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• 1.现病史 患者，男性，44岁，因\"发热伴鼻塞、流涕、咽痛2天\"来院急诊。患者2天前受凉后出现发热，伴鼻塞、流清水样涕和咽痛，体温最高达39℃，期间未服用任何药物，来院急诊。发病以来，患者无咳嗽咳痰，无胸痛气急，无腹痛腹泻，无尿频尿急等症状。 2.既往史 患者否认高血压、糖尿病等病史；否认药物过敏史；否认结核等传染病病史；否认吸烟饮酒史；否认家族遗传病史，父母兄弟均体健。 3.体格检查 T38.8℃，P100次／min，R20次／min，BP125mmHg／75mmHg。神志清，一般情况可，无气急，口唇无发绀，浅表淋巴结无肿大，无皮疹。颈软、咽部充血，双侧扁桃体无明显肿大，未见脓性渗出。胸廓无畸形，双侧肺部呼吸音对称，未及干湿啰音。心脏浊音界临界大小，HR90次／min，律齐，各心脏瓣膜听诊区未及病理杂音。腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。 4.实验室和影像学检查 血常规检查WBC8.25×10/L，N50.5%，Hb150g/L，BPC205×10/L。 5.诊治经过 患者为中年男性，既往身体健康，本次因发热伴鼻塞、咽痛等上呼吸道感染症状就诊，体格检查一般情况好，无严重脓毒症、脓毒症休克等表现，无中枢感染等依据，结合血白细胞计数和中性粒细胞比例均正常，考虑病毒感染所致，嘱患者休息，多饮水，予解热镇痛药(泰诺感冒片)对症处理，3天后体温恢复正常，1周后症状完全消失。 该患者的处理方案及理由是什么？

• 1.现病史 患者，男性，57岁，因\"头晕乏力2周\"于2015年7月25日来急诊就诊。患者2周前无明显诱因下出现头晕伴四肢乏力，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无黑嚎晕厥，无意识丧失，无肢体抽搐，无腹痛腹泻，无心悸气促，就诊当地医院，查头颅MRI扫描提示左侧背侧丘脑急性梗死，双侧基底节区、脑室周边白质小缺血灶，老年脑改变。心电图检查提示心房颤动，HR77次/min，T波改变(低平V～V)，Ⅱ，Ⅲ，avF。2月前做的动态心电图提示心房颤动伴室内差异性传导，交界性逸搏，Ⅱ度房室传导阻滞可能。 2.既往史 有高血压病史1年余，最高血压160mmHg／100mmHg，平时服用美托洛尔(倍他乐克)等药物，血压控制可。既往活动后否认有气急胸闷表现，平时生活自理。有持续性房颤病史两月余，曾多次使用胺碘酮(可达龙)药物复律，效果欠佳。有脑卒中病史，未有后遗症。否认糖尿病病史，否认高脂血症，否认药物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。预防接种史不详。有吸烟史，每日约10支。否认饮酒史，否认疫水接触史，否认疫区久居史。已婚已育。父母兄弟姐妹及子女身体均健康。 3.体格检查 T36.5℃，P86次/min，R19次/min，BP146mmHg/93mmHg。神志清醒，营养良好，体型适中，自主体位，对答切题，查体合作。皮肤黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑，无贫血貌。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双侧眼睑正常，无巩膜黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈无抵抗，气管居中，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，触觉语颤对称，无胸膜摩擦音，叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音低，肺底未及干啰音。心前区无隆起，无震颤，无抬举性搏动，心尖搏动正常，心浊音界大致正常，心音有力。HR105次／min，律绝对不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。无水冲脉，无奇脉，无股动脉枪击音，无毛细血管搏动征。腹壁柔软，无腹部压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。无移动性浊音，无肝、肾区叩击痛。肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常对称。