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• 一、病例资料 1.现病史 　　患儿，男，10岁，因“右胫骨远端急性骨髓炎后5年，局部间断破溃流脓3年”来诊。 　　患儿入院前5年，曾应“右胫骨远端急性骨髓炎”于当地医院住院治疗，当时采取制动，静脉抗炎治疗后，局部症状明显好转，未行手术治疗，患儿住院1周后出院回家治疗（出院后治疗情况不详），三年前右小腿远端内侧出现皮肤破溃，破溃处有稀薄脓性液体，患儿不伴有发热等其他症状，予以换药治疗后可愈合，但不定期破溃，最近一次破溃后脓液中带有骨样质硬组织，为寻求诊治来诊。 2.既往史 　　足月顺产第一胎，生后体健，按时接种疫苗，生长发育与同龄儿相同。无手术外史。否认家族遗传代谢病史，无传染病接触史。药物无过敏。患儿5岁时曾患右胫骨远端急性骨髓炎。 3.体格检查 　　T36.5℃，HR90次/min，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，呼吸平稳，口唇无青紫；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓平坦，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，未及包块；双上肢左下肢无畸形，未见明显脊柱侧弯；肛门生殖器未见异常。
  专科查体：无明显跛行，平卧位双下肢等长，右小腿远端内侧可见陈旧性瘢痕，范围约3cm×2cm，中央处仍有破溃约1cm×1cm，少许稀薄脓性渗出。右踝关节轻度肿胀，局部轻度压痛，踝关节活动范围正常，足部血运良好，足趾活动灵活。 4.实验室及影像学检查 　　血常规、CRP、ESR:正常范围。 　　双侧胫腓骨正侧位片：右胫骨远端可见骨质密度不均匀，胫骨远端内侧可见小的游离骨块影。 　　CT：右胫骨远端内侧骨皮质中断，可见自髓腔的窦道形成与皮肤相通，胫骨远端骨质密度不均匀。 　　骨扫描：右胫骨远端放射性核素浓聚。 　　MRI:右小腿远端可见软组织T高信号。 5.治疗过程 　　(1)入院后完善相关检查，进行术前准备，制订手术方案，术前谈话：术前与家长沟通，告知手术方式、手术风险及术后并发症，并告知术后康复训练。 　　(2)无手术禁忌证，完善检查后择期进行局部死骨及病灶清除活检，根据术中骨骼缺损情况进行重建，或肌瓣填塞，改善局部血液循环消灭感染，同时抗炎治疗。术后局部制动，可石膏或支具外固定。 诊断依据是什么？

• 一、病例资料 1.现病史 　　患儿，男性，14岁，因“背部疼痛外观驼背畸形2年”来诊。 　　患儿来诊前2年左右，家长发现其出现驼背畸形，偶尔出现背部疼痛，可自行缓解，未行特殊治疗，现驼背外观有加重，为寻求诊治来诊。 2.既往史 　　足月顺产第一胎，生后体健，按时接种疫苗，生长发育与同龄儿相同。无手术外伤史。否认家族遗传代谢病史，无传染病接触史。药物无过敏。 3.体格检查 　　T36.5℃，HR80次/mln，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，呼吸平稳，口唇无青紫；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓平坦，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，未及包块；四肢无畸形；肛门生殖器未见异常。
  专科查体：未见跛行，站立时头部前倾，脊柱圆背后凸外观，胸椎正常后凸加大，胸椎棘突有轻压痛，胸椎活动受限，胸大肌及腘绳肌紧张。 4.实验室及影像学检查 　　血液学检查（*）。 　　X线检查（站立位全脊柱侧位片，仰卧位被动过伸侧位片，站立位正位片）：椎体广泛性骨质疏松，胸椎椎体可见楔形变，上下面不规则和粗糙，呈分节状，密度增高；椎体内陷切迹。后凸角度测量为45°。仰卧被动过伸位射片后凸角度纠正15°。 5.治疗经过 　　结合患儿病史、查体、X线检查初步诊断脊柱后突畸形（Scheuermann病），患儿目前情况可以进行卧硬板床、腰背肌功能锻炼及支具背心治疗。定期门诊复查，若出现后突畸形及背痛加重，可手术治疗。 诊断依据是什么？

