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• 患者男性，80岁，因“间断胸痛10年，喘憋2年，加重15天”就诊。10年前无明显诱因出现左侧胸痛，持续数分钟至30分钟，休息后可缓解，未诊治。2年前出现喘憋，活动耐力下降，15天前“感冒”后喘憋加重，不能平卧。既往史：高血压20年，糖尿病7年，陈旧脑梗死5年，心房颤动1年。
  查体：T 36℃，P 75次/分，R 30次/分，BP 90/60mmHg；半卧位，颈静脉充盈；双肺闻及多量细湿啰音；心界向左下扩大，HR 95次/分，律不齐，第一心音强弱不等。双下肢轻度水肿。实验室检查：24小时肌酐清除率35ml/min。心肌酶谱无异常。ECG：心房颤动，V3～V5导联ST段压低0.1～0.2mV。
  提示：患者右冠状动脉和前降支植入支架后，未再发胸痛，喘憋好转，活动耐量明显增加。恢复日常活动后出现心悸，最快心室率180次/分。患者心房颤动的治疗方案选择

  • A．胺碘酮药物复律洽旺筝唤射大渡伯
  • B．首选地高辛治疗屋至坦备通即丢陪顿
  • C．电转复洞轮愿另凶
  • D．β受体阻滞剂控制心室率，维持心室率80～110次/分实愚决闲喉
  • E．阿司匹林、氯吡格雷、华法林联用治疗3个月，之后停用氯吡格雷或阿司匹林，继续华法林治疗俊启吵弯填哨
  • F．射频消融术治疗禾济讯助

• 不稳定型心绞痛的临床表现包括

  • A．急性心肌梗死后24小时至1个月内发生的心绞痛喘澡献盗请成
  • B．心绞痛发作时心电图显示暂时性ST段抬高慕刷关削罢渔
  • C．劳累时发作的心绞痛，向左肩部放射身调
  • D．近1个月内心绞痛发作频繁，轻微活动即可诱发麦复蜂芦惭
  • E．心绞痛发生在休息时，病程1个月以内给椅滥位

• 患者男，84岁，因“间断胸痛、胸闷10余年，再发1天”入院。患者10年前起无明显诱因出现心前区隐痛伴胸闷，疼痛面积约手掌大小，无放射痛，口服硝酸甘油5～10分钟可缓解，每年发作2～3次。3年前间断发作晚上静息状态下胸闷，含服硝酸甘油1片约15分钟后症状缓解，连续发作3天，行冠脉造影示：LCX近段狭窄约80%，远段OM发出处狭窄约90%，OM开口狭窄约99%。植入3枚支架，术后予冠心病2级预防（硫酸氢氯吡格雷片75mg 一天1次，拜阿司匹林100mg 一天1次）。PCI术后第4天患者静息时出现心前区钝痛，持续不缓解，伴大汗。心电图提示Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高约0.1mV，V1～V4导联ST段压低0.1～0.4mV，V7～V9导联ST段抬高0.2～0.3mV，诊断急性ST抬高型心肌梗死，急诊行冠脉造影检查，术中见LCX支架内大量血栓形成，予血栓抽吸及球囊扩张术后血管再通。术后继续给予冠心病2级预防（硫酸氢氯吡格雷片150mg一天1次，1月后改为75mg一天1次；拜阿司匹林100mg一天1次）。1天前患者无明显诱因再发胸闷，持续约1小时，含服硝酸甘油半小时后缓解，收入院。既往史：慢性阻塞性肺病40余年；高血压病史25年；10年前脑梗死；胃食管反流病多年，间断嗳气、反酸，长期服用PPI类药物治疗；慢性肾脏病3年；糖尿病2年。入院
  查体：T 36.4℃，P 90次/分，R 16次/分，BP 140/69mmHg。神清，全身皮肤黏膜无出血点。颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖冲动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm。心界不大，心率90次/分，律齐，P2＜A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。
  提示：改善患者预后的药物有

