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• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，71岁。患者因\"左侧上下肢活动受限两月余\"入院。患者两月余前出现左侧上下肢活动受限，偶有头晕，无视物模糊、黑矇、言语不利，病程开始未予重视，自认为与劳累相关，休息两周后病情无缓解。就诊于当地医院核磁、CT、血管造影均证实双侧颈动脉粥样硬化，其中总右侧颈内动脉起始部位狭窄77%。给予患者抗血小板及改善脑循环治疗，患者病情未有明显缓解，左侧上下肢活动能力受限程度逐渐加重，并且患者近日出现嗜睡症状，遂转院治疗，门诊以\"右颈内动脉狭窄\"收入院。自发病以来，患者神智如上述，精神一般，胃纳可，睡眠可，二便无殊，体重无明显下降。 ＜2.既往史 高血压病史十余年，平时口服苯磺酸氨氯地平片控制，血压控制在(120～140)mmHg/(70～90)mmHg。否认其他心肺脑血管疾病史，否认手术外伤史，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht171cm，Wt82kg，T36.8℃，P67次／min，R15次／min，BP135mmHg/81mmHg。 (2)患者呈嗜睡状，睡眠时有轻微鼾声，呼之可应，对答切题，检查合作。SpO为97%～98%。屏气试验无法配合。 (3)听诊患者双肺呼吸音略粗，未及干湿啰音，心律齐，未及心脏杂音。 (4)患者张口度>3指，Mallampati分级Ⅲ级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。下门牙松动，无缺牙及义齿。 (5)神经科查体：左侧肢体肌张力略低，肌力Ⅲ～Ⅳ，病理征阴性，感觉、共济运动正常。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)胸片：两肺纹理增多增粗，主动脉迂曲钙化。 (2)头颅CT血管造影：双侧颈动脉粥样硬化，其中总右侧颈内动脉起始部位狭窄77%。 (3)心电图：T波变化。 (4)心脏彩超：主动脉瓣、二尖瓣轻度反流，EF63%。 (5)余血液检查均正常。 ＜5.治疗方案 (1)拟于全麻下行右侧颈动脉内膜剥脱术，改善患者脑供血状况。 (2)患者进入手术室后，建立外周静脉通路，常规心电监护，并使用EEG进行脑监测，局麻下行左手桡动脉穿刺连续测压。因患者脑供血不足，出现嗜睡，且存在舌根后坠表现，未予以镇静药物使用，并为患者行面罩供氧。 (3)充分预供氧后，予以咪达唑仑2mg、丙泊酚150mg、罗库溴铵45mg、舒芬太尼20μg、地塞米松10mg诱导。麻醉维持使用七氟烷，间断给予舒芬太尼、罗库溴铵维持镇痛及肌肉松弛。诱导时面罩通气1级，在Glidescope可视喉镜的辅助下暴露声门，经口顺利插入ID7.0o带钢丝气管导管，导管固定于距门齿23cm处。听诊双肺呼吸音对称，连接呼吸机，设置呼吸机参数潮气量10～12ml/kg，呼吸频率10～12次／min，吸呼比1:2，气道压维持于低于20cmHO，维持呼气末二氧化碳分压在35cmHO左右，血氧饱和度在98%～100%。 (4)术中分离颈总动脉、颈内外动脉后，于颈总动脉分叉处用0.5%利多卡因1ml封闭颈动脉窦神经丛。全身肝素化后，在阻断颈动脉前，将平均动脉压提升至术中血压的10%～15%。阻断远心端颈内外动脉及近心端颈总动脉后，观察EEG无明显异常变化，待剥脱颈内动脉斑块并开放颈动脉后，恢复维持血压在120mmHg/60mmHg左右。术中患者各项生命体征平稳。 (5)患者术后返ICU，24h后顺利脱机拔管。拔管后患者一般情况良好，神智清楚，对答切题，肢体运动良好，未出现新的神经功能损害。于术后一周顺利出院。 该患者的处理方案及理由是什么？

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• 患者，男性，78岁，因右下肢疼痛2天收住普外科。5年前因双下肢动脉硬化性闭塞症行左下肢截肢术。既往慢性支气管炎30年，高血压病15年，糖尿病20年，冠心病10年，陈旧性心肌梗死史5年。入院诊断双下肢动脉硬化性闭塞症。入院后行右下肢截肢术。术后第二天起出现气急、胸闷，并进行性加重，伴大汗，端坐呼吸，阵阵咳嗽，咳泡沫样痰，无发热。体检：半卧位，T 37℃，HR172次／分，BP170／100mmHg，面罩吸氧，氧流量10L／min，RR35次／分，指脉搏氧饱和度93％，大汗淋漓，听诊双肺布满哮鸣音和湿啰音。根据上述诊断，你认为目前应做何处理？

