-C
椎间盘膨隆,C
-C
、C
-C
椎间盘突出,颈椎退变。为进一步诊治,门诊拟“颈椎间盘突出症”收治入院。患者从事会计工作,诉平时劳累后常有颈项部不适,以右颈肩部明显,休息后可缓解。患者自发病以来一般情况正常,食欲正常,大小便正常,夜间睡眠较差。体重无明显变化。
<2.既往史
既往体健,否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病病史,否认肿瘤病史,否认传染病病史,否认重大手术史,否认药物过敏史。
<3.体格检查(含康复评定)
查体:T36.9℃,P78次/min,R20次/min,BP134mmHg/80mmHg,颈椎生理曲度变直,无侧弯畸形,局部皮肤正常。C
-T
棘突压痛(+),C
-C
右侧椎旁肌压痛(+),并向右上肢放射,两侧斜方肌紧张并压痛(+)。颈椎前屈0°~30°,后伸0°~20°,左侧屈0°~25°,右侧屈0°~25°,左侧旋转0°~30°,右侧旋转0°~35°。压顶试验(+),屈颈试验(+),右臂丛神经牵拉试验(+),左臂丛牵拉试验(-)。四肢肌力,肌张力正常,双上肢针刺觉对称。右肱二头肌腱腱反射减弱,双侧Hoffmann征(-)。下肢膝踝反射正常,踝阵挛(-)。颈项部疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS):7分,日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)颈椎病判定标准(100分法)评分:91分。
<4.实验室和影像学检查
(1)颈椎MRI平扫:颈椎曲度变直,多节椎间盘退变。C
-C
椎间盘膨隆,C
-C
、C
-C
椎间盘突出,硬膜囊及脊髓轻度受压。颈椎退变。如图83-1所示。
(2)肌电图检查:右上肢三角肌、肱二头肌、肱桡肌、桡侧屈腕肌、尺侧屈腕肌可见少量失神经电位。上肢神经传导速度正常。
<5.诊治经过
(1)一般治疗:入院后完善相关检查(三大常规、血生化等)。颈托固定。给予口服塞来昔布胶囊(0.2g,一天一次,口服),甲钴胺片(0.5mg,一天三次,口服)。
(2)康复治疗:针对患者临床表现与辅助检查结果,给予红外线疗法(功率250~300W,灯距30~40cm,以患者有舒适的温热感为度,每次照射20min,一日1次)、微波(采用圆形辐射电极照射颈部,辐射距离10cm,温热量,每次15min,一日1次)、颈椎牵引(枕颌布带牵引法,间断牵引,起始剂量8kg,每次20min,一日1次)、低频脉冲电治疗(电极于颈后并置,耐受剂量,每次20min,一日1次)。针灸可以舒经活血,镇痛。运动疗法:颈项部肌肉自我牵伸,核心肌肌力训练。
(3)目前状况:维持近20天的康复治疗后,患者颈部疼痛及右上肢放射性麻木疼痛逐渐好转,VAS评分:1分,JOA颈椎病判定标准(100分法)评分:98分,颈椎活动度较前有改善。因患者目前颈部疼痛消失,右上肢偶有短暂发麻,病情稳定,予以出院。
(4)出院健康教育:注意颈椎姿势,忌低头伏案过久,注意颈部保暖,避免颈部各种情况的外伤(包括交通事故、运动等),出院带药:芪麝丸2盒,每次25丸,一天2次,口服。门诊定期随访。诊断依据有哪些?
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