• 一、病例资料 1.现病史 　　患儿，男性，8岁，因“运动中摔伤，右肩部疼痛肿胀活动受限2h”来诊。 　　来诊前2h，患儿体育运动中摔倒，右肩部着地后右锁骨区肿胀疼痛，右肩关节活动时疼痛加重伴有活动受限。 2.既往史 　　足月顺产第一胎，生后体健，按时接种疫苗，生长发育与同龄儿相同。否认手术外伤史。否认家族遗传代谢病史，无传染病接触史。药物无过敏。 3.体格检查 　　T36.5℃，HR85次/min，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，呼吸平稳，口唇无青紫；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓平坦，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，未及包块；四肢无畸形，未见明显脊柱侧弯；肛门生殖器未见异常。
  专科查体：患儿右肩部下垂状，右锁骨区可见明显肿胀，瘀斑，锁骨中部可触及明显压痛及异常骨性突起，有骨擦音，右肩关节主动被动活动时有明显疼痛。右上肢未见肿胀，无压痛，手指血运良好，肘腕手各关节活动灵活。 4.实验室及影像学检查 　　未行血液学检查。 　　双锁骨正位X线：右锁骨中段骨折，骨折端重叠1cm，有移位。 5.治疗经过 　　急诊室治疗：结合外伤史及X线检查，患儿锁骨骨折（右侧，中段）诊断明确。急诊行骨折闭合复位，双肩关节外展位8字绷带固定，固定后复查X线示：骨折复位良好，重叠纠正，对位良好。 诊断依据是什么？

• 一、病例资料 1.现病史 　　患儿，男性，8岁，因“运动中摔伤，右肩部疼痛肿胀活动受限2h”来诊。 　　来诊前2h，患儿体育运动中摔倒，右肩部着地后右锁骨区肿胀疼痛，右肩关节活动时疼痛加重伴有活动受限。 2.既往史 　　足月顺产第一胎，生后体健，按时接种疫苗，生长发育与同龄儿相同。否认手术外伤史。否认家族遗传代谢病史，无传染病接触史。药物无过敏。 3.体格检查 　　T36.5℃，HR85次/min，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，呼吸平稳，口唇无青紫；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓平坦，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，未及包块；四肢无畸形，未见明显脊柱侧弯；肛门生殖器未见异常。
  专科查体：患儿右肩部下垂状，右锁骨区可见明显肿胀，瘀斑，锁骨中部可触及明显压痛及异常骨性突起，有骨擦音，右肩关节主动被动活动时有明显疼痛。右上肢未见肿胀，无压痛，手指血运良好，肘腕手各关节活动灵活。 4.实验室及影像学检查 　　未行血液学检查。 　　双锁骨正位X线：右锁骨中段骨折，骨折端重叠1cm，有移位。 5.治疗经过 　　急诊室治疗：结合外伤史及X线检查，患儿锁骨骨折（右侧，中段）诊断明确。急诊行骨折闭合复位，双肩关节外展位8字绷带固定，固定后复查X线示：骨折复位良好，重叠纠正，对位良好。 该患者的诊断是什么？

