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• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，76岁，平日生活于养老院中，尚能自理。一周前洗澡时跌倒至右股骨颈骨折，拟入院行右侧人工股骨头置换术。发病至今均于家中卧床休息。 ＜2.既往史 (1)高血压病史20余年，口服硝苯地平缓释片，每天一片，控制尚可。 (2)糖尿病史10余年，口服二甲双胍，空腹血糖控制在6～8mmol／L之间。 (3)5年前曾有一次脑梗史，当时存在右侧肢体感觉障碍，目前无后遗症，服用阿司匹林每天一片，已停药一周。 (4)慢性阻塞性肺病史，秋冬季节咳嗽咳痰症状均有明显加剧，否认喘息史。 (5)曾有阑尾切除史及剖宫产史，否认药物食物过敏。 ＜3.体格检查 (1)患者神清，精神可，平卧位，对答切题，检查合作。Ht155cm，Wt46kg，T37.2℃，P60次／min，R18次／min,BP145mmHg/88mmHg。 (2)吸空气时，SpO92%～94%;鼻吸氧5L/min时，SpO维持于98%～100%。屏气试验24s。 (3)视诊桶状胸；听诊患者双肺呼吸音粗，两肺底可闻及少量湿啰音，未及哮鸣音；心律齐，未及心脏杂音。 (4)患者张口度>3指，Mallampati分级Ⅱ级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。满口义齿已去除。 (5)双下肢无明显水肿，腓肠肌无压痛，足背动脉搏动可及。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)胸片：两肺纹理增多增粗模糊，局部肺野透亮度增加。心影增大。 (2)心电图：左室高电压，肢体导联QRS波低电压倾向。 (3)心脏彩超：升主动脉增宽，二尖瓣轻度反流，EF60%。 (4)动脉血气：pH7.42，PaO69mmHg，PaCO48mmHg，SaO95.4%，HCO28mmol／L，BE3.6mmol/L。 ＜5.治疗方案 (1)拟于坐骨神经+腰丛阻滞下行右侧人工股骨头置换术。 (2)患者进入手术室后，常规心电监护，建立外周静脉通路，面罩供氧。 (3)患者取sims体位（侧卧、屈髋屈膝，阻滞侧下肢在上），在股骨大转子与髂后上嵴连线中点的垂直线上，找到与股骨大转子、骶裂孔连线的交点，在超声引导下进针3cm，注入0.375%罗哌卡因15ml。 (4)再于髂嵴连线距中线4cm处，在超声引导下进针至两横突连线下1.5cm，注入0.375%罗哌卡因15ml+1%利多卡因10ml。 (5)手术开始后患者无疼痛主诉，手术顺利。 该患者的诊断是什么？

• 试述重症肌无力的发病机制

• 一、病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，30岁。因\"肥胖，行动费力\"就诊。患者足月顺产，出生时体重3～3.5kg，未予母乳喂养，一直人工喂养，患者10岁左右时无明显诱因下开始出现体重增加及记忆力减退，学习成绩一般，小学文化程度。后至杭州市医院就诊，诊断为肥胖症，未予治疗（未见记录）。后患者在家自行服用相关减肥药物（具体不详），疗效不佳，体重逐年增加，但未详细记录体重数值变化情况，目前体重161kg、Ht155cm、BMI67.01kg/m。患者开始青春发育，月经来潮，经期5天，周期30天，节律正常，经量偏多，色红，无痛经。平时三餐基本规律，饭量正常，无明显偏好食物，运动少。诉平素爬两层楼时需停下休息多次。今为进一步明确肥胖原因收治我院。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠可，二便无殊，体重如上述。 ＜2.既往史 否认既往重大心、肺、脑、血管疾病史，否认哮喘病史，否认手术外伤史，否认药物食物过敏史。 ＜3.体格检查 (1)患者Ht155cm，Wt161kg，T37.5℃，P86次／min，R21次／min，BP135mmHg/95mmHg，腰围165cm，臀围162cm。BMI67.01kg/m。 (2)患者神清，精神可，肥胖体型，自主体位，查体合作。正常呼吸时，SpO维持于97%～98%。屏气试验为20s。 (3)听诊患者双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音，心律齐，未及心脏杂音。 (4)患者张口度>3指，Mallampati分级Ⅱ级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。 (5)患者手术前日晚20:00时后未进食进水。 ＜4.实验室和影像学检查 (1)上腹部CT平扫：未及明显异常；附见左肺舌段及右肺中叶条索影。 (2)妇科B超：子宫未及明显异常，腹壁肥厚，双侧卵巢显示不清。 (3)心超：左室偏大，左室壁不增厚，静息状态下左室壁各节段收缩活动未见明显异常，各瓣膜未见明显增厚，房室间隔水平未见明显分流，二尖瓣轻度反流，主动脉瓣未见明显反流，EF55%。 (4)胸片：两肺纹理增多模糊，心影增大。 (5)肺功能：中度限制性通气功能障碍，总弥散量中度下降，单位弥散量正常。 (6)睡眠呼吸检测：睡眠期内伴有阻塞性为主的呼吸暂停及低通气，呼吸紊乱指数为78.4次/h，呼吸暂停最长时间为48s，夜间最低血氧饱和度为40%，血氧饱和度降低持续时间为55s，低于90%的占整个睡眠时间的41.5%，提示重度阻塞性睡眠呼吸暂停。 ＜5.治疗方案 (1)拟择期全麻下行腹腔镜缩胃手术来达到理想的减肥效果。 (2)患者进入手术室后，为患者行面罩供氧。常规心电监护，并建立外周静脉通路。 (3)麻醉方案设定为静吸复合全麻。 (4)充分预供氧后，予以咪达唑仑3mg、丙泊酚200mg、罗库溴铵75mg、芬太尼150_ug、地塞米松10mg诱导，面罩通气1级，在直接喉镜的辅助下暴露声门，经口顺利插入ID7.5#普通气管导管，插管过程无阻力，导管固定于距门齿22cm处，听诊双肺呼吸音对称，连接呼吸机，设置呼吸机参数潮气量，550ml、呼吸频率15次／min、气道压维持于13～14cmHO。 (5)术中麻醉维持采用吸入3%七氟醚。仰卧位下性腹腔镜下胃减容术术中SpO维持在98%～99%，气道峰值压力维持在28～30cmHO，EtCO维持在35～40mmHg，生命体征平稳。手术顺利，用时4h。 (6)术毕10min后患者自主呼吸恢复，静脉给予新斯的明4mg+阿托品1.5mg，充分拮抗残余肌松后顺利拔除气管导管。拔管后面罩吸氧5L/min，SpO维持于97%。持续面罩吸氧30min后，患者脱氧SpO能维持在98%，生命体征平稳，安返病房。 (7)患者术后1个月入院复查，已减轻体重11kg。 该患者的诊断是什么？

• 患者女，69岁，因“慢性胆囊炎，胆石症”入院。既往有高血压、冠心病（心绞痛）病史10年，近1年内没有发作心绞痛。可使心肌氧耗增加的因素有？

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