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• 1.现病史 患者，男性，39岁，因\"咳嗽、咳痰伴发热10天\"到社区卫生服务中心就诊。患者于10天前受凉后出现咳嗽、咳白黏痰，痰中偶带血丝，量少，伴发热，体温波动在37.5～39℃之间，伴寒战、大汗，时有胸闷、胸痛。至社区卫生服务中心就诊，查血常规示WBC15×10/L，N86%，胸片示左下肺炎症。予美洛西林2.5g静滴2次/日，治疗3天后，体温无明显下降，血常规示WBC升至17×10/L。加用阿奇霉素0.5g静滴1次/日，3天后症状仍无改善，自觉胸痛加重。 2.既往史 既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎等慢性病，否认药物及食物过敏史，否认疫区及禽类接触史，否认冶游史。 3.体格检查 T37.8℃，P90次/min，R23次/min，BP120mmHg/80mmHg，Ht173cm，Wt80kg。气管居中，浅表淋巴结未及肿大，左下肺呼吸音减弱，可闻及湿啰音，语音震颤较右侧增强。 4.实验室和辅助检查 血常规RBC4.33×10/L,Hb140g/L,PLT277×10/L,WBC15.2×10/L,N86%。 胸片左下肺炎症。 3天后血常规WBC17.5×10/L，N88%。 肝肾功能及电解质均正常。 ESR70mmHg。 CRP65mg/L。 入院后查血常规WBC15.8×10/L，RBC4.59×10/L，PLT271×10/L，Hb130g/L，N82.3%。 D-二聚体8.4μg/ml。 血气分析(未吸氧)pH值7.40，PaCO42.4mmHg，PaO80mmHg。 肿瘤指标均正常。 5.诊治经过 患者以发热、咳嗽等呼吸道感染症状起病，社区卫生服务中心胸片提示肺部炎症，初步诊断为社区获得性肺炎。全科医生予以抗生素治疗3天效果欠佳，复查血常规白细胞总数增高，加用阿奇霉素治疗三天后，症状仍无改善，逐将患者转诊至上级医院呼吸科。行胸部CT示左下肺多发斑片状高密度影，部分实变，呼吸科医生将患者收入院，查D-二聚体8.4μglml;血气分析(未吸氧)pH7.40，PaCO42.4mmHg，PaO80mmHg。pH值7.40，改用莫西沙星0.4g静滴1次/日抗感染。入院3天后患者体温已正常。入院一周后复查血常规WBC10.8×10/L，N75%，CRP16mg/L，提示炎症明显控制。此时患者体温正常大于3天，无胸闷气急，准予出院。该患者的处理方案及理由是什么？

• 1.现病史 患者，男性，61岁，因\"反复头晕10年加重1周\"到社区卫生服务中心就诊。患者13年前无明显诱因下出现反复阵发性头晕，数次诊室测血压大于140mmHg/90mmHg，最高为210mmHg/120mmHg，诊断为\"高血压病\"。社区卫生服务中心全科医生给予降压药物治疗，并纳入社区高血压管理，每2周随访一次，患者规律服药，积极改变不良生活方式，已戒烟，无重度饮酒、失眠等其他危险因素，血压仍控制不佳，全科医生多次调整降压药物。最近1月的治疗方案为拉西地平4mgqd、安博维150mgqd、康忻2.5mgqd、氢氯噻嗪25mgqd联合降压，血压控制在150mmHg/90mmHg。一周前患者旅游劳累后出现头晕症状加重，无恶心呕吐，无头痛晕厥，无视物旋转或耳鸣等伴随症状。本次就诊时，在诊室测血压达220mmHg/106mmHg，全科医生即予以口服拜新同30mg，1h后血压降至180mmHg/100mmHg，联系120将患者转诊到上级医院进一步诊治。 2.既往史 10年前因活动后胸闷、气促行心肌灌注显像，提示心肌缺血，诊断为\"冠心病\"。高脂血症史七年。 五年前曾有一过性尿微量蛋白升高史。吸烟20支/天×30年，已戒烟半年，否认饮酒史。无手术、过敏史。妻和一子健康，父母均有高血压、冠心病史。 3.体格检查 T37.O℃,P88次/min,R21次/min,BP220mmHg/106mmHg,Ht178cm,Wt88kg,BMI27.7kg/m。