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• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，49岁，因“颈痛伴右上肢放射性麻痛2月”入院。2月前，患者举重物后开始出现颈部疼痛伴右上肢放射性麻木疼痛，以上臂外侧为主，偶放射至拇指。发病来无头痛头晕，无肢体乏力和步行不稳。1月前曾于外院就诊，颈椎X线片显示颈椎生理曲度变直，颈椎退变，部分椎间隙变窄，予以药物治疗和膏药敷贴（具体不详）。用药后症状未见明显缓解，遂来康复科就诊。门诊予颈椎MRI检查，提示颈椎曲度变直，C-C椎间盘膨隆，C-C、C-C椎间盘突出，颈椎退变。为进一步诊治，门诊拟“颈椎间盘突出症”收治入院。患者从事会计工作，诉平时劳累后常有颈项部不适，以右颈肩部明显，休息后可缓解。患者自发病以来一般情况正常，食欲正常，大小便正常，夜间睡眠较差。体重无明显变化。 ＜2.既往史 既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病病史，否认肿瘤病史，否认传染病病史，否认重大手术史，否认药物过敏史。 ＜3.体格检查（含康复评定） 查体：T36.9℃，P78次/min，R20次/min，BP134mmHg/80mmHg，颈椎生理曲度变直，无侧弯畸形，局部皮肤正常。C-T棘突压痛(+)，C-C右侧椎旁肌压痛(+)，并向右上肢放射，两侧斜方肌紧张并压痛(+)。颈椎前屈0°～30°，后伸0°～20°，左侧屈0°～25°，右侧屈0°～25°，左侧旋转0°～30°，右侧旋转0°～35°。压顶试验(+)，屈颈试验(+)，右臂丛神经牵拉试验(+)，左臂丛牵拉试验（-）。四肢肌力，肌张力正常，双上肢针刺觉对称。右肱二头肌腱腱反射减弱，双侧Hoffmann征（-）。下肢膝踝反射正常，踝阵挛（-）。颈项部疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)：7分，日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)颈椎病判定标准（100分法）评分：91分。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)颈椎MRI平扫：颈椎曲度变直，多节椎间盘退变。C-C椎间盘膨隆，C-C、C-C椎间盘突出，硬膜囊及脊髓轻度受压。颈椎退变。如图83-1所示。 (2)肌电图检查：右上肢三角肌、肱二头肌、肱桡肌、桡侧屈腕肌、尺侧屈腕肌可见少量失神经电位。上肢神经传导速度正常。 ＜5.诊治经过 (1)一般治疗：入院后完善相关检查（三大常规、血生化等）。颈托固定。给予口服塞来昔布胶囊（0.2g，一天一次，口服），甲钴胺片（0.5mg，一天三次，口服）。 (2)康复治疗：针对患者临床表现与辅助检查结果，给予红外线疗法（功率250～300W，灯距30～40cm，以患者有舒适的温热感为度，每次照射20min，一日1次）、微波（采用圆形辐射电极照射颈部，辐射距离10cm，温热量，每次15min，一日1次）、颈椎牵引（枕颌布带牵引法，间断牵引，起始剂量8kg，每次20min，一日1次）、低频脉冲电治疗（电极于颈后并置，耐受剂量，每次20min，一日1次）。针灸可以舒经活血，镇痛。运动疗法：颈项部肌肉自我牵伸，核心肌肌力训练。 (3)目前状况：维持近20天的康复治疗后，患者颈部疼痛及右上肢放射性麻木疼痛逐渐好转，VAS评分：1分，JOA颈椎病判定标准（100分法）评分：98分，颈椎活动度较前有改善。因患者目前颈部疼痛消失，右上肢偶有短暂发麻，病情稳定，予以出院。 (4)出院健康教育：注意颈椎姿势，忌低头伏案过久，注意颈部保暖，避免颈部各种情况的外伤（包括交通事故、运动等），出院带药：芪麝丸2盒，每次25丸，一天2次，口服。门诊定期随访。该患者的诊断是什么？

