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• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，50岁。因“外伤后二便失禁伴双下肢麻痛4月”入院。患者于4月前遭遇车祸，致双下肢麻痛无力及大小便无法控制，外院腰椎
  CT检查示“L/L椎间盘突出伴L椎体轻度滑脱”，诊断为“腰椎间盘突出伴L椎体滑脱”，在全麻下行“L/L椎间盘摘除+去骨瓣减压+内固定术”，手术顺利，术后常规给予抗感染、甘露醇脱水、甲钴胺营养神经等对症支持处理后患者病情平稳。转康复医院行康复治疗。接受截瘫肢体功能训练、运动疗法、关节松动训练、针灸、气压治疗等康复治疗。现患者仍存在以下问题：双下肢麻痛，二便功能障碍。为进一步治疗，门诊拟“马尾损伤”收治入院。发病来神清，精神可，胃纳夜眠可，留置导尿，大便需开塞露辅助，近期体重无明显改变。 ＜2.既往史 患者既往体健。否认药物过敏史，否认疫水、疫区接触史，否认糖尿病、高血压病、冠心病史，否认传染病史。否认外伤史。手术史见现病史。 ＜3.体格检查（含康复评定） T37.0℃，P82次/min，R19次/min，BP120mmHg/80mmHg。神清，对答切题流利。眼球活动可，面部感觉对称。双上肢肌力5级。双下肢肌力5级。双侧小腿、双足、鞍区浅感觉减退，余感觉双侧正常对称。双上肢腱反射(++)，双膝反射、踝反射(+)。双侧巴氏征（-），霍夫曼症（-）。导尿管留置。改良Barthel指数评分：评分80分。视觉疼痛评分(visual analog scale，VAS)：4分。 ＜4.实验室和影像学检查 腰椎正侧位片（术前）：L椎体滑脱，如图40-1所示。腰椎平片（术后）：L椎体滑脱术后，如图40-2所示。 ＜5.诊疗经过 患者入院后完善相关检查：血、粪常规、肝肾功能、电解质正常。尿常规：WBC170/HP。凝血功能：D-D二聚体正常范围。明确患者一般情况后，予健康宣教，给予甲钴胺肌注营养神经；加巴喷丁改善麻痛；阿米替林改善情绪、改善睡眠。同时给予运动疗法（盆底肌训练）、针灸治疗。留置导尿及膀胱管理。考虑患者暂无体温，增加饮水，2天后复查尿常规。患者入院后第三日出现体温异常升高，最高达39.5℃，伴阴囊红肿热，右侧更重明显。急查血常规示白细胞12.5×10/L，中性粒细胞百分比90%，C-反应蛋白200mg/L。尿常规示白细胞满视野。请泌尿外科会诊，考虑急性附睾炎，给予头孢他啶静脉滴注，每次2g，每12h一次抗感染治疗；补液对症支持；消炎痛栓50mg纳肛；同时给予冰袋、酒精擦浴物理降温；抬高阴囊，更换导尿管，增加生理盐水500ml膀胱冲洗（每日2次）；并嘱其多饮水，可饮用电解质饮料。其后体温逐渐恢复正常，阴囊红肿热症状明显消失。1周后改口服头孢药物继续巩固2周后停抗生素。后开始进行膀胱夹管训练，1周后拔除导尿管，因查B超示残余尿为140ml，改间歇导尿3次/日，配合饮水计划。该患者的诊断是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，20岁。因“外伤后双下肢活动不利伴感觉和二便障碍6月余”入院。患者于6月前车祸致胸腰部明显疼痛、活动受限伴疼痛、不能站立，急送外院就诊查CT示“T椎体骨折，L-L左侧横突骨折，T-T肋骨骨折，脾脏挫裂伤、腹腔盆腔积血”，诊断为“脾脏挫裂伤，腹腔盆腔积血，多发骨折”收住入院，当日在全麻下行“脾脏切除术”，术后转ICU治疗。4周后病情稳定转入骨科，全麻下行“T骨折切开复位后路减压+内固定术”，术后待病情稳定后行康复训练。