两肺呼吸音粗，未及干湿啰音；HR88次/min，律齐，未及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿；神经系统未及异常。眼底镜检查无视网膜血管的扭曲，无视乳头水肿。 4.实验室和辅助检查 社区卫生中心检测指标 肝功能TB14μmol/L,DB3.5μmol/L,TP66.8g/L,ALB41.9g/L,ALT27IU/L,AST19IU/L，γ-GT33IU/L。 肾功能BUN5.88mmol/L，Cr71μmol/L，估算GFR(根据MDRD方程)78.98，UA419μmol/L。 FBG5.02mmol/L,HbA1c5.9%。 TC5.22mmol/L,TG2.9mmol/L,HDL0.97mmol/L,LDL3.05mmol/L。 尿蛋白(-)，尿酮体(-)。 上级医院检测指标 卧位时肾素(PRA)0.10ng/(ml·h)，血管紧张素Ⅱ(ANGⅡ)25.65pg/ml，醛固酮(ALD)214.16pg/ml,ACTH-8am7.77pg/ml。 脑利钠肽前体(Pro-BNP)29.70pg/ml。 MYO24.30ng/ml,CK-MB0.8ng/ml,Tn0.0ng/ml。 心电图Ⅰ°房室传导阻滞，左心室高电压。 头颅磁共振皮质下腔隙灶。 心脏彩超主动脉根部及升主动脉增宽，主动脉右冠窦稍膨出；轻度二尖瓣反流；轻度三尖瓣反流；左室收缩功能正常。 腹部超声双侧肾上腺区、腹主动脉旁未见明显肿块，双侧肾动脉未见明显狭窄。 颈部血管超声双侧颈动脉内膜毛糙，内中膜局限性增厚，左侧颈总动脉窦斑块形成。 腹部血管超声腹主动脉多发斑块形成，下腔静脉管腔通畅，未见明显栓塞。 下肢动脉超声右侧股总动脉、股浅动脉、股深动脉、胭动脉多发斑块形成；左侧股浅动脉、股深动脉、胭动脉多发斑块形成。 5.诊治经过 全科医生了解到患者近期因旅游比较劳累，无睡眠、运动、服药不规律、感染及情绪波动等其他情况。本次就诊时，在诊室测血压达220mmHg/106mmHg，头晕加重，需警惕发生急性脑血管意外，故全科医生立即予以口服拜新同30mg，一小时后血压降至180mmHg/100mmHg，联系120将患者转诊到上级医院。转院后患者行头颅磁共振检查示皮层下腔隙灶，未见急性脑血管意外，诊断为高血压亚急症，于24～48h内将血压缓慢降至160mmHg/100mmHg。患者联合服用四种降压药物，血压控制仍不佳，且醛固酮偏高，需除外继发性高血压可能，但患者ALD/PRA＜10，PRA、ANGⅡ、ACTH-8am均正常，且腹部超声示双侧肾上腺区、腹主动脉旁未见明显肿块，双侧肾动脉未见明显狭窄，故可排除原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄等继发性高血压，诊断为难治性高血压(顽固性高血压)。患者治疗效果不佳与其病程长，动脉粥样硬化程度严重，血管弹性减退相关，亦与药物剂量有关，故治疗上调整为拜新同30mgqd、安博维300mgqd，康忻5mgqd口服；同时因醛固酮偏高，将利尿剂改为螺内酯片20mgBid口服治疗。24h后，患者血压降至160mmHg/96mmHg，72h后，血压降至140mmHg/90mmHg，加用阿司匹林100mgqd抗血小板，立普妥20mgqn调脂治疗。1周后患者血压控制平稳，出院。 1月后，患者至全科门诊就诊，复查肝、肾功能、心肌酶谱、电解质均正常，血压138mmHg/88mmHg，且无明显胸闷、气促，亦无心动过缓、下肢水肿等药物不良反应。全科医生嘱其继续目前降压、利尿、抗血小板及调脂治疗，对其加强高血压教育，建议体重指数控制在24kg/m以下；戒烟，通过心理支持和行为指导治疗心理依赖，必要时可用尼古丁替代治疗相关制剂、安非他酮和伐尼克兰等戒烟药物减轻戒断症状；限盐，建议食盐量＜6g/d;合理膳食，控制总热量摄入、高纤维低脂饮食；增加体育锻炼，每次30min左右，每周3～5次；同时注意心理调节，减轻精神压力，保持心理平衡；定期监测血压、血糖、血脂、肝肾功能、电解质(尤其是血钾)等指标。该患者的诊断是什么？

