椎体爆裂性骨折”,诊断为“L
爆裂性骨折”收住入院,在全麻下行“腰椎骨折切开减压内固定术”,手术顺利。术后常规脱水、营养神经、抗生素预防感染等治疗,病情稳定后转康复医院行康复治疗。现患者仍有双下肢活动障碍,二便障碍,为求进一步治疗,门诊拟“腰椎骨折术后、脊髓损伤”收治入院。患病以来患者神志清,精神可,胃纳、睡眠正常,大小便失禁,无体重进行性改变。
<2.既往史
无尿路感染。否认药物过敏史,否认疫水、疫区接触史,否认糖尿病、高血压病、冠心病史,否认传染病史。否认外伤史。手术史见现病史。
<3.体格检查(含康复评定)
T37.0℃,P78次/min,R19次/min,BP120mmHg/76mmHg。神清,精神可,对答流利。眼球活动可,面部感觉对称,咽反射对称,伸舌居中。双上肢肌力、肌张力,感觉,反射正常。下腰部见手术瘢痕。双下肢肌力4-4-4-4-4级。双下肢肌张力对称正常,双侧L
以下感觉减退,肛周区感觉减退。双侧膝反射(++),踝反射(++)。双侧巴氏征(+)。双侧跟腱紧张。美国脊髓损伤学会分级法(ASIA):D级,截瘫,感觉评分:左47分、右47分,运动评分:左45分、右45分。Barthel指数:60分。立位平衡2级。间歇导尿。
<4.实验室和影像学检查
(术前)腰椎MRI:L
椎体压缩性改变,如图39-1所示。腰椎平片:T
-L
内固定术后改变,如图39-2所示。
<5.诊疗经过
患者入院后完善相关检查,予甲钴胺、维生素B
营养神经,开塞露通便。同时予截瘫肢体功能训练、关节松动训练、运动疗法、平衡训练、步态训练、电子生物反馈改善肢体功能;气压治疗预防下肢静脉血栓;针灸改善身体内环境。间歇导尿配合饮水计划。3周后,患者能在无搀扶下行走,步态可,生活基本自理。诊断依据有哪些?
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