现患者腹股沟以下感觉、运动障碍，可独坐，站立、行走不能，二便障碍，现为求进一步治疗，门诊拟“胸椎骨折术后，脊髓损伤”收治入院。 病程中，患者反复出现尿液混浊，尿常规白细胞明显升高。患病以来患者神志清，精神可，胃纳、睡眠正常，大小便失禁，无体重明显下降。 ＜2.既往史 反复尿路感染。否认药物过敏史，否认疫水疫区接触史，否认糖尿病、高血压病、冠心病史，否认传染病史。否认外伤史。手术史见现病史。 ＜3.体格检查《含康复评定） T37.0℃，P82次/min，R19次/min，BP110mmHg/80mmHg，神清，精神可，对答流利。眼球活动可，面部感觉对称，咽反射对称，伸舌居中。腰背部见手术瘢痕。骶尾部可见-2cm×1cm皮肤坏死伴水泡。双上肢肌力、肌张力、感觉、反射正常。双下肢肌力0-0-0-0-0级。双侧T平面以下感觉减退，L平面及以下感觉消失，肛周区感觉无保留。双下肢肌张力改良Ashworth分级：双侧内收肌张力3级，双侧股四头肌3级，双侧屈膝肌肌张力3级。双侧跟腱紧张。双侧膝反射(+++)，踝反射(+++)。双侧巴氏征(+)。美国脊髓损伤学会分级法(ASIA)：A级，截瘫，双侧感觉平面T，运动平面同感觉平面。感觉评分：左37分、右37分；运动评分左25分、右25分。球肛门反射(+)。无法独立维持坐位。导尿管留置。Barthel指数：30分。 ＜4.实验室和影像学检查 胸椎CT:T骨折，如图38-1所示。 ＜5.诊治经过 患者入院后完善相关检查，予巴氯芬、乙哌立松降低肌张力，甲钴胺、维生素B营养神经。同时予截瘫肢体功能训练，关节松动训练，运动疗法，电子生物反馈改善肢体功能，气压治疗预防下肢静脉血栓，针灸改善身体内环境，激光+红外线促进压疮部位愈合。并每天压疮部位换药，预防感染。因患者双下肢肌张力极高，影响患者日常护理和下肢功能恢复，告知患者肉毒素注射风险及益处后，患者表示理解，愿意行电刺激引导下靶肌肉肉毒素注射，共500IU，双侧长收肌75IU、大收肌75IU、内侧腘绳肌50IU、外侧腘绳肌50IU，注射后患者无特殊不适，治疗后加强下肢髋关节外展及伸膝的牵伸。诊断依据有哪些？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，35岁，因“右肱骨髁间骨折切开复位内固定术后1天”寻求术后早期康复介入。8天前患者不慎滑倒，肘后部被撞击，致右肘部疼痛、肿胀，伴活动受限。到医院骨科急诊，右肘X线检查示：
  右肱骨髁间骨折伴移位。由于肿胀严重，悬吊牵引1周。完善术前准备，昨日在“全麻下行右肱骨髁间骨折切开复位内固定术”，术后给予石膏外固定。现为术后1天，患者神清，表情痛苦，切口辅料干燥无渗出，为预防并发症、促进骨折愈合，改善患肢功能，康复早期介入。 ＜2.既往史 否认骨质疏松及代谢性疾病史等，否认长期大量吸烟饮酒史，否认家族遗传病史，父母体健。 ＜3.体格检查（含康复评定） 查体：T36.4℃，P75次/min，R15次/min，BP120mmHg/85mmHg。神清，精神可，心肺腹检查（-），脊柱、左侧肢体及右侧下肢无畸形、活动自如。右肘关节处肿胀明显，右肘关节背侧见约10cm长的手术切口，切口干燥无渗出，不红。右上肢皮肤感觉正常，未见垂腕、爪形手、猿手等畸形。右肘关节石膏固定于90°位。视觉模拟(visual analogue scale，VAS)评分：5分。Barthel指数=进食10+洗澡0+修饰5+穿衣5+控制大便10+控制小便10+如厕5+转移10+行走15+上下楼梯10=80分。 ＜4.实验室及影像学检查