• 臂丛神经损伤的临床表现有哪些？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，27岁，因“右食指活动受限1周”入院。1周前患者不慎被利器割伤右食指近节指间关节背面，伤后即感右手食指剧烈疼痛、伤口流血，手指不能伸直，于外院就诊，行X线检查未见明显骨折，术中探查见右食指伸肌腱于近节指间关节区断裂，行“右食指伸肌腱修复术”，术后予患者食指伸直位支具固定制动。目前患者右食指肿胀、疼痛伴活动障碍，为进一步诊治，来康复医学科就诊，拟“右食指伸肌腱修复术后”收住入院。 患者自发病以来一般情况正常，食欲正常，大小便正常，夜间睡眠良好。体重无明显变化。 ＜2.既往史 否认其他手术外伤病史。否认高血压、糖尿病病史，否认其他慢性病史。否认药物过敏史。 ＜3.体格检查（含康复评定） 查体：T37.3℃，P78次/min，R20次/min，BP110mmHg/70mmHg。右食指近节指间关节及近节指骨背侧见长约3cm手术伤口，伤口对合良好，无渗出及分泌物。右食指支具固定中，局部软组织明显肿胀，伤口处皮温稍高，有明显压痛点，伸肌腱损伤在Ⅲ、Ⅳ区。未进行关节活动度及肌力等检查。感觉功能正常。视觉疼痛模拟评分(Visual Analogue Score，VAS)评分8分。 ＜4.实验室和影像学检查 X线片提示：右食指未见明显骨折线，局部软组织肿胀，如图90-1所示。 ＜5.诊治经过 患者入院后予抬高患肢、红外线、微波促进血液循环，消肿止痛。佩戴动力性支具，术后第1周，掌指关节屈曲0°～20°，允许近节指间关节有30°主动屈曲被动伸直练习；术后第2周，允许近节指间关节有40°主动屈曲被动伸直练习；术后第3周，允许近节指间关节有50°主动屈曲被动伸直练习，上述练习每1～2h1次，每次10～20回。晚上佩戴静力型支具，近节指间关节0°，掌指关节0°～20°屈曲位，可以佩戴8周。术后第4周，停止或继续使用动力性支具，可以进行近节指间关节小范围主动屈伸练习。治疗3周后，患指疼痛及肿胀有明显缓解，食指近节指间关节主动屈伸范围有所增加。安排出院，嘱患者逐渐减少支具使用，可逐渐增加近节指间关节主动活动，门诊继续康复治疗改善手部功能。该患者的诊断是什么？

• 简述臂丛神经解剖

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，49岁，因“颈痛伴右上肢放射性麻痛2月”入院。2月前，患者举重物后开始出现颈部疼痛伴右上肢放射性麻木疼痛，以上臂外侧为主，偶放射至拇指。发病来无头痛头晕，无肢体乏力和步行不稳。1月前曾于外院就诊，颈椎X线片显示颈椎生理曲度变直，颈椎退变，部分椎间隙变窄，予以药物治疗和膏药敷贴（具体不详）。用药后症状未见明显缓解，遂来康复科就诊。门诊予颈椎MRI检查，提示颈椎曲度变直，C-C椎间盘膨隆，C-C、C-C椎间盘突出，颈椎退变。为进一步诊治，门诊拟“颈椎间盘突出症”收治入院。患者从事会计工作，诉平时劳累后常有颈项部不适，以右颈肩部明显，休息后可缓解。患者自发病以来一般情况正常，食欲正常，大小便正常，夜间睡眠较差。体重无明显变化。 ＜2.既往史 既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病病史，否认肿瘤病史，否认传染病病史，否认重大手术史，否认药物过敏史。 ＜3.体格检查（含康复评定） 查体：T36.9℃，P78次/min，R20次/min，BP134mmHg/80mmHg，颈椎生理曲度变直，无侧弯畸形，局部皮肤正常。C-T棘突压痛(+)，C-C右侧椎旁肌压痛(+)，并向右上肢放射，两侧斜方肌紧张并压痛(+)。颈椎前屈0°～30°，后伸0°～20°，左侧屈0°～25°，右侧屈0°～25°，左侧旋转0°～30°，右侧旋转0°～35°。压顶试验(+)，屈颈试验(+)，右臂丛神经牵拉试验(+)，左臂丛牵拉试验（-）。四肢肌力，肌张力正常，双上肢针刺觉对称。右肱二头肌腱腱反射减弱，双侧Hoffmann征（-）。下肢膝踝反射正常，踝阵挛（-）。颈项部疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)：7分，日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)颈椎病判定标准（100分法）评分：91分。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)颈椎MRI平扫：颈椎曲度变直，多节椎间盘退变。C-C椎间盘膨隆，C-C、C-C椎间盘突出，硬膜囊及脊髓轻度受压。颈椎退变。