• 1.现病史 患者，男性，39岁，因\"咳嗽、咳痰伴发热10天\"到社区卫生服务中心就诊。患者于10天前受凉后出现咳嗽、咳白黏痰，痰中偶带血丝，量少，伴发热，体温波动在37.5～39℃之间，伴寒战、大汗，时有胸闷、胸痛。至社区卫生服务中心就诊，查血常规示WBC15×10/L，N86%，胸片示左下肺炎症。予美洛西林2.5g静滴2次/日，治疗3天后，体温无明显下降，血常规示WBC升至17×10/L。加用阿奇霉素0.5g静滴1次/日，3天后症状仍无改善，自觉胸痛加重。 2.既往史 既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎等慢性病，否认药物及食物过敏史，否认疫区及禽类接触史，否认冶游史。 3.体格检查 T37.8℃，P90次/min，R23次/min，BP120mmHg/80mmHg，Ht173cm，Wt80kg。气管居中，浅表淋巴结未及肿大，左下肺呼吸音减弱，可闻及湿啰音，语音震颤较右侧增强。 4.实验室和辅助检查 血常规RBC4.33×10/L,Hb140g/L,PLT277×10/L,WBC15.2×10/L,N86%。 胸片左下肺炎症。 3天后血常规WBC17.5×10/L，N88%。 肝肾功能及电解质均正常。 ESR70mmHg。 CRP65mg/L。 入院后查血常规WBC15.8×10/L，RBC4.59×10/L，PLT271×10/L，Hb130g/L，N82.3%。 D-二聚体8.4μg/ml。 血气分析(未吸氧)pH值7.40，PaCO42.4mmHg，PaO80mmHg。 肿瘤指标均正常。 5.诊治经过 患者以发热、咳嗽等呼吸道感染症状起病，社区卫生服务中心胸片提示肺部炎症，初步诊断为社区获得性肺炎。全科医生予以抗生素治疗3天效果欠佳，复查血常规白细胞总数增高，加用阿奇霉素治疗三天后，症状仍无改善，逐将患者转诊至上级医院呼吸科。行胸部CT示左下肺多发斑片状高密度影，部分实变，呼吸科医生将患者收入院，查D-二聚体8.4μglml;血气分析(未吸氧)pH7.40，PaCO42.4mmHg，PaO80mmHg。pH值7.40，改用莫西沙星0.4g静滴1次/日抗感染。入院3天后患者体温已正常。入院一周后复查血常规WBC10.8×10/L，N75%，CRP16mg/L，提示炎症明显控制。此时患者体温正常大于3天，无胸闷气急，准予出院。诊断依据有哪些？

• 1.现病史 患者，男性，78岁，因\"胸闷、气促5h\"就诊。患者5h前劳累后突发胸闷、气促，无胸痛，伴有大汗淋漓、面色苍白，无恶心、呕吐等伴随症状。自服麝香保心丸后症状不缓解，遂来社区卫生中心就诊。 入院前近一周，患者受凉后有咽痛、咳嗽、咳痰，痰为白色黏痰，不易咳出，无发热。患者以往反复咳嗽、咳痰20余年，每于季节交替时加重，每次发作常持续大于3月，以往诊断为慢性支气管炎。 2.既往史 高血压史20余年，最高血压220mmHg/110mmHg，平时服用氨氯地平5mgqd，血压控制在(150～160)mmHg/(90～100)mmHg。患者15年前因劳累、情绪激动突发心前区剧烈疼痛，向左肩、左上肢放射，伴胸闷、气促，大汗淋漓，意识丧失。当时到医院就诊，因心肌酶及心电图动态变化而诊断为\"急性前壁心梗\"，具体治疗经过不详。出院后长期服用阿司匹林100mg/天及丹参片。此后，患者每逢劳累、活动、情绪变化时即可出现阵发性胸闷加重伴气促。有高血脂病史多年，未服药物治疗。否认糖尿病、肝炎、结核等病史。无药物过敏史。饮白酒3两/天×20余年，吸烟20支/天×30余年，妻和1女健康，父母因病过世多年，病因不详。 3.体格检查 T36.8℃，P134次/min，R30次/min，BP180mmHg/100mmHg。神清，端坐位，呼吸急促，全身皮肤无黄染、出血点，浅表淋巴结未及肿大；双瞳孔等大等圆，对光反射(+)，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；桶状胸，双肺满布湿啰音；心界向左扩大，心率134次/min，律齐，未及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢水肿(+)；神经系统(-)。 4.实验室和辅助检查 外周血常规WBC11.5×10/L，N78%，余结果(-)。 