生理反射存在，病理反射未引出。 4.实验室及影像学检查 1)实验室检查 血常规检查WBC6.3×10/L，RBC4.95×10/L，Hb147g/L，N51.4%。 血生化分析ALT30IU/L，AST26IU/L，BUN8.5mmol／L↑，Gr85μmol／L，TC3.53mmol／L，TG1.65mmol／L，HDLo.75mmol／L↓，LDL2.03mmol／L↓，载脂蛋白A-10.99g/L↓，脂蛋白(a)43.50mg/dl↑，APOA/APOB1.24↓，Ca2.27mmol/L，Mg0.90rnmol／L。血糖6.58mmol／L↑。肌钙蛋白-I0.000，CK-MB0.7μg/L。脑钠肽前体(proBNP)641.10ng/L↑。凝血指标PT11.4s，INR1.04，APTT25.5秒，Fib1.728g/L↓，TT20.0s，D-二聚体0.08mg/L，FDP1.2mg/L。 甲状腺功能游离T5.53pmol／L，游离T16.00pmol／L，促甲状腺激素1.93mIU／l。降钙素原＜0.020ng/ml。 肿瘤指标甲胎蛋白(AFP)1.41ng／ml，癌胚抗原(CEA)3.20ng／ml，糖类抗原(CA125)3.43IU／ml。 2)影像学检查 X线胸片检查两肺野纹理增多，心影增大。 食道造影食管吞钡未见明显异常 心电图检查心房颤动；V，VST段压低(呈水平型≥0.05mV)。 24h Holter持续性心房颤动(最长R-R间期达3.2s，时伴差异传导)；室性早搏(双源性，时呈成对)；ST段下移(持续性改变，第一通道导联，呈水平型)；T波改变(持续性改变，第一、三通道导联，呈低平、倒置改变)。超声心动图检查左心房左心耳壁光滑未见附壁血栓，左心房扩大，二尖瓣反流(轻度)，未见节段性室壁运动异常。 双下肢动静脉彩超检查两下肢动脉轻度硬化；两下肢深静脉未见栓塞表现。 肾动脉彩超检查未见明显狭窄声像图表现。 肺静脉CTV检查未见明显异常。双侧颈动脉轻度硬化，双侧颈静脉未见明显异常，双侧椎动脉显示段未见明显异常。 该患者的处理方案及理由是什么？

• 1.现病史 患者，男性，43岁，因\"反复腹泻5年，加重4天伴乏力\"入院。患者反复腹泻5年，曾外院就诊，肠镜检查提示\"溃疡性结肠炎\"，平素规则服用美沙拉嗪，近几年症状时有反复，曾多次住院治疗。4天前饮食不当后出现大便次数增多，每日6～8次，糊状，带有少量黏液脓血，伴腹痛，常有里急后重，便后痛减觉舒，遂至我院急诊就诊，血常规检查WBC11.2×10/L，9.9×10/L，N88.0%，LY7.1%，RBC3.55×10/L，Hb92g/L，PLT185×10/L；K2.6mmol／L，Na130mmol／L，Cl90mmol／L；粪常规颜色暗红，白细胞镜检(++)，红细胞镜检(+++)。急诊予左氧氟沙星、维生素、氯化钾等药物治疗后，症状无明显缓解。现患者为进一步系统诊治，经急诊拟\"溃疡性结肠炎，低钾血症\"收治入院。本次发病以来，患者无呕血黑便，无恶寒发热，无咳嗽咯痰，无心慌胸闷，无黑矇昏厥，无关节疼痛，无尿频尿急尿痛，近期体重无明显下降。 2.既往史 否认胆囊炎、胆石症、消化道肿瘤疾病史，否认高血压、糖尿病等其他内科疾病史，否认肝炎、结核等传染疾病史，否认长期大量吸烟饮酒史，否认家族遗传疾病史，父母兄弟子女均体健。 3.体格检查 T37.5℃，P92次/min，R18次／min，BP120mmHg/80mmHg。神志清，精神欠佳，面色正常，形体居中，发育正常，自主体位，步入病房，对答切题，查体合作，未闻及异常气味。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未及肿大。睑结膜无苍白充血，巩膜无黄染，口唇无发绀，咽扁(-)。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺未及肿大，未见蜘蛛痣。胸廓外形正常，无桶状胸，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心相对浊音界正常，HR92次／min，律齐，未闻及病理性杂音。全腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛与肌卫，Murphy征(-)，麦氏征(-)，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛(-)，肠鸣音6次／min，移动性浊音(-)。