• 一、病例资料 1.现病史 　　患儿，男，5岁，因“被汽车撞伤左大腿，局部畸形肿胀活动受限3h”来诊。 　　患儿入院前3h坐于电瓶车后座不慎被一汽车撞伤左大腿，撞伤后即刻出现左大腿中部畸形肿胀，局部疼痛明显，并伴有左下肢不能活动。患儿被120急送至我院就诊。 2.既往史 　　足月顺产第一胎，生后体健，按时接种疫苗，生长发育与同龄儿相同。无手术外伤史。否认家族遗传代谢病史，无传染病接触史。药物无过敏。 3.体格检查 　　T36.5℃，HR90次/min，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，头面部未见破溃及外伤改变，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口鼻腔无出血，口唇无青紫，呼吸平稳；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓平坦，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，未及包块；右下肢、双上肢活动灵活，颈部活动灵活，脊柱棘突无压痛；肛门生殖器未见畸形。
  专科查体：由担架抬入诊室，左大腿中段畸形肿胀，局部压痛明显，可及骨擦音，左下肢活动时大腿疼痛明显，活动不能，膝关节无肿胀，无压痛，被动活动可，左足各趾血运活动良好。 4.实验室及影像学检查 　　血液学检查未见明显异常。 　　左股骨正侧位片：左股骨中段骨折，骨折端有移位（见图93-1） 　　 5.治疗经过 　　(1)入院后术前准备阶段暂时予以左下肢皮牵引制动，完善相关术前检查，血液学检查结果正常范围，无手术禁忌证，亚急诊安排手术治疗。 　　(2)术前谈话：术前与家长沟通，告知手术方式、手术风险及术后并发症，并告知术后康复训练。股骨干骨折可能出现下肢不等长、骨折畸形愈合、延迟愈合等并发症，同时告知术后需行髋人字石膏固定，需注意石膏护理。 　　(3)入院第二天，亚急诊安排左股骨骨折闭合复位弹性髓内钉内固定术+石膏固定术。术后注意石膏护理，注意患儿足趾血运活动情况。对症治疗。 该患者的治疗方案及依据是什么？

• 一、病例资料 1.现病史 　　患儿，女，2岁，因“发现右手拇指伸直受限半年”入院。 　　入院前半年，患儿家长无意中发现患儿右手拇指指间关节处屈曲状，主动伸直受限，被动伸直时有弹响，曾就诊于当地医院，嘱保守治疗，近半年右手拇指屈曲程度逐渐加重，被动活动不能伸直，来我院就诊，考虑“狭窄性腱鞘炎（右手，拇指）”收入院。 2.既往史 　　足月顺产第一胎，生后体健，按时接种疫苗，生长发育与同龄儿相同。无手术外伤史。否认家族遗传代谢病史，无传染病接触史。药物无过敏。 3.体格检查 　　T36.5℃，HR90次/min，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，呼吸平稳，口唇无青紫；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓平坦，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，未及包块；四肢无畸形，未见明显脊柱侧弯；肛门生殖器未见异常。
  专科查体：双手发育正常，对称；右手拇指指间关节呈屈曲状，掌侧掌指关节处可触及包块，拇指被动伸直不能，活动时有疼痛。右手其余各指活动灵活。 4.实验室及影像学检查 　　患儿术前各项血液学检查结果正常。未行特殊影像学检查。 5.治疗经过 　　(1)入院后完善术前常规检查及术前准备：术前一日行术前准备。 　　(2)术前谈话：术前与家长沟通，告知手术方式、手术风险及术后并发症，并告知术后康复建议。 　　(3)手术治疗：行右手拇指屈肌腱鞘松解术。手术在驱血带控制下进行，术中保护桡侧指神经，松解第一环形滑车，显露拇长屈肌腱，使拇指可达充分背伸。常规切口包扎。术后将情况详细告知家长。无特殊情况术后第一天即可出院。 诊断依据是什么？