TNT(-)，CK-MB(-)。 心电图窦性心动过速，Ⅰ°房室传导阻滞，陈旧性前壁心梗，左心室高电压。 胸片双肺纹理粗，心影增大。 5.诊治经过 全科医生仔细询问了患者的发病经过及既往疾病史、服药、饮食和生活习惯及最近是否有感染、情绪波动等情况，发现患者目前降压药物服用欠规律，未服用降脂药物，且近期有呼吸道感染病史。监测发现血压控制不佳，维持在(150～160)mmHg/(90～100)mmHg水平，未达到治疗目标。有陈旧性前壁心梗史，本次来院就诊时，在诊室测HR134次/min，血压高达180mmHg/100mmHg，呼吸急促不能平卧、伴胸闷。全科医生立即予以硝酸甘油10mg舌下含服、速尿20mg静推并予以吸氧、心电监护，联系120救护车将患者转诊到上级医院进一步诊治。经急诊医生诊治，患者心肌酶、心电图较前无动态变化，排除了急性心梗可能，凝血常规(DIC)全套正常，排除了肺栓塞可能。考虑到近期患者有呼吸道感染史，结合患者有冠心病、陈旧性前壁心梗史，且B型利钠肽前体(proBNP)明显升高，故考虑慢性心衰急性失代偿，予以强心、利尿、扩血管并加强抗感染治疗后，两周后患者症状改善并出院。出院后予以单硝酸异山梨酯50mgqd，氨氯地平5mgqd，缬沙坦氢氯噻嗪1粒qd，阿托伐他汀20mgqn，阿司匹林100mgqd治疗。 1月后，患者至全科门诊就诊，复查心肌酶谱、电解质均正常，血压125mmHg/85mmHg，且无明显胸闷、气促发作。全科医生建议其继续目前扩冠、降压、利尿、调脂稳定斑块及抗血小板治疗，并对其加强冠心病、高血压、高血脂健康宣教，嘱低盐低脂饮食、适当运动控制体重、戒炯酒、保持大便通畅、避免便秘，定期监测血压、血糖、血脂、肝肾功能、心电图等指标。诊断依据有哪些？

• 1.现病史 患者，男性，39岁，因\"咳嗽、咳痰伴发热10天\"到社区卫生服务中心就诊。患者于10天前受凉后出现咳嗽、咳白黏痰，痰中偶带血丝，量少，伴发热，体温波动在37.5～39℃之间，伴寒战、大汗，时有胸闷、胸痛。至社区卫生服务中心就诊，查血常规示WBC15×10/L，N86%，胸片示左下肺炎症。予美洛西林2.5g静滴2次/日，治疗3天后，体温无明显下降，血常规示WBC升至17×10/L。加用阿奇霉素0.5g静滴1次/日，3天后症状仍无改善，自觉胸痛加重。 2.既往史 既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎等慢性病，否认药物及食物过敏史，否认疫区及禽类接触史，否认冶游史。 3.体格检查 T37.8℃，P90次/min，R23次/min，BP120mmHg/80mmHg，Ht173cm，Wt80kg。气管居中，浅表淋巴结未及肿大，左下肺呼吸音减弱，可闻及湿啰音，语音震颤较右侧增强。 4.实验室和辅助检查 血常规RBC4.33×10/L,Hb140g/L,PLT277×10/L,WBC15.2×10/L,N86%。 胸片左下肺炎症。 3天后血常规WBC17.5×10/L，N88%。 肝肾功能及电解质均正常。 ESR70mmHg。 CRP65mg/L。 入院后查血常规WBC15.8×10/L，RBC4.59×10/L，PLT271×10/L，Hb130g/L，N82.3%。 D-二聚体8.4μg/ml。 血气分析(未吸氧)pH值7.40，PaCO42.4mmHg，PaO80mmHg。 肿瘤指标均正常。 5.诊治经过 患者以发热、咳嗽等呼吸道感染症状起病，社区卫生服务中心胸片提示肺部炎症，初步诊断为社区获得性肺炎。全科医生予以抗生素治疗3天效果欠佳，复查血常规白细胞总数增高，加用阿奇霉素治疗三天后，症状仍无改善，逐将患者转诊至上级医院呼吸科。行胸部CT示左下肺多发斑片状高密度影，部分实变，呼吸科医生将患者收入院，查D-二聚体8.4μglml;血气分析(未吸氧)pH7.40，PaCO42.4mmHg，PaO80mmHg。pH值7.40，改用莫西沙星0.4g静滴1次/日抗感染。入院3天后患者体温已正常。入院一周后复查血常规WBC10.8×10/L，N75%，CRP16mg/L，提示炎症明显控制。此时患者体温正常大于3天，无胸闷气急，准予出院。该患者的诊断是什么？

