患者,男,45岁。对称性小关节肿痛伴晨僵5年。近3个月症状加重,晨僵时间明显延长,并出现干咳、气短、活动后呼吸困难,无夜间阵发性呼吸困难。查体:双手腕关节、掌指关节肿胀,压痛(+),双手握力下降,双手呈杵状指,双肘部发现无痛性皮下结节,双下肺闻及Velcrol啰音。最可能的诊断是

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