- 女性，62岁，低热咳嗽左侧胸痛1个月，夜间偶有盗汗，胸片和B超提示左侧大量胸腔积液。为了明确诊断，下一步应先采取的步骤是
- A2亢强可见于
- 患者男，38岁，工人。因言行反常，睡眠差两月就诊。近两月来，患者出现不睡觉，不吃饭，脾气大，经常与妻子发生争吵，自语，乱语，说在白天看见鬼，说家里人和周围的人联合起来害他。说街上的人讲话都是针对他的，疑妻有外遇，打骂妻子。患者起病来无发热、抽搐，无恶心呕吐，大小便正常。入院体查未见异常，神智清楚，定向力准确。患者目前的治疗应该包括
提示：仔细追问病史，发现患者20年前开始喝酒，每日多达一斤多高度白酒，近10年出现早晨起床，首先饮酒，然后再上班或干别的事。不喝酒，就出现乏力，心悸，手足颤抖。为了喝酒，经常撒谎骗钱。家族史无特殊。 - 女性，32岁。剖宫产术后3天，突发气促，大汗1小时来院，立即予以面罩氧气吸入(吸入氧浓度50%)，症状无改善。查体：血压140／90mmHg，呼吸38次／分，口唇发绀，双肺满布湿啰音和少量哮鸣音，血象WBC11.3×10
／L，N87%。血气分析：pH7.324，PaO
50mmHg,PaCO34mmHg。该患者呼吸困难的原因可能是 - 认识的辩证过程就是在实践的基础上
- 除法律、行政法规另有规定外，对于有数量限制的行政许可，两个或者两个以上申请人的申请均符合法定条件、标准的，行政机关作出准予行政许可的决定应当根据
- 大丹犬，雌性，7岁，45kg。从高处坠落后出现跛行，左前肢稍能负重，肘部外展，出现前方短步。为确诊患部，需进行
- 对医师是“仁者”最准确的理解是
- 104.具有四级结构的蛋白质通常有
- 善治肝脾肾三脏疾患的腧穴是
- 一、病例资料
＜1.现病史
患者，女性，28岁，因\"月经紊乱1年，进行性肥胖4月，双下肢水肿2月\"就诊。患者于1年前无诱因月经周期延长，最长达50天，注射\"黄体酮\"后来潮，经量少。4月前进行性肥胖，以面颈背为著，四肢逐渐消瘦，皮肤略变菲薄，上唇小须，面暗红，变得烦躁、易怒，睡眠差。2月前双下肢出现凹陷性水肿，一天内先后服\"氢氯噻嗪\"，随即四肢抽搐，无意识障碍，持续1h自行缓解，查血钾2.9mmol/L，于当地医院利尿消肿及补钾后血钾仍低，最低1.9mmol/L，四肢明显乏力。1周前开始间断性咳嗽，咯少许黄红色黏痰，无发热及呼吸不畅。入院后渐出现明显腰椎疼痛，安静休息、活动及变换体位时均痛。
＜2.既往史
无殊。
＜3.体格检查
T36.9℃，P74次/min，R18次/min，BP160mmHg/100mmHg。Wt51kg，Ht163.0cm，体重指数19.20kg/m
。神清，精神可，满月脸，眉毛浓密，皮肤略暗黑，以面颈四肢伸侧明显，唇上小须，水牛背，向心性肥胖，浅表淋巴结未能扪及，颈软，甲状腺无肿大，听诊右肺中野呼吸音偏低，无干湿啰音，心律齐，未闻及各瓣膜病理性杂音，四肢未见水肿。神经系统检查未见明显异常。
＜4.实验室及影像学检查
(1)
血常规：WBC5.83×10
/L，N84.7%，RBC4.2×10
/L，Hb124g/L，PI，T220×10/L。
(2)血电解质：Na
147.8mmol/L，K2.76mmol/L，Ca
1.96mmol/L。
(3)生化检测：ALB33.2g/L。空腹及三餐后2h血糖值范围(mmol/L)：6.7～8.2，9.7～14.3，11.8～18.6，10.5～17.8。予短效及中效胰岛素控制血糖。
(4)甲状腺功能：TSH0.081mIU/L，FT
2.45pmol/L，FT413.48pmol/L。
(5)痰培养见曲霉菌。ACTH：晨8：00ACTH基础值：1628.71ng/L。地塞米松过夜小剂量抑制后，次晨血ACTH为2071.81ng/L。
(6)24小时尿游离皮质醇6259.1μg/24h。
(7)血皮质醇(P)：血中皮质醇8：00为1529.0nmol/L，16：00为1522.0nmol/L，24：00为1464.0nmol/L，行过夜小剂量抑制后，次晨血皮质醇为1698.0nmol/L。继续行过夜大剂量抑制后，晨8:00皮质醇为1554.00nmol/L。
(8)血醛固酮(ALD)立卧位值正常。血浆儿茶酚胺值正常。
(9)胸片：右肺中叶片团增高密度影。
＜5.诊治经过
根据患者症状、体征、实验室及影像学检查，可明确Cushing综合征诊断，因ACTH值显著增高，提示ACTH依赖型，与肾上腺肿瘤时的ACTH值降低不符。且皮质醇的突出增高，不被大剂量地塞米松抑制，所以不能单纯考虑垂体性病变，两参数值的异常增高强烈提示异位ACTH综合征可能，需完善肿瘤标志物、常规腹部彩超、肾上腺检查；因胸部病变占其60%左右，得进一步完成胸部增强CT及肿瘤筛查，结果如下：①肿瘤指标：AFP、CEA、CA-125、CYFRA21-1基本正常，无明确提示。②腹部彩超：未见异常。③中腹CT:双肾上腺体部及内外支均增粗，密度均匀，轮廓光滑，肝左内叶右前叶钙化灶。④胸部增强CT：前上纵隔偏左软组织肿块，约2.1cm×1.9cm×1.6cm，边缘光滑清楚，内后缘靠近升主动脉及主肺动脉，其周围脂肪层清晰，增强后肿块中度强化。右肺上叶前段，左肺上叶尖后段散在斑片、结节影，多系感染，伴右肺上叶前段支气管扩张？或空洞形成？⑤垂体增强CT:垂体形态大小未见异常。以上结果未见垂体异常，进一步排除依赖垂体ACTH的Cushing综合征。双肾上腺体均匀增大，轮廓光滑，未见肿瘤显影，考虑为异位来源的ACTH引起。前纵隔包块多系原发灶，考虑胸腺占位，以胸腺类癌及胸腺瘤报道较多，鉴于包块边缘光滑、非浸润等特点，胸腺瘤可能性大。遂行\"左前纵隔肿瘤切除术\"，术中见：左上前纵隔约直径3cm大小肿块，质中硬，类圆形，边界清，包膜完整，左胸内无粘连，胸膜无结节，无胸腔积液。病理诊断：前纵隔胸腺瘤，倾向A型。术后检查：1周内血糖下降至正常。血压监测为(120～130)mmHg/(76～80)mmHg。术后7d复查ACTH值降低至：310.51ng/L。该患者的诊断是什么？ - 风温邪袭肺卫而偏于肺失宣降，咳嗽较重者，宜用
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