  血常规：WBC4.7×10/L,GR73.4%,RBC4.41×10/L,Hb130.0g/L,PLt227.0×10/L。凝血检查：PT12.2s，APTT23.3s，纤维蛋白原2.86g/L，TT17.4s，D-二聚体0.80mg/L。C反应蛋白8.9mg/L。术前右肘部X线示：右肱骨髁间粉碎性骨折伴移位（见图56-1）。术后右肘部X线示：右肱骨髁间骨折内外固定中，如图56-2所示。 ＜5.诊治经过： 患者入院后抬高患肢7天后，全麻下行“右肱骨髁间骨折切开复位内固定术”，术后给予石膏外固定。常规西乐葆200mg口服，每日1次。抬高患肢、冷敷患处以辅助减轻疼痛和肿胀，予右上肢的运动疗法（肌力+关节活动度训练）40min，每日1次以促进上肢运动功能的恢复。石膏固定时，右肘关节进行屈伸等长肌力训练，其他关节进行关节活动度及多点等长肌力训练。术后2周后康复训练时脱去石膏，进行右肘关节的被动屈伸练习，未固定关节可以关节活动度及多点等长肌力练习。 目前状况：右上肢肿胀明显减轻，右肘关节主动屈40°～100°，被动屈10°～110°，VAS评分2分，Barthel指数90分。该患者的处理方案及理由是什么？

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• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，23岁，因“反复右肩疼痛3年余”入院。患者3年前运动时不慎扭伤右肩，即感右肩关节疼痛，休息后减轻，未予重视。患者3年来反复右肩运动后疼痛，右肩关节不稳定感，打羽毛球右肩外展外旋时疼痛明显，为进一步诊治来医院运动医学科就诊，行肩关节正侧位片提示右肩关节退变；MRI提示右肩袖损伤，肱骨头Hill-Sachs损伤，Bankart损伤，肩关节积液。门诊以“右肩关节前不稳定”收入医院运动医学科，在全麻下行关节镜下右肩关节盂唇修补术。术后右肩支具固定2周，冷疗、等长肌力训练及邻近关节活动度训练，感右肩活动时疼痛，疼痛不影响睡眠，无发热、肢体麻木等不适，为术后康复治疗来康复医学科门诊就诊。 患者自发病以来一般情况正常，食欲正常，大小便正常，夜间睡眠可。体重无明显变化。 ＜2.既往史 否认其他手术外伤病史。否认高血压、糖尿病病史，否认其他慢性病史。否认药物过敏史。 ＜3.体格检查（含康复评定） (1)查体：T36.5℃，P72次/min，R14次/min，BP134mmHg/68mmHg。神志清楚，呼吸平稳，查体合作，右肩外展支具佩戴中，手术切口愈合良好，右肩轻度肿胀，喙突下压痛(+)，三角肌、肱二头肌、肱三头肌轻度萎缩；右上肢皮肤感觉正常，桡动脉搏动正常。右肘、腕及指关节活动正常，徒手肌力测试(manual muscle test，MMT)：右肩前屈肌力3级，外展肌力3级，内旋肌力3级；主动关节活动度(active range of motion，AROM)：前屈35°，外展30°，内旋45°；被动关节活动度(positive range of motion，PROM)：前屈40°，外展35°，内旋60°。 (2)康复评定： 视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)评分4分。 美国加州大学肩评分表(University of California at Los Angeles Shoulder Scores，UCLA)：15分，如表43-1所示。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)MRI：右肩袖损伤，肱骨头Hill-Sachs损伤，Bankart损伤，关节积液，如图43-1、图43-2、图43-3所示。 (2)术中所见：盂唇-肩关节囊-韧带复合体与盂唇分离、向前下方移位，前关节囊和韧带组织松弛；撕裂口位于肩盂1～5点钟的范围，探针可插入撕裂口；伴有肱骨头后上缘凹陷性骨折征象，软骨损伤，伴有盂肱关节软骨退变；术者用手向肱骨头施以前向推力，关节镜下可见肱骨头相对于肩胛盂向前移位，直至肱骨头后缘平齐于肩胛盂前缘，呈半脱位状态。 ＜5.诊治经过 (1)术后2～4周：①肩关节支具佩戴，避免肩关节外旋、后伸；②术后2周进行右肩钟摆练习，术后4周，在无痛范围内右肩主动助力运动；③在术后2～3周，进行肩关节前屈90°、外旋30°范围内肩关节各向等长收缩练习，术后4周开始三角肌和肩袖肌在肩胛骨平面练习。④短波、半导体激光、磁疗、冷疗、音频电疗法等物理因子治疗；⑤非甾体类抗炎药（莫比可）7.5mg，每天一次，口服。康复治疗隔日一次，经2周康复治疗后，VAS评分3分，MMT:前屈肌力4级，外展肌力3级，内旋肌力3级；AROM:前屈80°，外展70°，内旋50°；PROM：前屈90°，外展75°，内旋65°；UCLA评分18分。 (2)术后4～8周：①继续肩关节支具佩戴；②逐步恢复肩关节前屈，在术后8周，逐渐开始进行肩关节外旋运动，逐步恢复至正常肩关节活动度，并完成肩胛带全范围运动；③术后6周开始重点训练肱二头肌力量训练，术后8周，开始三角肌、肩袖肌主动抗阻训练。患者经4周治疗后VAS评分2分，MMT:前屈4级，外展4级，内旋4级；AROM:前屈110°，外展95°，内旋55°；PROM:前屈120°，外展100°，内旋70°；UCLA评分22分。 (3)术后8～12周：加强外旋和后伸练习，肩关节各向关节活动度达到正常范围，并加强肩周肌渐进抗阻练习，通过ADL训练增加肩关节运动的灵活性及协调性。康复治疗持续术后6个月，患者右肩关节功能恢复基本正常，VAS评分1分，UCLA评分33分。给予患者家庭康复训练计划，重点训练肩关节活动的灵活性和三角肌、肩袖肌群的力量和耐力，门诊定期复诊。该患者的处理方案及理由是什么？

• 如何对帕金森病的非运动症状进行治疗？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，30岁，因“右第5掌骨颈骨折术后1天”由我科进行术后早期康复介入。3天前患者因愤怒，频繁拳击墙壁致右手第5掌指关节处肿胀、疼痛，伴伸屈小指不能，当时无皮肤破损，见皮下淤血，无发热，无畏寒，急诊于医院骨科，行右手X线检查示：
  右第5掌骨颈骨折伴移位。完善术前准备，于昨日上午10：00在“臂丛麻醉下行右第5掌骨颈骨折切开复位克氏针内固定术”，术顺。现为术后第1天，患者神清，精神可，表情痛苦；切口敷料干燥无渗出，为预防术后并发症、促进功能恢复，康复早期介入。 ＜2.既往史 否认骨质疏松及代谢性疾病史等，否认长期大量吸烟饮酒史，否认家族遗传病史，父母体健。 ＜3.体格检查（含康复评定） 右第5掌指关节处肿胀较明显，右第5掌指关节背侧见约2cm长的手术切口，局部见两个折弯的克氏针尾，切口不红、无渗出，小鱼际肌力正常，手部皮肤针刺觉正常。右第5掌指关节活动度(range of motion，ROM)：主动屈曲0°～15°，被动屈曲0°～20°。腕关节、其他掌指关节及指间关节均正常。视觉模拟(visual analogue scale，VAS)评分：4分。Barthel指数=进食10+洗澡0+修饰5+穿衣5+控制大便10+控制小便10+如厕5+转移15+行走15+上下楼梯10=85分。 ＜4.实验室及影像学检查 (1)
