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- 一、病历资料
＜1.现病史
患者，男性，59岁。诊断为肺癌，拟行右肺上叶切除术。
追问病史，患者四年前轻度活动（如爬一层楼梯）后开始出现胸痛，伴呼吸困难。
＜2.既往史
否认高血压、糖尿病等病史。否认重大手术外伤史。否认食物药物过敏史。
＜3.体格检查
(1)患者Ht163cm，Wt63kg。
(2)神清，精神可，步入病房，对答切题，查体合作。皮肤巩膜无黄染，颈静脉无怒张。两肺听诊呼吸音清，HR75次／min，律齐，胸骨左缘3～4肋间可闻及粗糙的喷射性收缩期杂音。腹软，无压痛。双下肢不肿。
(3)患者张口度>三指，Mallampati分级Ⅱ级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿及松动牙齿。
＜4.实验室及影像学检查
(1)心电图：V
、V
导联T波倒置，间隔壁及下壁陈旧性心梗样表现，左室轻度肥大。
(2)心超(EE)：室间隔肥厚，左室流出道肥厚，轻度二尖瓣反流，无室壁运动下降。CI3.85L／(min·m
)，EF86%；左室流出道与主动脉压差(LV-AoPG)：72mmHg。诊断为肥厚梗阻型心肌病伴二尖瓣反流。
(3)实验室检查无明显异常。
＜5.治疗方案
外院：
(1)未对肥厚梗阻型心肌病做任何处理便拟在全麻下行右肺上叶切除术。
(2)术前予阿托品0.5mg及安泰乐50mg肌注。入手术室后患者HR78次／min，BP132mmHg/86mmHg。局麻下在T
～T
椎间隙放置硬膜外导管。予芬太尼0.8μg/kg，静脉滴注，异丙酚1mg/kg静脉滴注后按10mg/(kg·h)持续泵注，随后予维库溴铵0.03mg/kg静注后患者出现低血压(收缩压60mmHg)及心动过缓(35次/min)，立即予容量治疗及甲氧明1mg间断静注，血压恢复，但仍有持续心动过缓(HR＜40次／min)。为此，麻醉医师停药并取消手术。10min后心率恢复至50次/min。
(3)在此事件之后，患者开始服用阿替洛尔50 mg qd及丙吡胺300 mg qd。并转入作者医院治疗。
本院：
(1)入院后进一步评估：HR60次/min，SBP150mmHg，NYHA分级Ⅱ级。Holter:多源性室早。呼吸功能在正常范围。运动平板试验：无氧阈值(AT)10.4ml／(kg·min)（为标准值的58%）；氧摄取峰值(Peak VO
)20.2ml／(kg·min)（为标准值的63%）；患者运动耐量降至标准心功能储备的60%。心超：不对称性室间隔肥厚(室间隔厚度18mm，左室后壁厚度12mm)，Ⅱ～Ⅲ°二尖瓣反流，二尖瓣前叶在收缩期前移(SAM)，EF56%，LV-Ao PG 178mmHg(可能与室间隔肥厚呈C型凸入左室流出道相关)。
(2)由于阿替洛尔及丙吡胺不能使LV-Ao PG下降，作者团队决定植入DDD型起搏器以维持围术期循环稳定。在植入起搏器之前，先行心导管检查：PAP31mmHg/9mmHg，PCWP9mmHg，LVEDP16mmHg，LV-Ao PG100mmHg，CI2.5L／(min·m)。随后从右颈内静脉植入临时DDD型起搏器，根据获得的血流动力学数据设置最佳的房室间期，使LV-Ao PG最大程度降低而不引起平均压及心排量的下降。随后进行运动平板试验，患者坚持4min后出现呼吸困难，心率从53次／min增至100次／min，血压从115mmHg/57mmHg增至162mmHg/78mmHg。该试验说明患者可耐受心率在100次／min以内的运动。随后，在局麻下置入DDD型多功能程控永久起搏器(Pacesetter，2360L)。根据之前测量值将房室间期设置为82ms，心率设置为45～100次／min。
(3)植入永久起搏器后，再次行心超、心导管检查及运动平板试验。心超示起搏器引起的室间隔运动不同步。心导管检查示LV-Ao PG显著下降至6mmHg。运动平板试验示ATVO12.9ml/(kg·min)(73%)，VO19.5ml／(kg·min)(61%)，患者运动耐量为标准心功能储备的70%。
(4)随后，在全麻下行右肺上叶切除术。手术前一天在右锁骨下静脉置入持续心排量(CCO)监测导管，监测基础值。次日，麻醉前予法莫替丁20mg静脉滴注。入室HR55次／min，BP128mmHg/70mmHg，CCO 4.8L／min，混合静脉血氧饱和度(SvO70%)，EE测得的LV-Ao PG为15～18mmHg。局麻下行T～T椎间隙硬膜外穿刺，置入硬膜外导管，并予2%的甲哌卡因2ml作为试验剂量。将其起搏心率设置为70次／min，VOO模式，CCO 5.4L/min，SvO75%，LV-Ao PG18mmHg，较前无明显改变。
(5)麻醉诱导：缓慢谨慎地予咪达唑仑0.05mg/kg，持续泵注芬太尼30μg／(kg·h)，吸入1%～2%七氟醚，随后予维库溴铵0.16mg/kg，诱导后患者LV-Ao PG短暂升至41mmHg，予快速补液后降至18mmHg，顺利完成插管。插管后予置入TEE探头行连续动态监测。
(6)麻醉维持：予芬太尼间断静注(100μg)，1%～2%七氟醚吸入，联合2%的甲哌卡因硬膜外注射维持麻醉。手术结束即刻予硬膜外吗啡2mg，结束前30min予硬膜外持续泵注1%甲哌卡因及8mg吗啡混合液，2ml/h，总量60ml，用于术后镇痛。
(7)手术开始后，LV-Ao PG升至55mmHg，随后迅速降至30mmHg。在单肺通气过程中，LV-Ao PG短暂升至78mmHg，10min降至40mmHg，术中血流动力学指标未见明显异常。术中HR固定在70次／min,SBP90～140mmHg,PCWP14～18mmHg,CCO 4.2～5.2L/min,SvO75%～80%,血气及电解 - 患儿，男，1岁。发热、喷射性呕吐2天。体检：体温39.8°℃，嗜睡，面色青灰，前囟隆起，颈强直阳性。此时最宜给患儿采取的体位是
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