• 1.现病史 患者，女性，62岁，因\"反复反酸、烧心感2年.加重1月\"就诊。2年前开始无明显诱因下出现反复反酸，烧心感，进食后明显，上述症状偶在夜间发作，症状可以自行缓解，无黑便、便血，也无明显咳嗽、咳痰、气急、胸闷、胸痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。胃纳可，大小便正常。体重无明显改变。患者为进一步诊治来社区卫生中心就诊。 2.既往史 否认药物食物过敏史。否认肝炎、结核等传染病史。否认吸烟、饮酒等不良嗜好。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。已婚已育，育有1子1女，爱人和子女体健。 3.体格检查 T37℃，P68次/min，R18次/min，BP140mmHg/85mmHg。心、肺体格检查无明显异常。腹部平，未见手术瘢痕和胃肠型，全腹无压痛和反跳痛，Murphy\"s征阴性，未扪及腹块，腹部叩诊鼓音，肠鸣音2次/min。双下肢无水肿。 4.实验室和辅助检查 血常规WBC6.5×10/L,RBC4.2×10/L,Hb116g/L,N76%,LY20%,PLT230×10/L。 肝功能ALT45IU/L,AST25IU/L,TB4.4μmol/L,DB2.6μmol/L,TP70g/L,ALB45g/L,γ-GT47IU/L。 肾功能BUN7.2mmol/L，Cr82μmol/L。 FBG5.7mmol/L。 心电图窦性心律。 腹部B超肝、脾、胰、双肾未见明显异常。 5.诊治经过 全科医生询问患者病史并行体格检查后，考虑胃食管反流病可能大，但仍需排除其他疾病，建议患者至上级医院行胃镜检查。胃镜提示慢性浅表性胃窦炎，充血渗出型，伴胃食管反流。结合胃镜报告，全科医生建议患者改变生活方式，忌食辛辣刺激食物，食后坐位或慢走半小时以上，避免立即平卧。并服用奥美拉唑20mgqd。治疗1月后复诊，症状较前有好转，但仍偶有反酸、烧心感，夜间症状明显，故奥美拉唑加量至20mgbid，并加用莫沙必利5mgtid，嘱其夜问适当抬高床头。患者症状明显改善，巩固治疗8周后逐步减量奥美拉唑20mgqd，停莫沙必利，门诊随访，不适症状无反复。该患者的处理方案及理由是什么？

• 1.现病史 患者，男性，79岁，因\"咳嗽、咳痰20年，加重伴气促10天\"就诊。患者近20年来，反复因受凉、劳累后出现咳嗽、咳白色黏痰，每年持续3个月以上，多次于当地医院诊断为\"慢性阻塞性肺疾病\"，给予抗感染，化痰、平喘等治疗后好转。此次缘于受凉后出现咽痛、咳嗽、咳白色黏痰、气喘，活动后明显。3天前出现畏寒、发热(未测量体温)，伴纳差、乏力。无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难，但能平卧。无意识障碍、大小便失禁等症状。自服头孢拉定、沐舒坦片等药物治疗未见明显好转，故门诊拟\"慢性阻塞性肺疾病\"收入院。 2.既往史 1995年曾患左侧结核性胸膜炎，正规服用抗结核治疗1年，复查胸片已治愈。1996年出现左侧股骨头坏死，4年前有黑便史，诊断为\"胃溃疡出血\"，已治愈。无高血压、糖尿病病史，吸烟1200年支，饮白酒40年，每天约500ml，已戒烟4年，戒酒5年。妻及2子女健康，父母已故，兄弟姐妹健在。 3.体格检查 T36.4℃，P80次/min，R20次/min，BP130mmHg/82mmHg;球结膜无水肿，口唇无发绀，颈静脉无怒张；两侧胸廓对称呈桶状，肋间隙增宽，两肺叩诊呈过清音，两肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音；HR80次/min，律齐，无杂音，腹软，无压痛、反跳痛。双下肢无水肿。 4.实验室和辅助检查 血常规WBC18.72×10/L,N89.6%,ESR51mm/h,CRP205mg/L。 肝功能ALB33g/L，ALT28IU/L，AST28IU/L。 腹部B超肝、胆、胰腺、脾脏、肾脏未见异常。 心脏彩超心脏各房室大小正常；三尖瓣少量反流。 肺功能第1秒用力呼出容量/用力肺活量(FEV/FVC)55%，支气管舒张试验阴性。 