距离加大，颈椎曲度反弓。 　　 　　 5.治疗经过 　　患儿结合患儿上呼吸道感染病史，突发斜颈及X线检查，诊断基本明确。临床上对于此症患儿可采取保守治疗。可回家卧床，肩背部垫高颈部伸直，症状可逐步好转；对于卧床后症状缓解不明显的患者可采取颈椎牵引治疗，多在数天内症状很快缓解，痊愈。同时注意内科对呼吸道感染的治疗。 该患者的治疗方案及依据是什么？