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• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，17岁，因\"发现左颈部肿块1月余\"就诊。患者于一个月前无意中发现左颈部肿块，约核桃大小，当时无局部红肿，无疼痛，无头晕、无头痛，无颈痛、无手麻，无发热、无盗汗、无消瘦等症状。患者当时未予重视，未予特殊治疗。近几日患者自觉左颈部肿块较前有所增大，遂至我院门诊就诊，予行颈部B超示：左侧颈部实性结节(肿大淋巴结)。为明确诊断，进一步治疗收住入院。患者自发病以来，食欲如往常，体重无明显下降，睡眠好，大小便正常。 ＜2.既往史 否认慢性系统性疾病史。否认酒、药物等嗜好。无既往毒物接触史。否认家族中类似疾病史。 ＜3.体格检查 T37℃，P76次/min，R18次/min，BP130mmHg/80mmHg。患者神清，呼吸平稳，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。右侧颈部锁骨上可及一直径约3cm×4cm大小肿块，质中，活动可，无压痛，与周围组织边界清。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩击痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
  血常规：WBC3.0×10/L，N2.1×10/L，N71.3%，Hb118.9g/L，PLT120×10/L。 (2)血生化检查：ALT85IU/L，AST90IU/L。 (3)颈部B超检查：左侧颈部实性结节(肿大淋巴结)。 ＜5.诊治经过 患者入院后于全麻下行左颈部淋巴结清扫术。术后病理检查示：
  镜下增生纤维组织中可见异常淋巴细胞，细胞体积小到中等，核分裂像可见。免疫组化结果示异常淋巴细胞为B淋巴细胞，cyclinD-1(-)、cyclinD-3(-)，LCA(+)，CD20(++)，CD19(+)，CD3部分阳性，滤泡性淋巴瘤，Ⅰ级，中心母细胞＜5个/HPF，ki-67肿瘤性滤泡约80%(+)。结合病史，考虑B淋巴细胞淋巴瘤累及骨髓。 明确诊断后转入血液科治疗。行骨髓穿刺，骨髓细胞涂片：整个涂片细胞较增生。涂片中异常细胞增多占31%，该类细胞小到中等，胞体圆或类圆或边缘不整齐，胞核类圆或不规则，核染色质较粗糙，核仁隐匿可见，胞浆量较少，浆染蓝色(见图48-1)。POX(-)100%。粒细胞系统减低，红细胞系统减低，巨核细胞系统全片未见，血小板少见。免疫组化结果示：B淋巴细胞数目增多，呈散在、灶性分布，T淋巴细胞及浆细胞数目不增多，MPO(++)，CD61巨核细胞系(+)，CD68组织细胞(+)，CD34(-)，CD20少数(+)，CD79a少数(+)，CD3少数(+)，CD10少数(+)，CD56(-)，CyclinD-1(-)，TDT(-)，CD138少数(+)，EMA少数(+)，Ki67(+)约30%，Bcl-2少数(+)。网染：局灶区网状纤维轻度增生。 骨髓流式细胞学检查：CD45/SS散点图中，B区域中的细胞CD45强表达SS低(疑为淋巴细胞)，约占33.7%，CD1929.1%，CD370.2%，CD277.6%.B区域中以CD19细胞群设门分析，免疫表型为：CD1070.7%，CD2069.6%，CD22dim98%，CD2338%，CD54%，样本中存在幼稚B细胞，免疫表型为CD19(+)CD10(+)，约占白细胞总数的2.9%。PET-