• 一、病例资料 1.现病史 　　患儿，男，2岁，因“右大腿远端红肿疼痛活动受限2天伴高热”来诊。 　　患儿入院前2天，家长怀疑患儿轻微摔伤后出现右大腿远端红肿，疼痛，不愿行走，同时出现发热，最高体温达39.5℃，给予对症治疗后无好转，今晨患儿拒绝行走，为寻求诊治来诊。近期患儿有呼吸道感染病史。 2.既往史 　　足月顺产第一胎，生后体健，按时接种疫苗，生长发育与同龄儿相同。无手术外伤史。否认家族遗传代谢病史，无传染病接触史。药物无过敏。 3.体格检查 　　急性病面容，T38.5℃，HR100次/min，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，呼吸略促，口唇无青紫；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓平坦，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，未及包块；四肢无畸形，未见明显脊柱侧弯；肛门生殖器未见异常。
  专科查体：患儿被抱入诊室，拒绝下地行走，平卧位双下肢等长，右大腿远端可见软组织明显红肿，呈环周样，皮温明显升高，局部压痛明显；右膝关节屈曲状，不愿伸直，膝关节轻度肿胀，局部压痛不明显，右膝关节被动活动时疼痛加重；右小腿查体（-），左下肢查体（-）。 4.实验室及影像学检查 　　
  血常规：RBC4.5×10/L,PLT215×10/L,WBC20×10/L,N90%,Hb120g/L,CRP>160mg/L。 　　ESR58mm/h。 　　肝肾功能，凝血功能正常范围，血培养：血已抽，结果未回报。 　　X线：双膝关节及双股骨正侧位片：右股骨远端软组织肿胀，肌间隔影模糊，未见明显骨质破坏。 　　放射性同位素检查（骨扫描）：右股骨远端三时相均有核素浓聚。 　　右股骨CT：右股骨远端软组织肿胀，可疑骨膜下积液，股骨远端髓腔内密度增加。 　　右股骨MRI:右股骨远端T髓腔内低信号，T髓腔内信号增强。 5.治疗经过 　　(1)患儿入院后完善骨髓炎相关检查，首先经验应用广谱抗生素抗炎治疗，同时积极进行术前准备。 　　(2)术前谈话：术前与家长沟通，告知手术方式、手术风险及术后并发症，告知急性血源性骨髓炎有迁延不愈发展为慢性骨髓炎的可能，治疗更加困难，术后需石膏固定制动患肢，并告知术后康复训练。 　　(3)完善术前准备后即可急诊手术治疗，进行右股骨远端切开引流术，术中注意留取局部脓汁进行细菌培养，进一步获得病原学证据，手术操作注意避免损伤骨骺，同时可行骨皮质钻孔引流，大量生理盐水冲洗，切口内留置负压引流管。手术后继续进行抗炎疗，并根据细菌培养结果及时调整敏感抗生素使用，术后每周复查血常规、CRP、ESR等指标，同时请感染科协助会诊。保证抗生素使用的足量、联合、有效性，并保证抗生素使用的疗程。加强支持治疗。 诊断依据是什么？

• 一、病例资料 1.现病史 　　患儿，男，10岁，因“右胫骨远端急性骨髓炎后5年，局部间断破溃流脓3年”来诊。 　　患儿入院前5年，曾应“右胫骨远端急性骨髓炎”于当地医院住院治疗，当时采取制动，静脉抗炎治疗后，局部症状明显好转，未行手术治疗，患儿住院1周后出院回家治疗（出院后治疗情况不详），三年前右小腿远端内侧出现皮肤破溃，破溃处有稀薄脓性液体，患儿不伴有发热等其他症状，予以换药治疗后可愈合，但不定期破溃，最近一次破溃后脓液中带有骨样质硬组织，为寻求诊治来诊。 2.既往史 　　足月顺产第一胎，生后体健，按时接种疫苗，生长发育与同龄儿相同。无手术外史。否认家族遗传代谢病史，无传染病接触史。药物无过敏。患儿5岁时曾患右胫骨远端急性骨髓炎。 3.体格检查 　　T36.5℃，HR90次/min，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，呼吸平稳，口唇无青紫；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓平坦，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，未及包块；双上肢左下肢无畸形，未见明显脊柱侧弯；肛门生殖器未见异常。
  专科查体：无明显跛行，平卧位双下肢等长，右小腿远端内侧可见陈旧性瘢痕，范围约3cm×2cm，中央处仍有破溃约1cm×1cm，少许稀薄脓性渗出。右踝关节轻度肿胀，局部轻度压痛，踝关节活动范围正常，足部血运良好，足趾活动灵活。 4.实验室及影像学检查 　　血常规、CRP、ESR:正常范围。 　　双侧胫腓骨正侧位片：右胫骨远端可见骨质密度不均匀，胫骨远端内侧可见小的游离骨块影。 　　CT：右胫骨远端内侧骨皮质中断，可见自髓腔的窦道形成与皮肤相通，胫骨远端骨质密度不均匀。 　　骨扫描：右胫骨远端放射性核素浓聚。 　　MRI:右小腿远端可见软组织T高信号。 5.治疗过程 　　(1)入院后完善相关检查，进行术前准备，制订手术方案，术前谈话：术前与家长沟通，告知手术方式、手术风险及术后并发症，并告知术后康复训练。 　　(2)无手术禁忌证，完善检查后择期进行局部死骨及病灶清除活检，根据术中骨骼缺损情况进行重建，或肌瓣填塞，改善局部血液循环消灭感染，同时抗炎治疗。术后局部制动，可石膏或支具外固定。 该患者的治疗方案及依据是什么？

