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• 男性，50岁，咳嗽、痰中带血2个月。 2个月前劳累后出现咳嗽、少量白痰，有时痰中带血伴右侧胸痛，乏力。青霉素治疗半个月，效果不佳。胸片示右肺上叶大片状致密影，经抗结核治疗1个月上述症状无改善。既往健康。吸烟20年，每日20支。 体格检查：T37．8℃，P110次／分，R28次／分，BP120／70mmHg。右锁骨上可触及一1．5cm×1．5cm淋巴结，质硬，无触痛。右下胸饱满、叩诊实音，呼吸音消失。心率110次／分，律齐。余未见异常。 辅助检查：WBC8．9×10／L，Hb105g／L。 要求：根据以上，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：11分钟

• 梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌，男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT145IU/L，AST105IU/L，ALP355IU/L，GGT585IU/L，Tbi180μmol/L，Dbil68μmol/L，Glu7.80mmol/L，B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3，肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史查体：T36.8℃，P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。辅助检查：Hb102g/L，WBC10.5×10/L，中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，便Rt(-)，HbsAg(-)，肝功能、B超检查已如上述。

• 肺结核，女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为"浸润型肺结核"，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。查体：T37.4℃，P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血Hb110g/L，WBC4.5109/L，N53%，L47%，plt210109/L，ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）

• 男性，29岁，间断咳嗽、咳黄痰25年，发热、咯血2天。 25年前患麻疹肺炎后，开始间断咳嗽、咳黄痰。曾因症状反复加重住院治疗，发作时每日咳痰量约300ml，静置后分层。间断高热，经抗感染治疗可好转。1周前受凉后再次发热、咳嗽，2天前开始间断咯血，最多1次量约300ml。发病以来睡眠差，食欲可，二便正常，体重无明显变化，否认结核病、糖尿病、心脏病史，无烟酒嗜好。 查体：T38．9℃，P96次／分，R24次／分，BP125／75mmHg，神志清，急性热病容，巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，口唇无发绀，颈静脉无怒张。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，肺下界位于右锁骨中线第六肋间，左下肺可闻及大、中水泡音和散在的干啰音。心界不大，心率96次／分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。可见杵状指。 辅助检查：X线胸片示左中下野肺纹理增粗紊乱，并有多发的直径约1～2cm的囊状病变，部分内有液平。WBC14×10／L，N90％。 要求：根据以上，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：11分钟

• 上消化道出血，男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天，三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+)，有"胃溃疡"史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。查体：T37℃，P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分

• 急性心肌梗塞，男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包查体：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

• 男性，44岁，左上肢摔伤致左肩疼痛活动受限1小时。 1小时前患者行走时向左侧跌倒，左手掌撑地，造成左肩部剧烈疼痛，活动完全受限。 查体：P94次／分，BP130／85mmHg，神志清楚，心肺腹未见异常。左肩方肩畸形，肿胀明显，左肩弹性固定，各方向活动完全受限。原肩胛盂处空虚，Dugas征(+)，左上肢皮肤感觉正常，桡动脉搏动良好，肘关节、腕关节活动好。 要求：根据以上，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：11分钟

• 男性，40岁，司机，反复发作上腹痛5年余，突发剧烈腹痛3小时。 患者5年来常感上腹痛，寒冷、情绪波动时加重，有时进食后稍能缓解。3小时前进食并饮少许酒后，突然感到上腹刀割样剧痛，随即波及全腹，呼吸时加重。家族成员中无类似病患者。 查体：T38℃，P96次／分，R20次／分，BP120／80mmHg。急性面容，侧卧屈膝位不断呻吟，心肺未见异常，全腹平坦，未见肠型，全腹压痛反跳痛阳性，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。实验室检查：Hb120g／LWBC13×10／L，K+4．0mmol／L，Na+135mmoL／L，Cl105mmol／L。立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体。 要求：根据以上，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：11分钟

• 患者男，25岁，车祸致头部外伤、昏迷3小时。 3小时前，两车相撞，患者由车上摔下，头部着地，他人呼唤不能应答。约2～3分钟后，能述头痛、头晕。四肢可活动，送往医院途中呕吐3次，1小时前到本院急诊。 查体：P90次／分，BP126／84mmHg，呼唤不能睁眼。心肺腹未见异常。左顶部有头皮血肿，瞳孔左侧直径5mm，右侧直径3mm，对光反应迟钝，右侧肢体活动受限，肌张力高，腱反射亢进。 要求：根据以上，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：11分钟

• 高血压性心脏病，男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月，五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×10^9/L，尿蛋白(＋＋)，比重1.016，镜检(-)，BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT56u/L，TBIL：19.6umol/L。