  血常规：WBC5.7×10/L,GR65.4%,PBC4.81×10/L,Hb135.0g/L,PLt229.0×10/L。 (2)凝血检查：PT12.2s，APTT23.3s，FDP2.86g/L，CT7.4s，D-二聚体0.80mg/L。C反应蛋白8.9mg/L。 (3)影像学检查。心电图：窦性心律。术前右手X线检查示：
  右第5掌骨颈骨折伴移位，如图50-1所示。术后右手X线检查示：
  右第5掌骨颈骨折克氏针固定中，如图50-2所示。 ＜5.诊治经过： 患者入院后完善常规检查，入院前1天上午在“臂丛麻醉下行右第5掌骨颈骨折切开复位克氏针内固定术”。术后右腕关节和第5指支具固定在功能位，予西乐葆每日1次，每次200mg，口服，止痛；抬高患肢、冷敷患处以减轻疼痛和肿胀，右手2～4掌指关节和指间关节的运动疗法（肌力+关节活动度训练）每日1次，每次40min，以促进手部运动、力量及功能的恢复。训练时应注意尽可能避免第5掌指关节活动。 目前状况：治疗5天后，肿胀和疼痛明显好转，VAS评分2分，Barthel指数95分。右腕关节和第5掌指关节仍支具固定中。该患者的处理方案及理由是什么？

• 老年人皮肤在生理学和形态学上有哪些改变？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，35岁，因“右肱骨髁间骨折切开复位内固定术后1天”寻求术后早期康复介入。8天前患者不慎滑倒，肘后部被撞击，致右肘部疼痛、肿胀，伴活动受限。到医院骨科急诊，右肘X线检查示：
  右肱骨髁间骨折伴移位。由于肿胀严重，悬吊牵引1周。完善术前准备，昨日在“全麻下行右肱骨髁间骨折切开复位内固定术”，术后给予石膏外固定。现为术后1天，患者神清，表情痛苦，切口辅料干燥无渗出，为预防并发症、促进骨折愈合，改善患肢功能，康复早期介入。 ＜2.既往史 否认骨质疏松及代谢性疾病史等，否认长期大量吸烟饮酒史，否认家族遗传病史，父母体健。 ＜3.体格检查（含康复评定） 查体：T36.4℃，P75次/min，R15次/min，BP120mmHg/85mmHg。神清，精神可，心肺腹检查（-），脊柱、左侧肢体及右侧下肢无畸形、活动自如。右肘关节处肿胀明显，右肘关节背侧见约10cm长的手术切口，切口干燥无渗出，不红。右上肢皮肤感觉正常，未见垂腕、爪形手、猿手等畸形。右肘关节石膏固定于90°位。视觉模拟(visual analogue scale，VAS)评分：5分。Barthel指数=进食10+洗澡0+修饰5+穿衣5+控制大便10+控制小便10+如厕5+转移10+行走15+上下楼梯10=80分。 ＜4.实验室及影像学检查
  血常规：WBC4.7×10/L,GR73.4%,RBC4.41×10/L,Hb130.0g/L,PLt227.0×10/L。凝血检查：PT12.2s，APTT23.3s，纤维蛋白原2.86g/L，TT17.4s，D-二聚体0.80mg/L。C反应蛋白8.9mg/L。术前右肘部X线示：右肱骨髁间粉碎性骨折伴移位（见图56-1）。术后右肘部X线示：右肱骨髁间骨折内外固定中，如图56-2所示。 ＜5.诊治经过： 患者入院后抬高患肢7天后，全麻下行“右肱骨髁间骨折切开复位内固定术”，术后给予石膏外固定。常规西乐葆200mg口服，每日1次。抬高患肢、冷敷患处以辅助减轻疼痛和肿胀，予右上肢的运动疗法（肌力+关节活动度训练）40min，每日1次以促进上肢运动功能的恢复。石膏固定时，右肘关节进行屈伸等长肌力训练，其他关节进行关节活动度及多点等长肌力训练。术后2周后康复训练时脱去石膏，进行右肘关节的被动屈伸练习，未固定关节可以关节活动度及多点等长肌力练习。 目前状况：右上肢肿胀明显减轻，右肘关节主动屈40°～100°，被动屈10°～110°，VAS评分2分，Barthel指数90分。诊断依据有哪些？