指甲无苍白，双下肢无水肿，肝掌(-)。 4.实验室及影像学检查 血常规检查WBC11.2×10/L，9.9×10/L，N88.0%，LY7.1%，RBC3.55×10/L，Hb92g/L，PLT185×10/L。 K2.6mmol／L，Na130mmol／L，Cl90mmol/L。 粪常规检查颜色暗红，白细胞镜检(++)，红细胞镜检(+++)。 粪培养、CRP、ESR、肝肾功能、血淀粉酶、心肌酶谱、心梗3项、BNP、凝血功能、D-二聚体、肿瘤标志物检查均正常。 肠镜检查循肠进腔至结肠脾曲，可见直肠、乙状结肠、降结肠弥漫性充血水肿，糜烂溃疡；表面覆白苔脓液，如图11-1所示。 病理结果①溃疡性结肠炎；②腺瘤型息肉伴慢性炎。 心电图检查窦性心律(心电图属正常范围)。 5.诊治经过 入院后予流质饮食，美沙拉嗪肠溶片1.0g qd po、泼尼松(强地松)15mg tid po抗炎；左氧氟沙星400mg qd ivgtt、甲硝唑100ml bid ivgtt。7天后患者症状明显缓解，予出院。出院后用药美沙拉嗪肠溶片0.5g tid po；泼尼松15mg bid po；门诊随访调整泼尼松剂量。 该患者的诊断是什么？

• 1.现病史 患者，男性，29岁，因\"反复发绀、气促伴咯血1年，晕厥1次\"来我院急诊科就诊。患者1年前无明显诱因下逐渐出现活动后气促、口唇发绀，休息后可缓解。伴少许干咳、咯血，每次咯血1～2口，每天4～5次。无胸闷、胸痛，无咳痰，无头晕、黑矇等不适，曾就诊于当地医院。心脏标志物NT-proBNP2119pg／ml，cTnl＜0.01ng／ml，CK-MB18IU/L。血常规WBC8.47×10/L，N80%，PLT120×10/L。心电图检查窦性心律，PR间期延长，提示右心肥大，ST-T段改变。胸部CT扫描两肺多发渗出病变，心包积液；右肺上叶前段及左肺下叶局限性血管增粗。心超检查示右心增大，肺动脉增宽，轻度三尖瓣反流伴重度肺动脉高压，轻度二尖瓣、肺动脉瓣反流，左室舒张功能减退。肺动脉CTA检查①肺动脉明显增粗，原发肺动脉高压可能；②双肺多发迂曲扩张小血管，考虑弥漫性动静脉畸形伴左下肺活动性出血可能。外院给予氧疗，头孢哌酮／舒巴坦十左氧氟沙星联合抗感染及利尿、扩冠、止血等对症治疗。患者发绀及气促症状无明显缓解。在外院住院期间，解大便后突感恶心、气促，意识丧失2～3min。为行进一步治疗转来我院急诊就诊。 病程中，患者饮食睡眠尚可，大便无殊，小便较前减少，体重无改变。 2.既往史 否认高血压、糖尿病及心脏病史；否认药物及食物过敏史。抽烟10年，平均每天20支，无大量喝酒等不良嗜好，否认疫区驻留史。 3.体格检查 T37.4℃，P100次／min，R19次／min，BP109mmHg／76mmHg，SpO84%。神志清晰，精神萎靡，呼吸平稳，营养中等，表情自如，发育正常，坐位，少许气促应答流畅，查体合作。全身皮肤无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，巩膜无黄染、眼球无突出、瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，听力正常、外耳道无分泌物、耳廓、乳突无压痛，鼻中隔无偏曲、鼻翼无煽动、鼻窦区无压痛。鼻导管吸氧2L／min，口唇及肢端发绀，伸舌居中、扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征(+)，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。HR100次／min，律齐，P2亢进，P2＞A。腹部略膨隆，质硬，肝区轻度压痛，肠鸣音4次／min。肛门及生殖器未检，四肢脊柱无畸形，活动自如，神经系统检查(-)。 4.实验室和影像学检查 血常规检查WBC8.49×10/L，N52.7×10/L，Hb169g/L，PLT220×10/L。 尿常规、粪常规检查正常。 肝肾功能、电解质和血糖TB91.7μmol／L，DB5.0μmol／L，ALT29IU/L，AST27IU/L；BUN 9.2mmol/L，Scr120μmol／L，UA660μmol／L；BG5.9mmol／L；Na141mmol／L，K6.3mmol／L，Cl103mmol／L，COCP25mmol/L，阴离子隙13mmol／L。CRP37.7mg/L。 降钙素原0.21ng／ml。 