如图83-1所示。 (2)肌电图检查：右上肢三角肌、肱二头肌、肱桡肌、桡侧屈腕肌、尺侧屈腕肌可见少量失神经电位。上肢神经传导速度正常。 ＜5.诊治经过 (1)一般治疗：入院后完善相关检查（三大常规、血生化等）。颈托固定。给予口服塞来昔布胶囊（0.2g，一天一次，口服），甲钴胺片（0.5mg，一天三次，口服）。 (2)康复治疗：针对患者临床表现与辅助检查结果，给予红外线疗法（功率250～300W，灯距30～40cm，以患者有舒适的温热感为度，每次照射20min，一日1次）、微波（采用圆形辐射电极照射颈部，辐射距离10cm，温热量，每次15min，一日1次）、颈椎牵引（枕颌布带牵引法，间断牵引，起始剂量8kg，每次20min，一日1次）、低频脉冲电治疗（电极于颈后并置，耐受剂量，每次20min，一日1次）。针灸可以舒经活血，镇痛。运动疗法：颈项部肌肉自我牵伸，核心肌肌力训练。 (3)目前状况：维持近20天的康复治疗后，患者颈部疼痛及右上肢放射性麻木疼痛逐渐好转，VAS评分：1分，JOA颈椎病判定标准（100分法）评分：98分，颈椎活动度较前有改善。因患者目前颈部疼痛消失，右上肢偶有短暂发麻，病情稳定，予以出院。 (4)出院健康教育：注意颈椎姿势，忌低头伏案过久，注意颈部保暖，避免颈部各种情况的外伤（包括交通事故、运动等），出院带药：芪麝丸2盒，每次25丸，一天2次，口服。门诊定期随访。诊断依据有哪些？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女性，47岁，因“左中指屈曲活动受限6周”入院。6周前患者不慎被利器割伤左中指掌面近节指端，伤后即感左手中指剧烈疼痛、伤口流血，手指活动不能。于外院就诊，行X线检查未见明显骨折。术中探查见左中指腱鞘区指深、浅屈肌腱断裂，行“左中指深屈肌腱修复术”，术后予石膏托固定制动，使腕关节屈曲30°，掌指关节屈曲45°～60°，指间关节为0°，用橡皮筋做指甲牵引，做控制下主动伸指练习。1周前拆除石膏固定后患者左中指屈伸活动障碍，于外院行超声检查示：
  左中指肌腱吻合处回声接近正常，周围有乱回声包绕，可见散在强回声钙化点，较正常肌腱增厚，肌腱粘滞明显，滑动度十分有限。现患者为进一步诊治，来康复医学科就诊，拟“左中指屈肌腱修复术后功能障碍”收住入院。 自发病以来一般情况正常，食欲正常，大小便正常，夜间睡眠良好。体重无明显变化。 ＜2.既往史 否认其他手术外伤病史。否认高血压、糖尿病病史，否认其他慢性病史。否认药物过敏史。 ＜3.体格检查（含康复评定） 查体：T37℃，P85次/min，R20次/min，BP115mmHg/75mmHg。左中指掌侧见长约4cm手术瘢痕，局部软组织未见明显肿胀，无明显压痛。主动关节活动度(active range of motion，AROM)：左中指远端指间关节(distal interphalangeal joint，DIP)屈曲30°伸展-10°，近端指间关节(proximal interphalangeal joint，PIP)屈曲40°伸展-10°，掌指关节(metacarpophalangeal joints，MP)屈曲40°伸展0°。左中指总主动活动度(total active motion，TAM):90°。徒手肌力测试(manual muscle test，MMT)：左中指伸肌肌力2级，屈肌肌力2级。左手肌肉无明显萎缩，左手握力较右手差。经明尼苏达手灵巧度评定和普渡手精细运动评定，左手手指的灵活性及精细运动明显下降。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)X线片提示：左中指未见明显骨折线，如图89-1所示。 (2)超声：左中指肌腱吻合处回声接近正常，周围有乱回声包绕，可见散在强回声钙化点，较正常肌腱增厚，肌腱粘滞明显，滑动度十分有限，如图89-2所示。 ＜5.诊治经过 患者入院后予红外线、水疗促进血液循环，超声波增加胶原蛋白的弹性，增强肌腱延伸作用，从而减轻肌腱粘连；关节松动术、持续关节被动活动改善关节活动范围；在治疗师指导下，主动屈曲及伸展指间关节及掌指关节运动；作业训练增加手指灵活性及精细运动，改善患手功能。治疗4周后，左中指主动活动范围增加，AROM：左中指DIP屈曲50°伸展-10°，PIP屈曲60°伸展0°，MP屈曲70°伸展0°。