心电图窦性心律，交界性早搏。 胸部CT慢性支气管炎、肺气肿伴肺大泡形成；两肺多发陈旧性灶伴左侧胸膜增厚、钙化。 5.诊治经过 全科医生仔细询问了既往病史，此次发病的起病情况，病情发展，口服相关药物等。发现患者稳定期未正规治疗。此次发病已有10天，近3天出现畏寒、发热，咳嗽，咳黄脓痰，未及时就诊，导致病情加重。大多数C()PD急性加重期由于细菌感染诱发，因此本例给予低流量鼻导管吸氧，静滴头孢替安3g，每日2次，联合左氧氟沙星0.5g，每日1次抗感染，二羟丙茶碱平喘，氨溴索化痰，静滴甲基泼尼松龙40mg，每日1次抗炎等治疗。患者3天后体温恢复正常，咳嗽、胸闷较前明显好转，8天后痊愈出院。该患者的处理方案及理由是什么？

• 1.现病史 患者，男性，75岁，因\"排便费力2年\"就诊社区卫生服务中心。2年前患者因外伤左股骨颈骨折住院期间出现大便干硬及排便费力，予开塞露、通泰胶囊辅助通便后症状缓解。出院后患者时有排便费力，且大便干结，量少，间断服用\"肠清茶\"，每2～3日解便一次。近半年来患者逐渐出现便意减少，每周排便1～2次，大便干硬，深褐色，为分散的硬块，似坚果，无脓血和黏液，无里急后重，无腹痛、恶心、呕吐，无发热、盗汗。时有腹胀，食欲减退，夜眠欠佳，近半年来体重下降约3kg。 2.既往史 有高血压病史20年，血压最高175mmHg/95mmHg，目前服用络活喜5mgqd，代文80mgqd降压治疗，血压控制在(120～140)mmHg/(60～70)mmHg。无输血史，否认药物及食物过敏史，无烟酒嗜好，否认糖尿病、甲状腺功能减退病史，无腹部手术史。育有一子，体健。父母已故，父亲死于结肠癌。 3.体格检查 T36.7℃，P70次/min，R19次/min，BP130mmHg/60mmHg，神志清楚，对答切题。皮肤黏膜无苍白，毛发分布稀少，伸舌居中，颈软，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音，HR70次/min，律齐。腹平软，未及包块，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy\"s征(-)，肠鸣音3次/min，双下肢不肿。四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征阴性。肛门指诊直肠黏膜光滑，未触及肿物，未触及直肠脱垂及粪块。做提肛和排便动作时肛门括约肌运动无明显异常。 4.实验室和辅助检查 血常规WBC4.04×10/L,RBC4.72×10/L,Hb131g/L,N59.3%,PLT183×10/L。粪便常规、粪隐血筛查组合检验报告阴性。 肝肾功能、血脂及电解质Na143.0mmol/L，K3.90mmol/L，Cr70.0μmol/L，BUN7.3mmol/L，UA401.0μmol/L,ALB41.1g/L,ALT11IU/L,AST15IU/L,TB7.5μmol/L,DB2.3μmol/L,TG1.43mmol/L,HDL1.65mmol/L,LDL1.45mmol/L,TC3.44mmol/L。 FBG5.04mmol/L，餐后2小时血糖6.15mmol/L，HbA1c5.6%。 甲状腺功能FT33.7pmol/L，FT411.99pmol/L.TSH2.78mIU/L。 肿瘤指标AFP0.95ng/ml，CEA0.97μg/L，CA-1996.39IU/ml。 5.诊治经过 全科医生仔细询问患者饮食生活习惯、排便习惯、药物服用等情况，发现患者儿子常年在国外工作，妻子半年前因乳腺癌去世，目前处于独居状态，由钟点工照顾生活起居，很少外出，平日饮水较少，近半年来患者因义齿松脱影响咀嚼，多进食半流质，饮食中纤维素摄入不足，且未养成每日定时排便的习惯。全科医生建议患者口腔科就诊安装合适义齿，饮食中注意增加水分摄入，每日饮水1.5～2.0L，逐渐增加全麦食品和蔬菜等膳食纤维摄入量；适当起床活动，养成定时排便的习惯；加用杜密克(乳果糖)及开塞露协助排便。同时，全科医生予心理疏导并建议加用枣仁安神胶囊改善睡眠。两周后，患者配戴了合适的义齿，饮食恢复为普食，进食量较前增加，大便干结明显好转，每2日解便一次，为黄色质软成形便，但仍较费力。考虑患者高龄、近期体重减轻、并且有结肠癌家族史，为排除结肠器质性病变，建议患者转诊至上级医院行纤维结肠镜检查，检查结果结肠直肠未见器质性病变。患者查体和辅助检查基本排除器质性疾病所致便秘的可能，因此目前诊断功能性便秘，但因患者年龄较大，仍需警惕器质性疾病所致便秘的可能性，建议定期随访粪常规及隐血、肿瘤指标。诊断依据有哪些？