风湿系统和肿瘤标记物阴性。 心肌损伤标记物cTnT0.031ng／ml，My037.2ng／ml，NT-proBNP5089.0pg／ml，D-二聚体0.36mg／L。 血气分析(吸氧5L／min)pH7.47，PaCO28.0mmHg，PaO99mmHg，BE-3.00mmol／L，HCO23.2mmol／L，SaO98%。 心电图检查示窦性心律，ST段改变，Q-T间期延长。 心超检查①左房内径正常，左室内径较小，左室壁厚度正常，静息状态下左室各节段收缩活动未见异常。②二尖瓣不增厚，开放不受限，彩色多普勒未测及二尖瓣反流。③主动脉窦部不增宽，升主动脉不增宽，主动脉瓣不增厚，开放不受限，彩色多普勒未测及主动脉瓣反流。④右房内径增大，右室内径增大，肺动脉明显增宽为37mm，三尖瓣不增厚，开放不受限，彩色多普勒示轻度三尖瓣反流。连续多普勒检查据肺动脉瓣反流估测肺动脉平均压为105mmHg。肺动脉流量5L／min。⑤心包腔内少量积液，舒张期分布于左室后方7mm，左室侧方6mm，右室侧方4mm，右房顶周围4mm。 肺动脉CTA①肺动脉明显增粗，考虑原发肺动脉高压；②双肺多发迂曲扩张小血管，考虑弥漫性 动静脉畸形伴左下肺活动性出血可能。 5.诊治经过 患者入院后完善检查，给予降低肺动脉压力，止血、平喘、抗感染以及营养支持等对症治疗，患者气急、咯血情况较前明显改善。经心内科会诊后给予他达拉非和波生坦联合降低肺动脉压力，口服地高辛、静滴小剂量多巴胺和多巴酚丁胺强心、小剂量利尿剂等药物治疗，同时予以抗感染、止咳等对症支持治疗，并行了右心导管手术，术中测定肺动脉压力为119mmHg。经过对症治疗后患者病情较前好转。 该患者的处理方案及理由是什么？

• 1.现病史 患者，女性，48岁，务农，因\"胸闷气促10天余，加重1天\"就诊。患者10余天前在无明显诱因下出现胸闷气促，活动后明显，自诉有喘鸣音，无胸痛，无发热，自行使用沙丁胺醇(万托林)气雾剂后症状略缓解。本次就诊前1天前患者气促症状加重，立即至我院急诊就诊。入急诊时查体示两肺满布哮鸣音。予甲泼尼龙40mgqd治疗后仍时有胸闷发作，每次发作均伴有哮鸣音。为进一步治疗，收入急诊病房。患者本次发病前否认呼吸道感染病史，否认接触过敏物质史，否认运动和情绪激动等病史。 2.既往史 有哮喘病史约3～4年，间断使用沙丁胺醇气雾剂吸入治疗。否认药物过敏。否认高血压、糖尿病等慢性疾病。无吸烟等不良嗜好。 3.体格检查 T36.8℃，P120次／min，R35次／min，BP134mmHg/85mmHg，SpO92%。神清，端坐体位，气急，鼻导管吸氧3L／min，颈软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，气管居中，HR120次／min，心律齐，心界不大，呼吸急促，两肺呼吸音粗，两肺满布哮鸣音，腹软，无压痛，双下肢不肿，神经系统病理征阴性。 4.实验室和影像学检查 血常规检查WBC9.07×10/L，N80.8%，Hb146g/L，PLT175×10/L。 尿常规检查正常。 心肌损伤标志物检测cTnT＜0.003ng/ml，NT-proBNP270.5pg/ml。 肝肾功能、血糖、电解质正常范围。 血气分析pH7.46，PaCO32.6mmHg，PaO78mmHg，BE-0.6mmol／L。 心电图检查窦性心动过速。 床边胸片检查两肺未见明显活动性病变。 5.诊治经过 患者入院后气促明显，给予复方异丙托溴铵溶液2.5ml和布地奈德混悬液2ml雾化吸入每日2次，给予甲泼尼龙80mg和二羟丙茶碱0.5g静脉滴注每日1次，急查血气分析示pH7.35，PaCO46.6mmHg，PaO77mmHg，加用无创机械通气(noninvasive mechanical ventilation，NIV)辅助通气，患者仍时有气促发作。入院第2天患者气促症状加重，大汗，意识模糊，两肺呼吸音低，查血气分析示pH7.10，PaCO98mmHg，PaO62mmHg，立即予经口气管插管行有创机械通气，并予咪达唑仑(咪唑安定)镇静、维库溴铵肌松治疗，并调节甲泼尼龙量为80mgq8h×1天，80mgq12h×3天，患者呼吸衰竭情况逐渐改善。逐步停用肌松剂及镇静药物，复查血气示pH7.49，PaCO36.4mmHg，PaO102mmHg，患者神志清楚，呼吸平稳，予拔除气管插管导管，给予无创机械通气支持，后逐渐停用无创呼吸机，交替使用鼻导管吸氧。复查血气分析正常范围，激素改为甲泼尼龙40mgqd×3天，之后激素减量至口服，并逐渐减量，并辅以氨溴索化痰，二羟丙茶碱平喘、舒张支气管等对症治疗。1周后患者病情平稳，无胸闷气促，无发热、咳嗽、咳痰等症状，予以出院。 该患者的处理方案及理由是什么？