  CT检查示淋巴瘤全身多发病灶，并已累及骨髓。因此考虑分期为ⅣA期。给予利妥昔单抗(剂量为375mg/m/BSA(体表面积)，静脉给入，每周一次，22天的疗程内共给药4次)+化疗(方案为CHOP方案：CTX800mg d+长春地辛3mg d+里葆多20mg d+泼尼松60mg d)，同时注意护肝护胃止吐水化碱化治疗。诊断依据有哪些？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，44岁，因\"口干、多饮、多尿10个月，发现血糖升高3天\"就诊。患者10月前在无明显诱因下出现口干、多饮，自述饮水次数及胃纳明显增加，排尿次数每日增多3～4次，未予以重视。3天前体检，空腹血糖11.5mmol/L，尿糖(++++)，为进一步诊治入院。起病来，夜眠佳，二便无殊，体重无明显改变。 ＜2.既往史 否认高血压、心脏病、胰腺炎等病史，否认外伤、手术史。否认过敏史及用药史。否认家族遗传性疾病史及传染性疾病史。吸烟20余年，40支/日；否认饮酒史。 ＜3.体格检查 T37℃，P72次/min，R18次/min，BP130mmHg/85mmHg，Ht168cm，Wt76.4kg，BMI27.1kg/m，腰围96cm，臀围98cm。神智清，精神可，言语清楚，自主体位。皮肤黏膜无紫绀、黄染。全身浅表淋巴结无肿大。瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及啰音；心律齐，无杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，移动性浊音(-)。足背动脉搏动(+)。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
  血常规：WBC6.10×10/L，N63%，RBC4.32×10/L，Hb120g/L，PLT184.00×10/L。 (2)肝肾功能：ALT19IU/L，AST28IU/L，Cr71μmol/L，BUN6.1mmol/L，UA316μmol/L，eGFR(CKD-EPI公式)111ml/min/1.73m. (3)电解质：Na138mmol/L，K4.3mmol/L，Cl100mmol/L，Ca2.17mmol/L。 (4)尿常规：尿糖(++++)，余无殊。 (5)24h尿白蛋白：15mg/24h，24h尿蛋白：0.02g/24h。 (6)粪常规及隐血无殊。 (7)血脂：TC3.93mmol/L，TG0.77mmol/L，LDL-c2.77mmol/L，HDL-c1.05mmol/L，apoAl1.1g/L，apoB0.9g/L。 (8)FBG11.5mmol/L，HbAlc11.5%，糖化白蛋白(GA)33.4%，血酮体(KBT)(-)，血乳酸(LAC)1.2mmol/L。抗谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)、抗胰岛素抗体(IAA)、抗胰岛细胞抗体(ICA)均阴性。(9)()GTT如表55-1、表55-2所示。 (10)cTnT＜0.003ng/ml，氨基末端利钠肽前体(NT-proBNP)108pg/ml。 (11)甲状腺功能：T2.0nmol/L，T100nmol/L，FT4.1pmol/L，FT15pmol/L，TSH3.1μIU/ml。 (12)ACTH-皮质醇节律如表55-3所示。 (13)其他检查：心电图、X线胸片、腹部彩超、心脏超声均无殊。颈部彩超：左颈总动脉斑块形成。Hoffman反射：无延长。眼底检查无殊。 ＜5.诊疗经过 患者多饮、多食、多尿症状明显，FBG11.5mmol/L，HbAlc11.5%，糖尿病诊断明确；进一步完善检查，胰岛相关自身抗体阴性、甲状腺功能及皮质醇节律正常，结合病史，考虑为2型糖尿病。进一步完善糖尿病急、慢性并发症评估。予短期胰岛素强化治疗，短效胰岛素30IU/日，早16IU、午6IU、晚8IU，皮下注射；二甲双胍0.5g，每日2次口服。监测7点血糖，调整胰岛素剂量至血糖稳定至控制目标范围内(空腹血糖＜7mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L，HbAlc＜7%)，6周～3个月可根据血糖控制情况停用胰岛素。定期监测血压、血脂、体重及尿白蛋白等。诊断依据有哪些？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，66岁，因\"左侧胸壁疼痛4月，加重伴腰背部酸痛2月余\"就诊。患者于4月前出现左侧胸壁疼痛，呼吸时加重，无胸闷气促，无咳嗽咳痰，无心悸，于外院摄片提示：肋骨骨折。