  • A．培哚普利逝编形知窃我
  • B．倍他乐克缓释片律届力辨
  • C．肠溶阿司匹林狼珍渣够撒
  • D．单硝酸异山梨酯谷贤擦趋便劝贵胸御
  • E．曲美他嗪劈卷场应捕
  • F．他汀吐拔沿
  • G．烟酸类泼嫌包竭受猜骤

• 患者男性，75岁，因“间断胸闷6个月，胸痛2小时”来院急诊。患者近6个月间断出现心前区憋闷，与劳累有关，体力劳动或走路尤其是上楼可诱发，休息1～2分钟可以缓解。未曾就诊。2小时前，患者迎风骑车时突发胸痛，表现胸骨后压榨样痛，持续不缓解。伴胸闷、憋气、大汗。并且出现恶心、呕吐1次，为胃内容物。于急诊就诊。既往高血压病15年，血压最高达160/100mmHg。服用氨氯地平治疗，平素血压控制于130/80mmHg。血脂异常3年，未治疗。无糖尿病。吸烟30年，每天20支，未戒。
  查体：T 36.8℃，P 103次/分，R 20次/分钟，BP 90/60mmHg。急性痛苦病容。皮肤无皮疹和苍白，无发绀。浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染。颈软，颈静脉无怒张，气管居中。双肺叩呈清音，呼吸音清晰，双下肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界正常，心率103次/分，律齐，可闻多个期前收缩，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平软，肝脾未触及。腹部未闻及血管杂音。双下肢无水肿，双足背动脉搏动减弱。心电图如图24所示。图24
  提示：经上述治疗，患者症状缓解，期前收缩消失，血K+4.2mmol/L。因血压偏低，未用ACEI/ARB类药物。心肌酶学检查渐恢复正常。但清晨排大便时发作胸痛，含服硝酸甘油立即缓解。进一步的治疗选择是

  • A．冠脉造影检查，酌情再血管化治疗牲毛识扁船献老
  • B．口服阿司匹林1年传及棍加
  • C．口服氯吡格雷1年判替探遇趟己
  • D．口服华法林1年移蹦窃人傻飘眨布俩
  • E．密切观察下给予小剂量ACEI/ARB冤爆
  • F．LDL-C ＜2.6mmol/L,可停用他汀类药物糠叠
  • G．出院后卧床休息听真镰堪罐
  • H．出院后进行康复训练尽纯快滨畜
  • I．坚持使用β受体阻滞剂范匙辆真恋燥维
  • J．以地高辛替代β受体阻滞剂叫秋蜜查茎预来他
  • K．嘱患者随身携带硝酸酯类药物殖粒甩话腹女巷奉
  • L．戒烟教育驶询如

• 心源性休克的诊断标准包括

  • A．有心脏疾患证据伍独裳忍抛
  • B．快速心律失常卜丹越摊贴
  • C．血流动力学指标异常茫基割践僵菠倡
  • D．血压显著下降陪到矿皮乏巨尊疯
  • E．意识障碍，皮肤苍白、湿冷等灌注不足表现陶顾曲

• 患者女性，85岁，因“胸痛30小时伴气喘6小时”就诊。患者于30小时前无明显诱因突发剧烈胸闷、胸痛，放射至双肩及后背，伴大汗，濒死感，持续不缓解。6小时前伴发气喘，平卧后呼吸困难加重，咳嗽，咳白色泡沫痰，急诊入院。既往体健，否认高血压、糖尿病史。
  查体：T 36.5℃，P 104次/分，R 25次/分，BP100/60mmHg；半卧位，口唇发绀；双肺满布湿啰音，HR 104次/分，律齐，胸骨左缘第3肋间可闻及3/6级收缩期杂音。心肌标志物：TnI 3.58ng/ml，CK 77U/L，CK-MB 54U/L，BNP 1012pg/ml。心电图如图28所示。图28
  提示：患者呼吸困难加重，为明确诊断，行多普勒超声心动图检查，结果如图29所示。图29['']结合超声波检查结果，分析该患者急性心肌梗死后突然出现呼吸困难的原因为

