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- 一、病例资料
＜1.现病史
患者，男性，34岁，因“左侧肢体活动不利伴言语困难3月”入院。3月前，患者驾车时不慎侧翻，头颅着地，当即意识不清，出现左外耳道流血，送往当地医院就诊，急查头颅CT示：“脑挫裂伤，右颞硬膜下血肿，左颞硬膜外血肿，左侧颞骨骨折，颅内积气、蛛网膜下腔出血，鼻窦炎”。当日在全麻下行“右侧颞叶去骨瓣减压术”，并给予呼吸机支持、抗炎、抑酸、营养神经、营养支持等治疗（具体用药不详）。患者生命体征逐渐平稳，意识逐渐恢复，但神志混乱，言语含糊，躁动不安。半月前于当地医院行颅骨修补术，手术顺利，术后患者神志有所好转。患者目前仍有左侧肢体活动不利，言语含糊，精神错乱，为求进一步诊治，门诊以“脑外伤术后”收治入院。患者发病以来意识有所恢复，睡眠尚可，饮食尚可，大小便失禁，体重较前减轻。
＜2.既往史
既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认乙肝等传染病，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。父母兄弟子女均体健。患者伤后左膝关节及左髋关节曾有外力暴力牵拉史。
＜3.体格检查（含康复评定）
(1)查体：T36.5℃，P70次/min，R20次/min，BP120mmHg/70mmHg。躁动不安，查体不能合作，右侧颞顶部见长约25cm弧形手术瘢痕，愈合可，未见明显渗出，无红肿。有睡眠、觉醒周期，自动睁眼，有简单发音，胡言乱语，有疼痛反应，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)睁眼4+语言3+运动5=12分。右侧眼睑皮肤肿胀，双侧瞳孔直径3mm，双侧对光反射(+)。双侧鼻唇沟对称，口角无明显偏斜，伸舌、张口、鼓腮等检查不配合。
(2)康复评定：肌力、感觉检查不配合，左上肢屈肌张力1级，左手屈指肌张力2级，左下肢屈肌张力3级。左膝肿胀，皮温升高，关节活动受限，屈膝90°，伸膝20°。腹股沟及大腿内侧肌肉触之偏硬，局部硬块。左髋关节活动受限，屈髋90°，外展20°，外旋0°。双侧腱反射(+++)，左侧巴氏征(+)，改良Barthel指数0分。坐位平衡0级，站位平衡0级。
＜4.实验室和影像学检查
(1)实验室检查：血常规、凝血功能、电解质、血脂正常范围。肾功能：Cr35μmol/L，BUN2.34mmol/L，UA158μmol/L。肝功能：ALP151IU/L。
(2)影像学检查：①术前头颅CT示脑挫裂伤，右颞硬膜下血肿，左颞硬膜外血肿，左侧颞骨骨折，颅内积气，蛛网膜下腔出血，鼻窦炎，如图29-1所示。②术后头颅CT示右颞硬膜外血肿去骨瓣术后表现，脑挫裂伤，左筛窦及双蝶窦炎症，左侧颞骨骨折，如图29-2所示。③左膝关节片示左膝关节腘窝处异位骨化可能，如图29-3所示。④髋关节片示两侧髂前上棘及左侧股骨上段考虑异位骨化，左侧股骨头密度改变（考虑骨质疏松可能），如图29-4所示。
＜5.诊治经过
(1)一般治疗：入院后完善相关检查，监测生命体征。
(2)治疗药物：给予奥拉西坦改善脑代谢，恩经复、腺苷钴胺营养神经，奥氮平改善精神症状，美多芭增强多巴胺受体活性促进意识恢复；西乐葆缓解局部炎性反应；巴氯芬降低肌张力；骨化三醇促进钙质沉积，改善骨质疏松。
(3)康复治疗：予偏瘫肢体综合训练，运动疗法促进肢体功能及肌力恢复，针灸促通经脉，红外线、气压改善肢体循环，肌电生物反馈诱发肢体主动动作。激光、中医定向透药改善左膝、左髋肿胀。现患者情况平稳，肌张力下降，躁动明显减少，异位骨化情况稳定。诊断依据有哪些？ - 进口第一类医疗器械应向哪个部门提交备案资料
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