近2月来，患者左侧胸壁疼痛加重，伴腰背部酸痛，双侧胸壁肋缘下放射麻木疼痛，曾查前列腺B超未见明显异常，胸部CT+肋骨重建示：双侧肋骨、肩胛骨、锁骨、胸椎体及胸骨广泛成骨灶伴左侧第5肋病理性骨折后改变，考虑转移可能性大，建议前列腺超声及检测PSA，进一步检查明确有无前列腺病变。腰椎CT示：L～L、L～L椎间盘膨隆；腰椎退行性变；腰骶椎椎体及附件、两侧髂骨多发骨质密度异常，考虑转移可能。目前患者疼痛VAS3分，外院检查PSA780ng/ml。为进一步诊治入院。 ＜2.既往史 否认肝炎、结核、疟疾传染病史。按社会预防接种。诉曾于2012年10月左侧胸壁有外伤史。否认手术史。否认输血史。否认青霉素、磺胺类药物过敏史。无食物过敏史。1999年诊断有高血压病，最高血压180mmHg/80mmHg，目前服用科素亚、非洛地平等降压，血压控制可，有血糖升高病史，未行特殊诊治。 ＜3.体格检查 T37℃，P78次/min，R18次/min，BP125mmHg/75mmHg。患者神志清醒，气平。皮肤黏膜：无黄染，轻度贫血貌。浅表淋巴结：未及全身浅表淋巴结肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩击痛阴性。四肢无疼痛，无椎体压痛，双下肢轻度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)前列腺特异性抗原(PSA)780ng/ml，其余肿瘤指标未见明显异常。 (2)胸部CT+肋骨重建：双侧肋骨、肩胛骨、锁骨、胸椎椎体及胸骨广泛成骨灶伴左侧第5肋病理性骨折后改变，考虑转移可能大，建议前列腺超声及PSA进一步检查明确有无前列腺病变。 (3)腰椎CT结果：①L～L、L～L椎间盘膨隆；②腰椎退行性变；③腰骶椎椎体及附件、两侧髂骨多发骨质密度异常，考虑转移可能。 ＜5.诊治经过 患者入院后完善相关检查，PSA异常升高(＞1000.000ng/ml)，fPSA/PSA＜0.2；盆腔CT检查报告：前列腺明显增大，所见骶髂骨多发斑片样高低密度影。左髂骨穿刺活检病理：转移性低分化腺癌，结合免疫酶标记结果，符合前列腺癌骨转移。肿瘤组织免疫酶标结果：CK(+)，HCK(-)，LCK(-)，CK7(-)，CK20(-)，Villin(-)，TTF-1(-)，NapsinA(-)，CEA(-)，PSA(+)。于入院后开始予诺雷得3.6mg皮下埋植化疗。诊断依据有哪些？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，29岁，因\"频发腹痛2周，期间一次剧痛\"就诊。2周前无明显诱因下出现腹痛，伴食欲减退，无恶心、呕吐，第1周频发疼痛，持续时间短且可忍受，未予处理。1周后突发持续性剧烈腹痛，疼痛难忍，至外院急诊就诊，
  血常规：WBC11.5×10/L，N80%，考虑胃肠炎，予以头孢抗感染，补液后腹痛稍缓解。之后1周腹痛加重，为求进一步查找病因，至我院消化科就诊，门诊拟\"反复腹痛待查\"收治入院。 ＜2.既往史 否认肝脏疾病史，否认输血史和手术外伤史，否认肿瘤病史，未婚未育，否认避孕药服用史。4年前无明显诱因下左下肢肿胀疼痛，超声检查诊断为下肢深静脉血栓，华法林治疗1年后停药。
  家族史：外公和母亲都曾发生双下肢深静脉血栓，华法林治疗后均缓解。 ＜3.体格检查 T36.2℃，P75次/min，R17次/min，BP120mmHg/75mmHg。患者神清，呼吸平稳，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩击痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检奎未见异常。 ＜4.实验室检查和影像检查 (1)