  • A．急性泵功能衰竭丹沈剩壁邀维
  • B．室间隔穿孔百凑
  • C．乳头肌功能不全魔剂建咬桥白
  • D．乳头肌断裂块被倘庄找古言帆某
  • E．心室壁瘤订邻张概
  • F．急性肺动脉栓塞心抓

• 患者男，84岁，因“间断胸痛、胸闷10余年，再发1天”入院。患者10年前起无明显诱因出现心前区隐痛伴胸闷，疼痛面积约手掌大小，无放射痛，口服硝酸甘油5～10分钟可缓解，每年发作2～3次。3年前间断发作晚上静息状态下胸闷，含服硝酸甘油1片约15分钟后症状缓解，连续发作3天，行冠脉造影示：LCX近段狭窄约80%，远段OM发出处狭窄约90%，OM开口狭窄约99%。植入3枚支架，术后予冠心病2级预防（硫酸氢氯吡格雷片75mg 一天1次，拜阿司匹林100mg 一天1次）。PCI术后第4天患者静息时出现心前区钝痛，持续不缓解，伴大汗。心电图提示Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高约0.1mV，V1～V4导联ST段压低0.1～0.4mV，V7～V9导联ST段抬高0.2～0.3mV，诊断急性ST抬高型心肌梗死，急诊行冠脉造影检查，术中见LCX支架内大量血栓形成，予血栓抽吸及球囊扩张术后血管再通。术后继续给予冠心病2级预防（硫酸氢氯吡格雷片150mg一天1次，1月后改为75mg一天1次；拜阿司匹林100mg一天1次）。1天前患者无明显诱因再发胸闷，持续约1小时，含服硝酸甘油半小时后缓解，收入院。既往史：慢性阻塞性肺病40余年；高血压病史25年；10年前脑梗死；胃食管反流病多年，间断嗳气、反酸，长期服用PPI类药物治疗；慢性肾脏病3年；糖尿病2年。入院
  查体：T 36.4℃，P 90次/分，R 16次/分，BP 140/69mmHg。神清，全身皮肤黏膜无出血点。颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖冲动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm。心界不大，心率90次/分，律齐，P2＜A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。
  提示：患者需要进一步进行的首选检查有

  • A．肺功能枕亲潜后地速威
  • B．心电图运动试验显抬鲜霸整狐
  • C．肺通气灌注扫描诵毒偷葱驴券
  • D．肺动脉CT血管成像吧瓜泊至狠应浩
  • E．冠状动脉造影妈径底帅夕怪
  • F．心脏MRI牢石孙
  • G．食管超声膨刺筑福搬
  • H．胃镜什赢闹吼待夫鲜金

• 患者男性，65岁，因“间断心前区不适5年，活动后气促1年，加重伴不能平卧2小时”就诊。患者5年前每于活动时出现心前区不适，无明显胸痛，每次持续3～5分钟，可自行缓解，未予系统诊治。1年前出现活动后心悸、气促，上3层楼后即出现明显呼吸困难，间断出现双下肢水肿，晨轻暮重，自服利尿剂后缓解。2小时前饱餐后突然出现胸骨后疼痛，持续不缓解，伴大汗、频死感，呼吸困难伴不能平卧，咯粉红色泡沫样痰。既往高血压病史30年，糖尿病史5年，应用胰岛素血糖控制尚可。急诊
  查体血压110/60mmHg。
  提示患者数天后，行冠状动脉造影检查前降支近段70%狭窄，近中段次全闭塞，间隔支可见左向右Ⅱ级侧支循环供血至右冠后降支。回旋支近段闭塞，右冠状动脉近中段闭塞。结果如图48、图49及图50所示。图48冠脉造影检查结果图49冠脉造影检查结果图50冠脉造影检查结果
  
  
  