• 1.现病史 患者，男性，14岁，因\"咽痛伴发热2天\"到急诊就诊。患者诉2天前在无明显诱因下出现咽痛，吞咽食物时明显，无明显声音嘶哑、多涎、皮疹，无咳嗽、咳痰，无恶心呕吐、腹痛腹泻，患者发热前无寒战、体温最高38.8℃，未服用任何药物。患者的妹妹前几天有相似的发病史。 患者既往身体健康，否认食物药物过敏史。本发病以来胃纳略差，无明显体重减轻等。 2.既往史 追问病史，患者否认特殊疾病和手术史，无任何药物服用史。否认吸烟、饮酒等病史。否认近期外出旅行史。 3.体格检查 T38.5℃，P106次／min，R18次/min，BP120mmHg/65mmHg，SaOP98%。一般情况可，无急性呼吸困难，无皮疹，咽红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，表面可见少许脓性渗出，颈软，无抵抗，颈部无肿大的淋巴结，HR106次／min，心肺无其他阳性体征，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 4.实验室检查 血常规检查WBC10.5×10/L，N78%，Hb145g/L，PLT140×10/L。 5.诊治经过 该名14岁的青少年因为咽痛伴发热2天就诊，无呼吸困难、喘鸣等缺氧表现，没发现气道异常。患者临床主要表现为咽痛、发热，无咳嗽，有扁桃体肿大伴渗出，但无颈部淋巴结肿大，诊断首先考虑急性链球菌性咽炎。该患者Centor评分3分(改良Centor评分4分)，由于本院无链球菌快速检测条件，因此直接给予青霉素静脉点滴，同时给予对乙酰氨基酚退热、生理盐水漱口等治疗，患者体温下降至正常，改为阿莫西林口服，患者康复。 该患者的诊断是什么？

• 1.现病史 患者，男性，69岁，因\"皮肤巩膜黄染2月，加重3天伴纳差\"入院。患者2月前时有中上腹不适，同时伴皮肤轻度黄染，当时未重视未来院就诊。近3日，患者中上腹不适加重，纳差，时有恶心，全身皮肤巩膜黄染明显，伴全身皮肤瘙痒，且近日体重下降明显(具体不详)，遂来院急诊。急诊给予肝功能检查提示AST413IU/L，ALT372IU/L，TB355.8μmol／L，DB267.4μmol/L，IB88.4μmol／L；血淀粉酶151IU/L。血常规检查WBC12.1×10/L，N77.8%，RBC3.2×10／L，Hb79g/L，PLT99×10／L；K3.0mmol／L，Na133mmol／L，Cl92mmol/L；查上腹部增强MRI扫描示胰头部占位，考虑胰头癌可能性大，并肝内外胆管及胆总管扩张，胆囊炎，胆囊积液。急诊给予补液支持，抗感染，保肝退黄，疗效欠佳，为进一步诊治，收入急诊病房。 2.既往史 否认消化道溃疡、胆石症等其他消化系统疾病史。否认高血压、糖尿病等其他内科疾病史，否认肝炎、结核等传染疾病史，否认长期大量吸烟饮酒史，否认家族遗传疾病史，父母兄弟子女均体健。 3.体格检查 T38℃，P89次／min，R18次／min，BP120mmHg/65mmHg。神清，精神可，发育正常，形体消瘦，自主体位。查体合作，对答切题，言语清，未闻及异常气味，全身浅表淋巴结未触及明显肿大，全身皮肤黏膜明显黄染，无瘀点、紫癜、瘀斑。头颅常大，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜明显黄染，双瞳等大等圆，光反存在，耳鼻腔未及异常分泌物，口唇略绀，伸舌居中，咽部黏膜无充血及红肿，扁桃腺体无红肿、增大。颈软，气管居中，颈静脉无明显充盈。胸廓双侧对称，胸骨无压痛感。两肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿啰音。心前区外观无隆起，心尖搏动无弥散，HR89次／min，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹中上腹明显压痛、无反跳痛及肌卫，中上腹扪及包块、约3cm×4cm、质硬、表面欠光滑、移动度欠佳。肝脾肋下未触及。肝肾区无叩击痛，移动性浊音(-)。肠鸣音正常。四肢关节无畸形，无红肿热痛，双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 4.