  血常规：WBC11.4×10/L，N79%，RBC4.1×10/L，Hb131g/L，PLT254×10/L。 (2)生化常规、血脂、血糖、电解质无明显异常。 (3)病毒学：HBsAg(-)，HCV-Ab(-)，甲肝病毒抗体IgM(-)，梅毒螺旋体RPR(-)，艾滋病毒抗体(HIV)(-)。 (4)凝血：APTT27.8s，PT14s，TT16.9s，纤维蛋白原3.5g/L，纤维蛋白降解产物32.3mg/L，D-二聚体1.28mg/L。血栓弹力图检测：R时间3.9min，K时间1.2min，α角76.8deg，最大血块强度76.0mm，综合凝血指数4.3，抗凝血酶活性55%，抗凝血酶抗原12mg/dl，蛋白S活性83.9%，蛋白C活性89%，纤溶酶原活性93%，α-抗纤溶酶活性104%，凝血因子Ⅷ活性124%，狼疮抗凝物1.05。患者母亲抗凝血酶活性61%，患者外公抗凝血酶活性58%。 (5)免疫学检查：抗心磷脂抗体IgG0.6GPI/ml，抗心磷脂抗体IgM0.7MPL/ml，抗β糖蛋白抗体9.4RU/ml。 (6)分子生物学检查：对患者抗凝血酶基因进行筛查，发现7号外显子存在c.1307C＞A、p.A436D杂合突变，其母亲和外公均为该位点杂合突变。 (7)腹部CT平扫加增强：肠系膜上静脉内广泛血栓形成，胃左静脉区血管曲张。心电图、X线胸片：无明显异常。 ＜5.诊治经过 患者入院后反复剧烈腹痛，予以哌替啶、654-Ⅱ等对症治疗，予以禁食，头孢噻肟钠、甲硝唑抗感染，腹部增强CT示肠系膜上静脉血栓广泛形成。外科及放射科会诊意见为暂无外科手术及介入手术治疗指证。入院1天后左下肢肿胀疼痛，超声检查显示胭静脉内血栓形成。结合患者以往病史及家族史，进行易栓症相关指标的实验室检查，结果示：抗凝血酶活性55%，抗凝血酶抗原12mg/dl，蛋白S活性83.9%，蛋白C活性89%，纤溶酶原活性93%，α-抗纤溶酶活性104%，凝血因子Ⅷ活性124%，同型半胱氨酸8.7μmol/L。患者母亲抗凝血酶活性61%，外公抗凝血酶活性58%。对患者抗凝血酶基因进行筛查，发现7号外显子存在c.1307C＞A、p.A436D杂合突变，其母亲和外公该位点均为杂合突变。考虑为遗传性抗凝血酶缺陷导致的易栓症，予以低分子量右旋糖酐+低分子量肝素+尿激酶溶栓治疗，5天后，疼痛明显缓解。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，58岁，因\"乏力、饮食差近一周，发现白细胞异常升高1天\"就诊。患者一周前因劳累后出现乏力，继而出现饮食差，近3、4天进食少，伴咳痰，咳白色黏痰，当时未测体温，无头晕、咽痛、流涕，无腹痛腹泻等不适。于2014年12月4日至无锡市第二人民医院就诊，查血常规示：WBC97.5×10/L，PLT72×10/L，Hb54g/L。外周血细胞涂片：原始细胞95%，成熟粒细胞2%，淋巴细胞2%，单核细胞1%。收入我院进一步诊治。患者发病以来，精神欠佳，大、小便正常，体重无明显变化。 ＜2.既往史 吸烟40余年，2包/天。否认嗜酒、服用药物史。否认既往毒物接触史。否认家族类似疾病史。 ＜3.体格检查 T38℃，P78次/min，R20次/min，BP144mmHg/70mmHg。患者神志清楚，营养一般，体检合作。贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室检查 (1)
  血常规：WBC97.5×10/L，PLT72×10/L，Hb54g/L。 (2)外周血细胞涂片：原始细胞95%。 (3)骨髓细胞学检查：细胞增生明显活跃。全片单核细胞系统增生异常，其中原、幼单核细胞占92%，细胞胞体大小不一，多呈圆形、椭圆形，胞核易见扭曲、折叠，核染色体较细致，核仁隐显不一，胞浆量中等，染灰蓝色(见图46-1)。 (4)细胞化学染色：POX阳性82%、阴性18%(见图46-2)，NAE阳性98%、阴性2%，NaF抑制试验，大部分细胞阳性被抑制。粒细胞系统和红细胞系统增生受抑制，巨核细胞数量减少，血小板少见，提示急性单核细胞白血病(M5a型)骨髓象。 (5)流式免疫学分型：存在CD45弱表达，侧向散射光(SSC)较低细胞群，疑为原幼细胞，约占78.6%。以髓系细胞相关抗原表达为主：CD11b80.5%，CD140.9%，CD157.0%，CD160.1%，CD11789，6%，CD1394.2%，CD3389.5%，CD3491.7%，HLA-DR98.4%，CD5623.4%。胞质抗原：CD79a0.1%，cyCD30%，MPO64.5%(见图46-3)。 (6)染色体显带分析：46，XY。 (7)基因突变检测：FLT3-ITD插入突变阳性。 ＜5.