  术中与家属沟通，首选的治疗方案是

  • A．冠状动脉支架植入术脚吼域菠异端辨能束
  • B．冠状动脉旁路移植术（CABG）汇椅纱辆强蛇链鲜
  • C．心肺移植蓝亲气凳糕车甘泪拣
  • D．单纯药物治疗泊牙俩粱论恳性见绩
  • E．植入型心律转复除颤器（ICD）劣葱
  • F．心脏再同步化治疗（CRT）薄戚山育

• 患者男性、80岁，主因“阵发性胸闷不适1周，加重半日”入院。患者近１周来反复出现左前胸闷不适，常于活动中和情绪激动时出现，持续时间3～5分钟，经休息片刻症状可缓解；入院当天上午患者外出散步时上述症状发作2次，随即来院就诊，发作时不伴有胸痛、气促，无头晕、黑蒙，无恶心、呕吐、反酸、嗳气、出冷汗及肢体麻木。既往高血压病史20余年，目前服用ARB类药物，血压控制可。入院
  查体：T 36.2℃，P 78次/分，R 16次/分，BP 130/76mmHg。意识清，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，腹软，无压痛，肝颈静脉回流征（－），双下肢无水肿。
  提示：冠脉造影未见明显阻塞性病变（图43，图44），经药物治疗后患者未再出现胸部不适症状，但心电监测出现2次无症状一过性ST段抬高，持续5分钟左右自行恢复（图45，图46）。图43图44图45图46[''，''，''，'']患者的临床诊断可能为

  • A．不稳定型心绞痛朝锤
  • B．急性心肌梗死屠盲切我抢
  • C．冠状动脉痉挛俭胸洞搅
  • D．肺动脉栓塞糕耕酬呢斤坛正电
  • E．高血压善谋亏解
  • F．高血压心脏病幼节功埋衫野剧
  • G．急性心包炎扎慌们宣集慈

• 患者男性，75岁，因“持续胸骨后憋痛11小时，气促4小时”入院。患者入院前11小时饱餐后出现胸骨后憋痛伴出汗，持续3小时不缓解就诊于当地县医院，心电图示：V1～V5导联ST段弓背抬高0.5～1.0mV，诊断“急性前壁心肌梗死”，给予“尿激酶150万单位”静脉溶栓治疗，并口服阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀，但症状无明显缓解。4小时前出现气促、呼吸困难并进行性加重，转至上级医院。既往史：高血压病史10年，最高达170/96mmHg；糖尿病史2年。
  查体：T 36.6℃，P 118次/分，R 26次/分，BP 96/60mmHg，SpO2 88%（未吸氧），体重78kg，意识清楚，全身湿冷汗，唇轻度发绀，双侧中下肺可闻及少量干鸣音及多量中小水泡音，心界无扩大，心率118次/分，律齐，可闻及第三心音，未闻及杂音，腹部柔软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
  提示：入院后心电图：窦性心律，V1～V4导联呈QS波，V1～V6导联ST段弓背抬高0.3～0.8mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下斜型下移0.2～0.3mV；冠状动脉造影如图18～图20所示，前降支近中段100%闭塞，右冠状动脉中段狭窄85%，左回旋支狭窄50%。图18图19图20[''，''，'']目前的正确处理方案是

  • A．立即行挽救PCI，同时处理前降支及右冠状动脉险殖倾咽译膨店耗察
  • B．立即行挽救PCI，仅开通前降支，择期处理右冠状动脉夹骆征惠泻若菌
  • C．再次溶栓晓横灶摧
  • D．β受体阻滞剂卜里习繁饥
  • E．紧急行冠状动脉旁路移植术梳深臭
  • F．吸氧漠整
  • G．开始静脉用替罗非班，然后返回CCU，择期复查冠状动脉造影，再行PCI卜砖萌栏过附
  • H．吗啡非占沿角意童邮合
  • I．ACEI或ARB雄矛他肆牢
  • J．先药物保守治疗，择期行冠状动脉旁路移植术劲傍
  • K．利尿剂躲蜻饱贵寻志换