• 1.现病史 患者，男性，38岁，因\"反复中上腹隐痛1周，加重2天\"就诊。患者1周前无明显诱因下出现中上腹隐痛，钝痛为主，饥饿时加重，进食后可有好转，有时于半夜痛醒。无恶心、呕吐、腹泻，无黑便、便血。近两日患者自觉腹痛症状加重，伴嗳气、反酸，遂至社区卫生服务中心就诊。追问病史，患者近期工作压力较大，精神较为紧张。 2.既往史 既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认药物、食物过敏史，否认外伤、手术史，否认传染性疾病史。吸烟史近10年，每天1包。否认酗酒史。否认家族性遗传性疾病史。父、母及妻、女均体健。 3.体格检查 T36.8℃，P82次/min，R18次/min，BP120mmHg/85mmHg。营养中等，无贫血貌。心、肺检查无异常体征。腹平软，无压痛、反跳痛、肌卫。肝脾肋下未及。移动性浊音(-)。肠鸣音不亢。 4.实验室和辅助检查 血常规RBC3.56×10/L,Hb126g/L,PLT232×10/L,WBC8.6×10/L，N68%。 粪常规(-)；粪隐血试验(-)。 肝功能ALT36IU/L,AST28IU/L,γ-GT40IU/L,TB10.0μmol/L,DB6.8μmol/L,ALB37g/L。 肾功能BUN5.2mmol/L，Cr52μmol/L。 心电图窦性心律。 5.诊治经过 全科医生根据病史，结合患者近期工作压力大，精神紧张，首先考虑消化性溃疡可能。全科医生建议患者尽快行胃镜检查，并将患者转诊到上一级医院消化专科进一步诊治。 经专科医生安排，患者行胃镜检查，胃镜提示十二指肠球部溃疡(活动期A2)；快速尿素酶检测提示幽门螺杆菌(Helicobacterpylori，Hp)阳性。胃镜病理胃窦黏膜慢性炎症。专科医生给予Hp根除治疗， 四联方案疗程2周。2周后专科医生给予奥美拉唑20mgqd，口服，并建议患者保持良好的饮食习惯，减少工作压力，放松心情。患者回到全科医生处继续就诊随访，腹痛症状逐渐缓解、消失，6周后患者停药。 停药1个月后，患者复查呼气试验阴性。全科医师对其进行健康教育，建议戒炯、保持规律饮食、劳逸结合，避免过度精神紧张和焦虑，保证充足的睡眠。该患者的处理方案及理由是什么？

• 1.现病史 患者，男性，61岁，因\"反复头晕10年加重1周\"到社区卫生服务中心就诊。患者13年前无明显诱因下出现反复阵发性头晕，数次诊室测血压大于140mmHg/90mmHg，最高为210mmHg/120mmHg，诊断为\"高血压病\"。社区卫生服务中心全科医生给予降压药物治疗，并纳入社区高血压管理，每2周随访一次，患者规律服药，积极改变不良生活方式，已戒烟，无重度饮酒、失眠等其他危险因素，血压仍控制不佳，全科医生多次调整降压药物。最近1月的治疗方案为拉西地平4mgqd、安博维150mgqd、康忻2.5mgqd、氢氯噻嗪25mgqd联合降压，血压控制在150mmHg/90mmHg。一周前患者旅游劳累后出现头晕症状加重，无恶心呕吐，无头痛晕厥，无视物旋转或耳鸣等伴随症状。本次就诊时，在诊室测血压达220mmHg/106mmHg，全科医生即予以口服拜新同30mg，1h后血压降至180mmHg/100mmHg，联系120将患者转诊到上级医院进一步诊治。 2.既往史 10年前因活动后胸闷、气促行心肌灌注显像，提示心肌缺血，诊断为\"冠心病\"。高脂血症史七年。 五年前曾有一过性尿微量蛋白升高史。吸烟20支/天×30年，已戒烟半年，否认饮酒史。无手术、过敏史。妻和一子健康，父母均有高血压、冠心病史。 3.体格检查 T37.O℃,P88次/min,R21次/min,BP220mmHg/106mmHg,Ht178cm,Wt88kg,BMI27.7kg/m。