• 一、病例资料 1.现病史 　　患儿，女性，6岁，因“双下肢O型腿外观3年，逐渐加重”来诊。 　　患儿来院前3年左右家长无明显诱因发现其站立行走时双膝关节间距与同龄儿相比有增宽，双下肢不能完全并拢，未予重视，未行特殊治疗，三年来，患儿双膝间距逐步增宽，双下肢明显O型改变，为寻求诊治来诊。 2.既往史 　　GP，生后体健，按时接种疫苗，生长发育与同龄儿相同。无手术外伤史。否认家族遗传代谢病史，无传染病接触史。药物无过敏。患儿有一哥哥，身体健康，双下肢外观发育正常。 3.体格检查 　　T36.5℃，HR90次/min，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，呼吸平稳，口唇无青紫；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓平坦，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，未及包块；四肢无畸形，未见明显脊柱侧弯；肛门生殖器未见异常。
  专科查体：站立位双膝关节不能并拢，未见明显跛行，双膝外侧轻度向外侧突出，平卧位双下肢等长，双下肢O型腿外观，双踝关节并拢膝关节间距11cm，双髋、双膝、双踝关节主动被动活动范围正常，活动时无疼痛。 4.实验室及影像学检查 　　常规血液学检查及钙、磷、碱性磷酸酶在正常范围。 　　双下肢X线片：膝踝关节平面向内侧倾斜，股骨、胫骨内侧骨皮质增厚，硬化，骨骺、骺板及干骺端表现正常，胫骨中上1/3向内成角。 5.治疗经过 　　(1)入院后完善术前常规检查及术前准备：术前一日行术前准备。 　　(2)术前谈话：术前与家长沟通，告知手术方式、手术风险及术后并发症，并告知术后康复训练。手术为骨骺阻滞术，需通过患儿生长发育逐步矫正畸形，并非一蹴而就。 　　(3)手术治疗：双侧胫骨近端外侧骨骺阻滞术。术中注意导针位置及钢板置入位置，同时操作避免损伤骨骺。术后注意伤口护理，可早期离床活动。 该患者的治疗方案及依据是什么？

• 一、病例资料 1.现病史 　　患儿，男，9岁，因“突发头向右歪颈部疼痛活动受限3h”来诊。 　　患儿来诊前3h，猛然转头后出现头向右歪，颈部疼痛并伴有活动受限。未行特殊治疗，追问病史，患儿近期有呼吸道感染，内科治疗中。 2.既往史 　　足月顺产第一胎，生后体健，按时接种疫苗，生长发育与同龄儿相同。无手术外伤史。否认家族遗传代谢病史，无传染病接触史。药物无过敏。 3.体格检查 　　T36.5℃，HR90次/min，一般情况可，神志清楚，精神反应佳，呼吸平稳，口唇无青紫；皮肤、巩膜无黄染；无脱水貌；胸廓平坦，三凹征阴性，听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，未及包块；四肢无畸形，未见明显脊柱侧弯；肛门生殖器未见异常。
  专科查体：患儿头歪向右侧，颈部保持固定姿势，可及明显肌肉紧张，局部有轻度压痛，颈部各向活动受限，活动时疼痛加重。 4.实验室及影像学检查 　　
  血常规：WBC12×10/L，N80%，其他指标正常范围。 　　颈椎开口位X线片（见图98-1）、颈椎CT+三维重建（见图98-2）：齿状突与两侧块间距不对称，寰齿关节距离加大，颈椎曲度反弓。 　　 　　 5.治疗经过 　　患儿结合患儿上呼吸道感染病史，突发斜颈及X线检查，诊断基本明确。临床上对于此症患儿可采取保守治疗。可回家卧床，肩背部垫高颈部伸直，症状可逐步好转；对于卧床后症状缓解不明显的患者可采取颈椎牵引治疗，多在数天内症状很快缓解，痊愈。同时注意内科对呼吸道感染的治疗。 该患者的治疗方案及依据是什么？