诊治经过 入院后立即给予羟基脲2.0g/6h×6，减少白细胞，碳酸氢钠碱化及水化治疗，同时予去白悬浮红细胞和血小板输注，纠正贫血及血小板减少，头孢他啶(12月5日～12月7日)、克倍宁(12月8日起)、替考拉宁(12月27日起)抗感染，氟康唑(12月11日)预防真菌感染，酚磺乙胺、速乐涓预防出血，乐松、地塞米松退热。12月11日停羟基脲，开始CAG方案化疗，因患者化疗期间白细胞显著降低，调整化疗方案，实际用药情况：Acla20mg/dl-4+Ara-C50mg q12h×5(12月11日～12月13日)，25mgq12 h×7(12月14日～12月17日)，15mg q12h×8(12月17日～12月21日)+G-CSF150μg/d、225μg/d，同时予止吐、护肝等对症支持治疗。化疗期间患者一度查BNP增高，予利尿等对症治疗后BNP恢复正常。12月24日患者出现发热，调整抗感染药物为加替考拉宁。电解质血钾偏低，予口服补钾。化疗后患者骨髓抑制，予成分血输注支持，吉巨芬刺激血小板生成。2015年1月5日再行骨穿，结果显示M5骨髓象缓解。目前患者无特殊不适主诉，目前经输血和白蛋白对症支持治疗后血象有所改善，经上级医师查房同意后予以出院。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，9岁，因\"白发性鼻出血，常规按压止血无效一周余\"就诊。患者自发性鼻出血不止，按压无效一周余。外院查血常规和凝血筛选指标显示，血小板计数正常，APTT、PT、TT和Fib正常，肝功能正常。现为求进一步诊治，至我院就诊，门诊拟\"凝血异常\"收治入院。 追问病史，患者自幼有自发性鼻出血伴牙龈出血，皮下有针尖状出血点，易起瘀斑。换牙时及外伤处出血难止。半年前出现过血尿。 ＜2.既往史 有自发性出血史和输血史，否认肝炎、肺结核等传染病史。否认到病毒性肝病疫区史，否认肝病患者接触史。
  家族史：父母系近亲婚配，父母双方皆无自发性出血史。其弟2岁时因脑出血死亡。 ＜3.体格检查 T36.8℃，P72次/min，R15次/min，BP110mmHg/60mmHg。神志清，精神可，言语清楚。皮肤巩膜无黄染，四肢及颈部有明显针尖状出血点和瘀青。浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下2指，脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩击痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)
  血常规：WBC8.30×10/L，N37.3%，L53.1%，RBC4.36×10/L，Hb106g/L，PLT224×10/L。 (2)凝
  血常规：APTT29.0s，PT12.5s，INR1.06，TT18.9s，Fg2.8g/L，FDP3.2μg/ml，D-Dimer0.23μg/ml。 (3)血小板功能测定仪(PFA-200)闭孔时间：胶原/ADP诱导＞300s，胶原/肾上腺素诱导＞300s。BT＞20min。血涂片显示血小板散在分布，无聚集。血小板聚集：ADP诱导聚集6.0%(1min)、8.0%(5min)、10.0%(最大值)，花生四烯酸(AA)诱导聚集5.0%，肾上腺素(EPI)诱导聚集4.0%，胶原(Coll)诱导聚集7.0%，瑞斯托霉素(Ris)诱导聚集59.0%。 (4)血块退缩试验：血块退缩不良。 (5)流式细胞术检测血小板GPⅡb～GPⅢa：CD410.4%，CD610.6%。 (6)心电图、X线胸片：无明显异常。 ＜5.诊治经过 患者入院后，经耳鼻喉科会诊，排除了鼻腔局部原因。对患者进行编码GPⅡb蛋白的ITGA2B基因和编码GPⅢa蛋白的ITGB3基因的所有外显子及其侧翼序列测序结果，发现ITGA2Bg.14502C＞T，p.R584X纯合无义突变，其父母分别是该突变的携带者。结合家族史近亲结婚史，进一步确证了\"遗传性血小板无力症\"的诊断。通过输注血小板1IU最终使患者止血。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，58岁，因\"反复头晕10余年，乏力、四肢麻木4年\"就诊。