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，13岁。因\"心脏杂音12年余\"就诊。患者发现心脏杂音12年余，未予以正规随访治疗。患者主诉体质较差，易患感冒，稍事活动后即出现气促，幼时喜蹲踞。现入院行进一步诊治。自发病以来患者神清，精神可，胃纳、夜眠可，二便无殊，近期体重无明显变化。 ＜2.既往史 否认特殊既往疾病史，否认传染病史，否认手术外伤及输血史，否认药物食物过敏史，按时按需接受预防接种。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht154cm，Wt26kg，T36.7℃，P90次／min，R18次／min，BP112mmHg/56mmHg。 (2)患者神清，精神可，查体合作，对答切题。SpO上肢67%～69%、下肢73%～75%。 (3)听诊：患者双肺呼吸音略粗，可闻及湿啰音，未闻及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音；HR90次/min，心律齐，P亢进，可闻及第3心音，胸骨左缘可闻及全收缩期杂音。 (4)患者张口度>3指，Mallampati分级Ⅱ级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)心超：完全性大动脉转位(SDD型)；室间隔缺损(VSD1.7cm，双动脉下)；肺动脉狭窄（轻度）。 (2)胸片：肺纹理减少，肺血增多明显，心影增大，心胸比0.7。 (3)心电图：室性心动过速，电轴左偏，双室肥大。 (4)心导管检查：完全性大动脉转位；室间隔缺损；肺动脉狭窄（轻度）。 ＜5.治疗方案 (1)拟择期于全麻下行同种异体带瓣管道根治术。 (2)患者术前30min肌注吗啡2.5mg、阿托品0.25mg。进入手术室后，常规心电监护，HR96次／min，BP120mmHg/63mmHg，SPO81%，予以面罩供氧后，SpO维持在92%～95%左右。建立外周静脉通路，静脉输注乳酸钠林格氏液。 (3)充分预供氧后，静脉注射咪达唑仑0.2mg/kg、芬太尼20μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg诱导，面罩加压给氧后经右鼻顺利插入ID6.0#加强型气管导管。听诊双肺呼吸音对称，连接呼吸机纯氧机械通气，设置呼吸机参数潮气量10ml/kg、呼吸频率18bpm／min，吸呼比1:2。 (4)气管插管完成后，行右侧桡动脉穿刺置管，测得有创血压105mmHg/62mmHg;行右侧颈内静脉穿刺置双腔深静脉导管，测得中心静脉压14cmHO;术中连续监测肛温、食道温度及呼末二氧化碳分压；留置导尿监测术中尿量。 (5)麻醉维持维库溴铵80μg/(kg·h)持续泵入，手术开始前静脉注射芬太尼10μg/kg，主动脉插管后心肺转流开始前静脉注射芬太尼10μg/kg，心肺转流进行中分3次、每次在体外循环机器中加入芬太尼10μg/kg。 (6)体外循环采用深低温低流量加中低温中高流量灌注，体外循环时间230min，主动脉阻断时间213min，开放主动脉后，给予多巴胺5～7.5μg/(kg·min)微泵维持，20J功率除颤后复跳，心电图提示窦性心律，血压83mmHg/55mmHg，中心静脉压12cmHO，SpO99%，安装临时起搏器备用。 (7)因连接右心室和肺动脉干的外通道稍有压迫，故延迟关胸。送重症监护病房，呼吸机控制通气，静脉使用咪达唑仑及维库溴铵维持耐管，继续使用多巴胺、米力农、地高辛等强心、扩血管，减轻心脏前后负荷，预防感染，抗排异，维持水、电解质及酸碱平衡。术后72h，于静吸复合麻醉下关胸。术后第7天，停用呼吸机及血管活性药物，出重症监护病房，SpO>95%，逐步拔除各类留置导管，术后2周治愈出院: 该患者的诊断是什么？

• 患者，女性，28岁，怀孕42周因羊水过少在腰－硬联合麻醉下行剖宫产术，术前血压115／70mmHg，麻醉效果满意。术后以0．15％罗哌卡因加0．05μg／ml舒芬太尼进行硬膜外镇痛，背景输注为3ml／h，追加剂量3毫升／次，锁定时间为12min。手术后5小时患者感觉手术切口处疼痛剧烈，数字评分7分。正确的处理是？

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