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- 一、病历资料
＜1.现病史
患者，男性，69岁。因\"反复出现活动后胸闷气急不适2月余\"，患者休息后能逐渐缓解，同时伴夜间阵发性呼吸困难，坐起后有所缓解，无明显胸痛，无恶心呕吐，无头晕黑矇，无端坐呼吸等不适。患者1周前至当地医院就诊，行冠脉CTA示\"冠脉一支多发混合斑块形成，管腔重度狭窄，LAD远段浅表型心肌桥\"，予扩冠、抗血小板、调脂、利尿等治疗。现患者为求进一步诊疗，来我院就诊，拟\"冠心病\"收入病房。
追问病史，患者自诉20年前曾有心肌梗死发作，经保守治疗好转，未复查。
病程中，患者神清，精神尚可，胃纳可，夜眠差，二便无殊，体重无明显变化。
＜2.既往史
20年前曾有心肌梗死发作，经保守治疗好转，未复查。糖尿病史多年，目前服用拜糖苹及来得时（甘精胰岛素注射液）夜晚皮下注射，控制可。对辅酶Q10过敏。否认哮喘病史，否认手术外伤史。
＜3.体格检查
(1)患者Ht175cm，Wt69kg，T37.0℃，P88次／min，R20次／min，BP91mmHg/60mmHg。
(2)患者神清，精神可，双肺呼吸音清，HR88次/min，律齐，未闻及明显杂音，双下肢无水肿，四肢肌力正常。
＜4.实验室和影像学检查
(1)心肌蛋白：CK-MB1.1ng/ml，肌红蛋白定量31.1ng/ml，肌钙蛋白10.07ng／ml。
(2)氨基末端B型利钠肽前体：12371.0μg／ml。
(3)胸片：两肺纹理增多模糊，右肺门影增浓。心影增大。主动脉迂曲钙化。
(4)胸部CT平扫：两肺纹理增多，两上肺散在条索灶，右侧少量胸腔积液。
(5)心电图：完全性右束支传导阻滞，ST-T改变。
(6)心脏彩超：左房内径47mm，左室舒张末期内径64mm，左室收缩末期内径52mm，左室壁节段活动异常，中度二尖瓣关闭不全，主动脉瓣、三尖瓣轻微反流，心功能不全，EF37%，PA45mmHg。
(7)冠脉造影：LM正常；LAD近段、中远段弥漫性70%～90%狭窄；LCX近中段70%～99%弥漫性狭窄伴钙化；RCA全程弥漫性狭窄伴钙化病变。
(8)四肢血管超声：右侧颈动脉及左侧颈总动脉斑块形成，狭窄率＜50%，左侧颈内动脉起始处斑块形成，狭窄率显示不清，左侧颈总动脉阻力指数增高，双侧下肢动脉斑块形成，双侧腘动脉以下末梢动脉流速减低供血不足。
(9)上腹部CT平扫：肝内低密度影，囊肿可能，左肾小结石，左肾囊肿可能。腹腔、肾周脂肪间隙模糊，腹膜后多发淋巴结影显示；腹主动脉、肾动脉壁钙化。
(10)盆腔CT平扫：前列腺增大伴钙化，左侧精囊腺稍饱满。腹主动脉及双侧髂动脉及其分支壁钙化。盆底软组织水肿。
(11)PET-CT：心尖、左室前壁、下壁、左室外侧壁局部心肌缺血，左室前壁及下壁心肌代谢与灌注不匹配(75%)，提示缺血心肌活力存在；左室心腔扩大。左室功能EF值降低(19%)。
(12)肺通气功能：正常。
＜5.治疗方案
(1)拟全麻下行体外循环下冠状动脉旁路移植(CABG)+二尖瓣成形术(MVP)。
(2)患者进入手术室后，常规心电监护，BP130mmHg／70mmHg，HR78次/min，SpO
100%，建立外周静脉通路，予咪唑安定1mg、舒芬太尼5μg静脉推注，查ACT：196s，静脉血气示\"pH值7.429，BE9.0mmol/L,Hb15.1g/L,Hct46.2%mmol／L,K
4.7mmol／L,Ca
1.13mmol／L\"，面罩供氧，局麻下行左手桡动脉穿刺连续测压。
(3)充分预供氧后，予以丙泊酚120mg、罗库溴铵45mg、舒芬太尼15ug、地塞米松10mg、甲强龙80mg诱导，普通喉镜辅助下暴露声门，经口顺利插入ID7.5普通气管导管。听诊双肺呼吸音对称，连接呼吸机，设置呼吸机参数潮气量475ml、呼吸频率12次／min。后于右颈内静脉置入Swan-Ganz漂浮导管，测得心脏指数(CD1.1，SvO64%，肺动脉收缩压／肺动脉舒张压(PASP/PADP)40mmHg/22mmHg。
(4)食道超声见二尖瓣中度反流。予肝素200mg后，查ACT:698s，于右侧腋动脉插供血管，上下腔插管建立体外循环，室颤下行搭桥十二尖瓣成形术。术中发现心尖区室壁瘤直径5cm，予以切除。于心脏表面置临时起搏器，逐步停止体外循环，食道超声示二尖瓣轻微反流，室间隔区域收缩差，流量SVG109ml／min，吸入浓度(PI)3.2。停体外循环困难，血压波动于60mmHg/40mmHg，食道超声提示二尖瓣轻度反流，室间隔收缩差，遂自左侧腹股沟置入（主动脉内球囊反搏）(IABP)，随后停体外循环成功，DA8μg/(kg·min),NTG0.1μg/(kg·min),MiliN0.3μg／(kg·min),AD0.4患者μg/(kg·min)，术中输注乳酸钠林格1000ml，琥珀酰明胶1000ml，少浆血4IU，血浆400ml，术毕BP90mmHg/60mmHg,HR109次／minCVP8mmHg,PA34mmHg／15mmHg,PCWP13mmHg,CI2.3，SvO70%，尿量1000ml。血气分析：pH值7.330，BE4rnmol／L，K4.0mmol／L，Ca1.12rnmol／L,Hb10.2g/L,Hct30%。
(5)术后第一天拔除气管导管，术后第三天拔除IABP，术后两周顺利出院。
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