实验室及影像学检查 血常规检查示WBC12.1×10/L，N77.8%.RBC3.2×10/L，Hb79g/L，PLT99×10／L。 肝功能检查AST413IU/L，ALT372IU/L，TB355.8μmol／L，DB267.4μmol／L，IB88.4μmol／L，ALB24g/L，GLB25g/L。血淀粉酶151IU/L。肾功能检查BUN7.9mmol／L，Cr37μmol／L，UA320μmol/L。电解质分析K3.0mmol／L，Na133mmol／L，Cl92mmol／L。心肌酶谱、心梗三项、BNP、凝血功能、D-二聚体检查均正常。肿瘤指标CA242＞200IU/ml；CA2117.1700IU／ml；神经特异性烯醇化酶(NSE)4.98IU/ml；CA12519.70IU／ml；CA15316.90IU／ml；CA199＞700IU／ml；铁蛋白(FT)32.97pmol／L；AFP4.70ng／ml；CEA0.65ng／ml；CA50500.00IU/ml；CA7241.840IU／ml；SCC0.910ng／ml；肿瘤特异生长因子(TSGF)78.50IU/ml。 尿常规检查尿胆红素(+++)；尿蛋白定性(++)。 ESR83mm／h；补体C0.60g/L；自身免疫6项胞质颗粒型(+)，余正常。 三对半检查抗HBs弱阳性，余正常。 心电图检查窦性心律(心电图属正常范围)。 上腹部增强MRI扫描胰头部占位考虑胰头癌可能性大，并肝内外胆管及胆总管扩张，胆囊炎，胆囊积液，如图13-1所示。 5.诊治经过 患者入院后即予平衡液、氯化钾等补液支持，头孢曲松1g bid ivgtt；内环境稳定后即予ERCP+ EPT+胆管狭窄扩张+胆管细胞刷+胆管支架置入术，术中逆行胆管造影，胆总管下段狭窄，预切开，狭窄扩张，胆管支架置入，术顺。病理学检查提示导管细胞癌。 术后予头孢曲松1.0g bid ivgtt抗感染；奥美拉唑40mg qd iv抑酸护胃；谷胱甘肽(阿拓莫兰)1.8g qd ivgtt保肝降酶；加贝酯100mg tid ivgtt抑制蛋白酶；3天后患者症状稍缓解，加贝酯减量为100mg qd ivgtt抑制蛋白酶；7天后患者症状进一步改善，予安排出院，门诊随访血常规、肝功能、电解质等、血淀粉酶。 与患者家属沟通，决定放疗或化疗，安排联系肿瘤科另定。 该患者的诊断是什么？

• 1.现病史 男性，55岁，因\"胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2h\"就诊。患者于2h前搬重物时突然感到胸骨后压榨样疼痛，疼痛呈持续性，伴有濒死感，患者休息和含服硝酸甘油后胸痛均不能缓解，伴全身大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，为进一步诊治，来本院急诊。患者本次发病以来，大小便正常，无晕厥黑矇，无呼吸困难，无咯血。 2.既往史 患者既往体健，否认高血压和心绞痛及高脂血症史，无药物过敏史，有吸烟20余年，每天1包。否认有糖尿病史。 3.体格检查 T36.8℃，P100次/min，R20次/min，BP100mmHg/60mmHg。神清，急性痛苦病容，平卧位，呼吸平稳，全身皮肤黏膜无黄染，发绀浅表淋巴结未触及，唇不绀，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，HR100次分，有期前收缩5～6次／min，心尖部有S4，双肺呼吸音清，未闻及啰音，腹平软，无压痛和反跳痛，肝脾未触及，双下肢不肿。 4.实验室检查 血常规检查WBC9.4×10／L，N77.6%，Hb11.4g/L，PLT180×10/L。血糖7.2mmol／L。 肾功能检查BUN5μmol／L，Cr79μmol／L。 电解质和凝血功能正常。 心肌酶谱血肌钙蛋白Ⅰ0.126μg／l，CK-MB12.5μg/l，肌红蛋白152μg／l。 胸部CT扫描心肺未见明显异常。 心电图检查示V-VST段升高，QRSV～5呈Qr型，T波倒置(见图24-1)。 5.诊治经过 患者入院后予吸氧、心电、血压、指脉氧监测，诊断明确后予以吗啡缓解疼痛，立即口服阿司匹林300mg和氯吡格雷600mg，紧急进行急症PCI手术，术后入CCU吸氧，进行心电图、血压和呼吸的监测，监测心肌酶的动态变化。术后绝对卧床休息，低脂半流食，保持大便通畅；双联抗血小板治疗(氯吡格雷，阿司匹林)，抗凝治疗(低分子肝素)，β-受体阻滞剂关托洛尔(倍他乐克)抗心肌缺血，培哚普利改善心肌重构，同时口服他汀类药物阿托伐他汀钙(立普妥)。 该患者的处理方案及理由是什么？