患者10余年前无明显诱因下感反复头晕，无视物旋转、无听力改变，无恶心、呕吐、胸闷、四肢抽搐等症状，至当地医院检查发现血压升高(160mmHg/100mmHg)，先后服用氨氯地平、依那普利、硝苯地平、厄贝沙坦、氢氯噻嗪等降血压(具体不详)，自诉血压控制在130～160mmHg/70～95mmHg。4年前无明显诱因下出现全身乏力、四肢麻木，至当地医院检查发现血钾降低(2.5mmol/L)，补钾后上述症状缓解，但患者拒绝住院检查以明确病因。后多次门诊随访血钾在2.5～3.0mmol/L。1周前感症状有所加重，至我院门诊查电解质：Na152mmol/L，K2.7mmol/L，Cl103mmol/L，HCO38mmol/L，AG11mmol/L，为进一步诊治收住入院。病程中有嗜睡、腹胀(进食后明显)、膝关节酸胀，偶有心悸，无双下肢水肿，精神睡眠尚可，二便无殊，体重变化不明显等。 ＜2.既往史 否认心脏病、糖尿病等病史，否认外伤、手术史。否认过敏史及用药史。否认家族遗传性疾病史及传染性疾病史。已婚已育，绝经2年。否认吸烟饮酒史。 ＜3.体格检查 T37.0℃，P78次/min，R19次/min，BP142mmHg/86mmHg。神智清，精神可，言语清楚，自主体位。皮肤黏膜无发绀、黄染。全身浅表淋巴结无肿大。瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及啰音；心律齐，无杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，移动性浊音(-)。病理征(-)。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)血、粪常规及隐血无殊。 (2)尿常规：比重1.009，pH7.0，余无殊。 (3)肝肾功能、血脂、血糖无殊。 (4)电解质：Na152mmol/L，K2.7mmol/L，HCO38mmol/L。 (5)动脉血气分析：pH7.44，PaCO44.0mmHg，PaO83.0mmHg，AB29.9mmol/L，SB28.9mmol/L，BE5.1mmol/L。 (6)血甲氧基肾上腺素50.9pg/ml，甲氧基去甲肾上腺素32.6pg/ml。三日24h血尿同步电解质、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、卡托普利试验及生理盐水抑制试验、促肾上腺皮质激素(ACTH)-皮质醇节律结果如表60-1～表60-5所示。 (7)心电图：窦性心动过缓，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V3～V6导联T波低平、浅倒置。 (8)腹部CT：左侧肾上腺占位，直径约1.5cm，边界清，增强后见不均匀强化，腺瘤可能大。 ＜5.诊治经过 患者入院予氨氯地平5mg，每日1次口服，控制血压在140mmHg/80mmHg左右。完善相关检查，24小时血尿同步电解质检查结果提示肾性失钾，血浆醛固酮/肾素活性比值明显升高。补钾(氯化钾缓释片2g，每日3次口服)后进一步行卡托普利试验及生理盐水抑制试验，醛固酮分泌未受抑制，明确诊断原发性醛固酮增多症，结合腹部CT检查结果考虑为肾上腺皮质腺瘤。予螺内酯80mg，每日3次口服缓解病情，完善术前检查排除禁忌证后，行经腹腔镜左肾上腺切除术，术后病理检查证实为肾上腺皮质腺瘤。诊断依据有哪些？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，15岁，因\"咽部不适3周，水肿、少尿1周\"就诊。3周前患者感冒后出现咽部不适，轻咳，无发热，自服诺氟沙星，症状无好转。1周前自感双腿发胀，双眼睑水肿，晨起时明显，同时尿量减少，200～500ml/日，尿色较红。伴有轻度腰酸、乏力，发病以来体重3周来约增加6kg。无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，于外院查尿蛋白阳性(++)，红细胞计数(RBC)、白细胞计数(WBC)不详，血压增高最高至160mmHg/100mmHg，口服\"阿莫仙\"、\"保肾康\"症状无好转。现为进一步诊治来我院就诊。 