两肺呼吸音粗，未及干湿啰音；HR88次/min，律齐，未及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿；神经系统未及异常。眼底镜检查无视网膜血管的扭曲，无视乳头水肿。 4.实验室和辅助检查 社区卫生中心检测指标 肝功能TB14μmol/L,DB3.5μmol/L,TP66.8g/L,ALB41.9g/L,ALT27IU/L,AST19IU/L，γ-GT33IU/L。 肾功能BUN5.88mmol/L，Cr71μmol/L，估算GFR(根据MDRD方程)78.98，UA419μmol/L。 FBG5.02mmol/L,HbA1c5.9%。 TC5.22mmol/L,TG2.9mmol/L,HDL0.97mmol/L,LDL3.05mmol/L。 尿蛋白(-)，尿酮体(-)。 上级医院检测指标 卧位时肾素(PRA)0.10ng/(ml·h)，血管紧张素Ⅱ(ANGⅡ)25.65pg/ml，醛固酮(ALD)214.16pg/ml,ACTH-8am7.77pg/ml。 脑利钠肽前体(Pro-BNP)29.70pg/ml。 MYO24.30ng/ml,CK-MB0.8ng/ml,Tn0.0ng/ml。 心电图Ⅰ°房室传导阻滞，左心室高电压。 头颅磁共振皮质下腔隙灶。 心脏彩超主动脉根部及升主动脉增宽，主动脉右冠窦稍膨出；轻度二尖瓣反流；轻度三尖瓣反流；左室收缩功能正常。 腹部超声双侧肾上腺区、腹主动脉旁未见明显肿块，双侧肾动脉未见明显狭窄。 颈部血管超声双侧颈动脉内膜毛糙，内中膜局限性增厚，左侧颈总动脉窦斑块形成。 腹部血管超声腹主动脉多发斑块形成，下腔静脉管腔通畅，未见明显栓塞。 下肢动脉超声右侧股总动脉、股浅动脉、股深动脉、胭动脉多发斑块形成；左侧股浅动脉、股深动脉、胭动脉多发斑块形成。 5.诊治经过 全科医生了解到患者近期因旅游比较劳累，无睡眠、运动、服药不规律、感染及情绪波动等其他情况。本次就诊时，在诊室测血压达220mmHg/106mmHg，头晕加重，需警惕发生急性脑血管意外，故全科医生立即予以口服拜新同30mg，一小时后血压降至180mmHg/100mmHg，联系120将患者转诊到上级医院。转院后患者行头颅磁共振检查示皮层下腔隙灶，未见急性脑血管意外，诊断为高血压亚急症，于24～48h内将血压缓慢降至160mmHg/100mmHg。患者联合服用四种降压药物，血压控制仍不佳，且醛固酮偏高，需除外继发性高血压可能，但患者ALD/PRA＜10，PRA、ANGⅡ、ACTH-8am均正常，且腹部超声示双侧肾上腺区、腹主动脉旁未见明显肿块，双侧肾动脉未见明显狭窄，故可排除原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄等继发性高血压，诊断为难治性高血压(顽固性高血压)。患者治疗效果不佳与其病程长，动脉粥样硬化程度严重，血管弹性减退相关，亦与药物剂量有关，故治疗上调整为拜新同30mgqd、安博维300mgqd，康忻5mgqd口服；同时因醛固酮偏高，将利尿剂改为螺内酯片20mgBid口服治疗。24h后，患者血压降至160mmHg/96mmHg，72h后，血压降至140mmHg/90mmHg，加用阿司匹林100mgqd抗血小板，立普妥20mgqn调脂治疗。1周后患者血压控制平稳，出院。 1月后，患者至全科门诊就诊，复查肝、肾功能、心肌酶谱、电解质均正常，血压138mmHg/88mmHg，且无明显胸闷、气促，亦无心动过缓、下肢水肿等药物不良反应。全科医生嘱其继续目前降压、利尿、抗血小板及调脂治疗，对其加强高血压教育，建议体重指数控制在24kg/m以下；戒烟，通过心理支持和行为指导治疗心理依赖，必要时可用尼古丁替代治疗相关制剂、安非他酮和伐尼克兰等戒烟药物减轻戒断症状；限盐，建议食盐量＜6g/d;合理膳食，控制总热量摄入、高纤维低脂饮食；增加体育锻炼，每次30min左右，每周3～5次；同时注意心理调节，减轻精神压力，保持心理平衡；定期监测血压、血糖、血脂、肝肾功能、电解质(尤其是血钾)等指标。该患者的处理方案及理由是什么？