左中指TAM：170°，左中指伸肌肌力3级，屈肌肌力3级。手功能有所改善，安排出院，嘱患者继续门诊康复治疗。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，女，28岁。主诉“张口受限伴左耳前疼痛近4月”。 患者近4月前进食甘蔗后出现左耳前疼痛，张口时疼痛明显，未重视，此后疼痛症状反复，渐发展为张口困难，进食、言笑均受影响，偶可闻及耳前弹响声。患者常自行揉搓痛处或刻意活动下颌，症状无明显好转，且患者因反复张口受限、耳前疼痛等，常感情绪焦躁、并伴发颈肩部酸痛不适，工作休息均受影响。先后至医院五官科、口腔科就诊，查颞下颌关节MRI示“左侧颞下颌关节未见明显关节盘移位”，建议理疗，现为进一步诊治来求诊。患者自发病以来精神一般，饮食睡眠差，体重无明显变化，大小便如常。 ＜2.既往史 2年前曾因打哈欠致“颞下颌关节半脱位”，后经手法复位。平素有单侧咀嚼、喜食硬物、张口大笑、张大嘴打哈欠等习惯。年幼时曾因“反颌”行牙套正畸治疗，具体不详。否认其他慢性或传染性疾病史。否认外伤、手术、输血史。否认食物药物过敏史。否认肿瘤或家族遗传性疾病史。不嗜烟酒。 ＜3.体格检查（含康复评定） 神清，对答可，焦虑貌。双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口唇不绀，伸舌居中。张口度2指，下颌前伸及侧向活动差，在张口末期可闻及“砰”的弹响声，双侧髁突活动不协调，左侧颞颌关节区、咀嚼肌压痛(+)，疼痛视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)3分。双侧颜面部针刺觉及痛温觉对称。下颌无明显偏斜。下颌、颈部浅表淋巴结无肿大。颈肩部肌紧张，颈后脊旁、左肩胛骨内缘轻压痛，颈椎活动尚可。心肺腹无殊。四肢活动可，双侧肢体感觉对称。日常生活活动部分受限，社会参与稍减退。 ＜4.实验室和影像学检查 颞下颌关节MRI:左侧颞下颌关节未见明显关节盘移位。 ＜5.诊治经过 患者来求诊后，予健康宣教，改变不良习惯，下颌休息位训练。并予超短波（20min，每日1次）、超声波（20min，每日1次）、干扰电（20min，每日1次）等理疗；手法治疗：肌肉放松、关节松动训练（每日1次）；并指导其进行本体感觉训练、颈项部肌肉主动牵伸训练（每日1次）等。诊断依据有哪些？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男，36岁，因“腰部剧烈疼痛3小时”就诊。患者3小时前弯腰拾物后腰部开始剧烈疼痛，伴有腰部活动受限，咳嗽或腰部活动时疼痛进一步加剧，无下肢麻木和放射痛，至门诊就诊时，患者呈弯腰、屈髋、屈膝、两手扶膝体位，行走时跛行，需要搀扶。现为进一步诊治就诊康复科。 患者近日一般情况正常，食欲正常，大小便正常，夜间睡眠良好。体重无明显变化。 ＜2.既往史 否认其他手术外伤病史。否认高血压、糖尿病病史，否认其他慢性病史。否认药物过敏史。 ＜3.体格检查与康复评定 查体：T36.8℃，HR86次/min，R21次/min，BP135mmHg/70mmHg，强迫体位，侧卧，腰部僵直，呈前屈、屈髋、屈膝体位，腰部皮肤无明显红肿，腰椎左侧弯，椎旁肌肉明显紧张，L、L右侧椎旁深压痛明显，叩击痛(+)，腰椎前屈、后伸、侧屈因疼痛拒绝检查，双侧直腿抬高试验因强迫体位拒绝检查，双下肢皮肤深、浅感觉正常，双下肢各肌群肌力、肌张力正常，双下肢膝、踝反射正常，Babinski征（-）。视觉疼痛模拟评分(Visual Analogue Score，VAS)评分为7.5分。 ＜4.实验室和影像学检查 腰椎X线片提示：腰椎侧弯，腰椎轻度退变。如图85-1所示。 ＜5.诊治经过 患者在门诊立即试行“对角反背”法复位，患者经过复位后，腰痛症状较前明显缓解，VAS评分为4分。随后给予腰部低周波、干扰电、微波治疗。给予口服盐酸乙哌立松片（每次50mg，每日3次）和双氯芬酸钠缓释片（每次75mg，每日1次）。嘱卧床休息，无痛或少痛情况下进行拱桥、仰卧起坐训练练习腰腹肌肌力。经过5天的治疗，患者腰痛症状进一步缓解，VAS评分为0分。腰部前屈45°、后伸30°、左右侧屈30°，均达腰椎正常活动范围。