发病以来精神、食欲可，轻度乏力，睡眠可，小便同上，大便正常，体重3周来增加约6kg。 ＜2.既往史 既往体健。否认肝炎、结核等传染病病史。否认外伤、手术、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。个人、家族史无特殊。 ＜3.体格检查 T36.5℃，P80次/min，R18次/min，BP160mmHg/96mmHg。患者神清，呼吸平稳，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，眼睑水肿，咽红，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩击痛阴性，双下肢可凹性水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室检查 (1)
  血常规：WBC7.7×10/L，N71.1%，RBC4.36×10/L，Hb140g/L，PLT210×10/L。 (2)尿液检查：尿蛋白(++)，定量1.5g/24小时，尿WBC0～1个/HP，RBC20～30个/HP，偶见颗粒管型。粪常规未见异常。 (3)生化常规：ALT45IU/L，AST30IU/L，Alb35.5g/L，BUN8.5mmol/L，Cr140μmol/L，Glu5.8mmol/L。 (4)血免疫球蛋白IgG、IgM、IgA正常。补体因子C30.5g/L。AS0800IU/L。 (5)乙肝两对半：(-)。 (6)抗核抗体谱(ANA谱)：(-)。 (7)腹部B超：双肾轻度肿大。 ＜5.诊治经过 患者入院后完善检查，C30.5g/L，ASO800IU/L，尿蛋白(++)，乙肝两对半(-)，ANA谱(-)， 腹部B超双肾轻度肿大，诊断为\"急性链球菌感染后肾小球肾炎\"给予卧床休息，低盐饮食，青霉素400万IU/q 6h静滴抗感染治疗，托拉塞米20mg bid静注利尿消肿，络活喜5mg qd口服降血压等对症处理。诊断依据有哪些？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，58岁，因\"反复头晕10余年，乏力、四肢麻木4年\"就诊。患者10余年前无明显诱因下感反复头晕，无视物旋转、无听力改变，无恶心、呕吐、胸闷、四肢抽搐等症状，至当地医院检查发现血压升高(160mmHg/100mmHg)，先后服用氨氯地平、依那普利、硝苯地平、厄贝沙坦、氢氯噻嗪等降血压(具体不详)，自诉血压控制在130～160mmHg/70～95mmHg。4年前无明显诱因下出现全身乏力、四肢麻木，至当地医院检查发现血钾降低(2.5mmol/L)，补钾后上述症状缓解，但患者拒绝住院检查以明确病因。后多次门诊随访血钾在2.5～3.0mmol/L。1周前感症状有所加重，至我院门诊查电解质：Na152mmol/L，K2.7mmol/L，Cl103mmol/L，HCO38mmol/L，AG11mmol/L，为进一步诊治收住入院。病程中有嗜睡、腹胀(进食后明显)、膝关节酸胀，偶有心悸，无双下肢水肿，精神睡眠尚可，二便无殊，体重变化不明显等。 ＜2.既往史 否认心脏病、糖尿病等病史，否认外伤、手术史。否认过敏史及用药史。否认家族遗传性疾病史及传染性疾病史。已婚已育，绝经2年。否认吸烟饮酒史。 ＜3.体格检查 T37.0℃，P78次/min，R19次/min，BP142mmHg/86mmHg。神智清，精神可，言语清楚，自主体位。皮肤黏膜无发绀、黄染。全身浅表淋巴结无肿大。瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及啰音；心律齐，无杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，移动性浊音(-)。病理征(-)。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)血、粪常规及隐血无殊。 (2)尿常规：比重1.009，pH7.0，余无殊。 (3)肝肾功能、血脂、血糖无殊。 (4)电解质：Na152mmol/L，K2.7mmol/L，HCO38mmol/L。 (5)动脉血气分析：pH7.44，PaCO44.0mmHg，PaO83.0mmHg，AB29.9mmol/L，SB28.9mmol/L，BE5.1mmol/L。 (6)血甲氧基肾上腺素50.9pg/ml，甲氧基去甲肾上腺素32.6pg/ml。三日24h血尿同步电解质、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、卡托普利试验及生理盐水抑制试验、促肾上腺皮质激素(ACTH)-皮质醇节律结果如表60-1～表60-5所示。 (7)心电图：窦性心动过缓，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V3～V6导联T波低平、浅倒置。 (8)腹部CT：左侧肾上腺占位，直径约1.5cm，边界清，增强后见不均匀强化，腺瘤可能大。 ＜5.诊治经过 患者入院予氨氯地平5mg，每日1次口服，控制血压在140mmHg/80mmHg左右。完善相关检查，24小时血尿同步电解质检查结果提示肾性失钾，血浆醛固酮/肾素活性比值明显升高。补钾(氯化钾缓释片2g，每日3次口服)后进一步行卡托普利试验及生理盐水抑制试验，醛固酮分泌未受抑制，明确诊断原发性醛固酮增多症，结合腹部CT检查结果考虑为肾上腺皮质腺瘤。予螺内酯80mg，每日3次口服缓解病情，完善术前检查排除禁忌证后，行经腹腔镜左肾上腺切除术，术后病理检查证实为肾上腺皮质腺瘤。该患者的诊断是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，15岁，因\"咽部不适3周，水肿、少尿1周\"就诊。3周前患者感冒后出现咽部不适，轻咳，无发热，自服诺氟沙星，症状无好转。1周前自感双腿发胀，双眼睑水肿，晨起时明显，同时尿量减少，200～500ml/日，尿色较红。伴有轻度腰酸、乏力，发病以来体重3周来约增加6kg。无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，于外院查尿蛋白阳性(++)，红细胞计数(RBC)、白细胞计数(WBC)不详，血压增高最高至160mmHg/100mmHg，口服\"阿莫仙\"、\"保肾康\"症状无好转。现为进一步诊治来我院就诊。 发病以来精神、食欲可，轻度乏力，睡眠可，小便同上，大便正常，体重3周来增加约6kg。 ＜2.既往史 既往体健。否认肝炎、结核等传染病病史。否认外伤、手术、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。个人、家族史无特殊。 ＜3.体格检查 T36.5℃，P80次/min，R18次/min，BP160mmHg/96mmHg。患者神清，呼吸平稳，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，眼睑水肿，咽红，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肾区叩击痛阴性，双下肢可凹性水肿。神经系统检查未见异常。 ＜4.实验室检查 (1)
  血常规：WBC7.7×10/L，N71.1%，RBC4.36×10/L，Hb140g/L，PLT210×10/L。 (2)尿液检查：尿蛋白(++)，定量1.5g/24小时，尿WBC0～1个/HP，RBC20～30个/HP，偶见颗粒管型。粪常规未见异常。 (3)生化常规：ALT45IU/L，AST30IU/L，Alb35.5g/L，BUN8.5mmol/L，Cr140μmol/L，Glu5.8mmol/L。 (4)血免疫球蛋白IgG、IgM、IgA正常。补体因子C30.5g/L。AS0800IU/L。 (5)乙肝两对半：(-)。 (6)抗核抗体谱(ANA谱)：(-)。 (7)腹部B超：双肾轻度肿大。 ＜5.诊治经过 患者入院后完善检查，C30.5g/L，ASO800IU/L，尿蛋白(++)，乙肝两对半(-)，ANA谱(-)， 腹部B超双肾轻度肿大，诊断为\"急性链球菌感染后肾小球肾炎\"给予卧床休息，低盐饮食，青霉素400万IU/q 6h静滴抗感染治疗，托拉塞米20mg bid静注利尿消肿，络活喜5mg qd口服降血压等对症处理。该患者的处理方案及理由是什么？