• 1.现病史 患者，男性，57岁，因\"头晕乏力2周\"于2015年7月25日来急诊就诊。患者2周前无明显诱因下出现头晕伴四肢乏力，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无黑嚎晕厥，无意识丧失，无肢体抽搐，无腹痛腹泻，无心悸气促，就诊当地医院，查头颅MRI扫描提示左侧背侧丘脑急性梗死，双侧基底节区、脑室周边白质小缺血灶，老年脑改变。心电图检查提示心房颤动，HR77次/min，T波改变(低平V～V)，Ⅱ，Ⅲ，avF。2月前做的动态心电图提示心房颤动伴室内差异性传导，交界性逸搏，Ⅱ度房室传导阻滞可能。 2.既往史 有高血压病史1年余，最高血压160mmHg／100mmHg，平时服用美托洛尔(倍他乐克)等药物，血压控制可。既往活动后否认有气急胸闷表现，平时生活自理。有持续性房颤病史两月余，曾多次使用胺碘酮(可达龙)药物复律，效果欠佳。有脑卒中病史，未有后遗症。否认糖尿病病史，否认高脂血症，否认药物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。预防接种史不详。有吸烟史，每日约10支。否认饮酒史，否认疫水接触史，否认疫区久居史。已婚已育。父母兄弟姐妹及子女身体均健康。 3.体格检查 T36.5℃，P86次/min，R19次/min，BP146mmHg/93mmHg。神志清醒，营养良好，体型适中，自主体位，对答切题，查体合作。皮肤黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑，无贫血貌。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双侧眼睑正常，无巩膜黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈无抵抗，气管居中，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，触觉语颤对称，无胸膜摩擦音，叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音低，肺底未及干啰音。心前区无隆起，无震颤，无抬举性搏动，心尖搏动正常，心浊音界大致正常，心音有力。HR105次／min，律绝对不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。无水冲脉，无奇脉，无股动脉枪击音，无毛细血管搏动征。腹壁柔软，无腹部压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。无移动性浊音，无肝、肾区叩击痛。肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常对称。生理反射存在，病理反射未引出。 4.实验室及影像学检查 1)实验室检查 血常规检查WBC6.3×10/L，RBC4.95×10/L，Hb147g/L，N51.4%。 血生化分析ALT30IU/L，AST26IU/L，BUN8.5mmol／L↑，Gr85μmol／L，TC3.53mmol／L，TG1.65mmol／L，HDLo.75mmol／L↓，LDL2.03mmol／L↓，载脂蛋白A-10.99g/L↓，脂蛋白(a)43.50mg/dl↑，APOA/APOB1.24↓，Ca2.27mmol/L，Mg0.90rnmol／L。血糖6.58mmol／L↑。肌钙蛋白-I0.000，CK-MB0.7μg/L。脑钠肽前体(proBNP)641.10ng/L↑。凝血指标PT11.4s，INR1.04，APTT25.5秒，Fib1.728g/L↓，TT20.0s，D-二聚体0.08mg/L，FDP1.2mg/L。 甲状腺功能游离T5.53pmol／L，游离T16.00pmol／L，促甲状腺激素1.93mIU／l。降钙素原＜0.020ng/ml。 肿瘤指标甲胎蛋白(AFP)1.41ng／ml，癌胚抗原(CEA)3.20ng／ml，糖类抗原(CA125)3.43IU／ml。 2)影像学检查 X线胸片检查两肺野纹理增多，心影增大。 食道造影食管吞钡未见明显异常 心电图检查心房颤动；V，VST段压低(呈水平型≥0.05mV)。 24h Holter持续性心房颤动(最长R-R间期达3.2s，时伴差异传导)；室性早搏(双源性，时呈成对)；ST段下移(持续性改变，第一通道导联，呈水平型)；T波改变(持续性改变，第一、三通道导联，呈低平、倒置改变)。超声心动图检查左心房左心耳壁光滑未见附壁血栓，左心房扩大，二尖瓣反流(轻度)，未见节段性室壁运动异常。 双下肢动静脉彩超检查两下肢动脉轻度硬化；两下肢深静脉未见栓塞表现。 肾动脉彩超检查未见明显狭窄声像图表现。 肺静脉CTV检查未见明显异常。双侧颈动脉轻度硬化，双侧颈静脉未见明显异常，双侧椎动脉显示段未见明显异常。 诊断依据有哪些？