该患者的处理方案及理由是什么？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，67岁，退休工人，因“右侧足底麻木5月，加重3周”就诊。5个月前患者右足底及足趾开始出现烧灼及麻木感，近3周麻木感明显加重，尤以夜间及负重或运动后明显，休息后可缓解，影响患者步行及生活。为进一步诊治，来康复医学科门诊就诊。 追问病史，患者自述数十年前曾有右踝外伤，当时予以膏药等简单处理，数周后痊愈。此后患者右足仅在天气变化或剧烈运动时偶发疼痛，步行、工作未受影响。 患者自发病以来一般情况正常，食欲正常，大小便正常，夜间睡眠一般。体重无明显变化。 ＜2.既往史 否认其他手术外伤病史。2年前发现血糖升高，目前口服“拜糖平”控制欠佳。否认高血压、冠心病等病史，否认其他慢性病史。否认药物过敏史。 ＜3.体格检查（含康复评定） 查体：T36.9℃，P80次/min，R18次/min，BP130mmHg/70mmHg。神清，精神可。双足未见明显畸形。右足跖侧痛、温度觉及触觉减退。右侧踝关节内侧轻度肿胀，压之疼痛，Tinel征阳性。徒手肌力测试(manual muscle test，MMT)：双下肢肌力5级。日常生活活动能力(active of daily living，ADL)评定：改良Barthel指数95分。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)血常规、肝肾功能指标均在正常范围；空腹血糖8.7mmol/L，餐后2h血糖12.5mmol/L。 (2)右踝关节X线片：右踝关节未见明显异常。 (3)肌电图：右胫神经运动及感觉传导检查见潜伏期延长、波幅减低、传导速度减慢。考虑右胫神经不完全损伤，如图79-1所示。 ＜5.诊治经过：建议患者卧床休息，积极控制血糖，注意下肢局部保暖，避免剧烈运动及长距离步行。康复治疗：予以低频电刺激止痛、超声松解粘连、微波促进炎症吸收；手法放松改善血液循环，结合适度运动疗法改善足趾运动。同时给予口服止痛、营养神经等药物改善症状。1月后患者症状明显改善，右足底麻木感及烧灼感减轻，步行时不适改善。诊断依据有哪些？

• 一、病例资料 ＜1.现病史 患者，男性，55岁，因“腰痛3年伴间歇性跛行6月”入院。患者3年前开始出现腰痛，无明显腰部外伤史，腰痛间断发作，无下肢麻木和放射痛，休息后减轻。6月前患者无明显诱因出现症状加重，并见行走后双小腿麻木乏力，下蹲或坐下休息后才能继续行走，间歇性跛行距离从1km逐渐减少到50m。平时上坡容易下坡困难，腰背后伸时双下肢有放射痛，无踩棉花感、大小便失禁等症状，外院腰椎间盘CT提示腰椎后纵韧带钙化、黄韧带肥厚、腰椎管狭窄，为进一步治疗，以“腰椎管狭窄症”收入住院。 患者自发病以来一般情况正常，食欲正常，大小便正常，夜间睡眠良好。体重无明显变化。 ＜2.既往史 否认其他手术外伤病史。否认高血压、糖尿病病史，否认其他慢性病史。否认药物过敏史。 ＜3.体格检查与康复评定 查体：T36.5℃，HR78次/min，R18次/min，BP135mmHg/80mmHg。患者站立，脊柱居中，生理曲度存在，无明显畸形，腰椎棘突无明显压痛，椎旁肌肉未及压痛，腰椎前屈90°，后伸10°，左右侧屈各30°。患者仰卧位，双下肢未见明显肿胀，皮肤深浅感觉正常，双下肢各肌群肌力5级，肌张力正常，双膝反射、踝反射正常，双侧Babinski征（-）。双侧直腿抬高试验70°（-），双侧股神经牵拉试验（-），双侧“4”字试验(-)。双足背动脉搏动正常，双下肢皮温正常，腰部后伸时疼痛，视觉疼痛模拟评分(Visual Analogue Score，VAS)评分为5分，Oswestry功能障碍指数为28%。 ＜4.辅助检查 腰椎间盘CT平扫示L-L、L-L后纵韧带钙化、黄韧带肥厚、腰椎管狭窄，如图86-1所示。 ＜5.诊治经过 患者入院后以卧床休息为主，给予腰部低周波、干扰电、微波、激光、红外线等物理治疗，指导患者进行仰卧起坐、卧位抱膝、空中自行车等训练练习腹肌，间断佩戴腰托。经过4周康复治疗，患者腰痛症状较前明显缓解，行走距离增加至500m，VAS评分为1分，Oswestry功能障碍指数为10%。出院后康复科门诊随访，嘱避免腰部后伸，继续进行腹肌锻炼。该患者的处理方案及理由是什么？