• 1.现病史 患者，女性，63岁，因\"反复中上腹不适6年，呕血2次\"入院。患者既往有乙肝病史，于6年前出现食欲缺乏、乏力、中上腹不适等不适，曾到消化科就诊，B超检查提示\"肝实质回声增强，脾略大，考虑肝硬化可能\"；平素有不规则保肝降酶药使用史(具体不详)；入院当天，患者进食\"竹笋\"后突发呕吐，呕吐物为暗红色液体，约半马夹袋(200～300ml)，遂救护车急救来院，来院路上再次呕吐暗红色液体，量约150mL，当时血压为95mmHg/60mmHg，救护车给予巴曲酶(立止血)1IU，生理盐水500ml补液维持，来院后急查血常规WBC8.1×10/L，N70.2%，RBC3.2×10/L，Hb79g/L，PLT99×10/L；血淀粉酶51IU/L；K3.7mmol／L，Na129mmol／L，Cl90mmol/L，呕吐物OB(++++)；血氨25μmol／L；AST113IU/L，ALT72IU/L，TB23.2μmol/L，DB7.9μmol／L，IB15.3μmol／L，ALB31g/L，GLB25g/L。肾功能BUN7.6mmol/L，余正常。凝血功能、D-二聚体正常。急诊给予奥美拉唑制酸护胃，奥曲肽(善宁)降低门脉压，巴曲酶(立止血)等治疗，为进一步诊治，拟\"上消化道出血，肝硬化失代偿期\"转入病房。 2.既往史 否认消化道溃疡、肿瘤等疾病史。否认高血压、糖尿病病史，否认结核等传染疾病史，否认长期大量吸烟饮酒史，否认家族遗传疾病史，父母兄弟子女均体健。 3.体格检查 T36.8℃，P98次／min，R23次／min，BP95mmHg/65mmHg。神志清楚，精神稍萎，发育正常，对答切题，查体合作。全身皮肤黏膜未见出血点，全身浅表淋巴结未及肿大。睑结膜苍白，巩膜轻度黄染，口唇无发绀。颈静脉无怒张，甲状腺未及肿大，未见蜘蛛痣。双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音。心相对浊音界正常，HR98次／min，律齐，未闻及明显病理性杂音。全腹稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，轻度腹壁静脉曲张，全腹质软，无压痛、反跳痛与肌卫，Murph征(-)，麦氏点压痛(-)，肝肋下未触及，脾大肋下5cm，质地硬，肝区、脾区叩痛(-)，双侧肾区叩痛(-)，肠鸣音7次／min，略亢进，移动性浊音(-)。指甲略苍白，双下肢轻度水肿，肝掌(+)。 4.实验室及影像学检查 血常规检查WBC8.1×10/L，N70.2%，RBC3.2×10/L，Hb79g/L，PLT99×10/L。 血淀粉酶51IU/L；血氨25μmol／L。 血电解质检查K3.7mmol／L，Na129mmol／L，Cl90mmol／L。 肝功能AST113IU/L，ALT72IU/L，TB23.2μmol/L，DB7.9μmol/L，IB15.3μmol/L，ALB31g/L，GLB25g/L； 肾功能BUN7.6mmol／L，Cr54μmol／L，UA320μmol／L。 尿常规、心肌酶谱、心梗3项、BNP、凝血功能、D-二聚体检查正常。 CEA(-)，AFP(-)，HBSAg(+)，HbeAg(-)，抗HBC(+)，抗HCV(-)。 呕吐物隐血(++++)。 肝胆胰脾超声肝硬化、脾肿大、脾静脉增宽；肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常。 上腹部CT扫描示肝硬化，脾大，门脉高压表现，如图12-1所示。建议隔期复查随访。 心电图窦性心律(心电图属正常范围)。 5.诊治经过 入院后予卧床，禁食，保持气道通畅；奥美拉唑40mg bid iv抑酸护胃；阿拓莫兰1.8g qd ivgtt保肝降酶；巴曲亭2.0ku qd iv止血；奥曲肽(善宁)0.6mg qd ivgtt/24h维持，降低门脉压；头孢曲松1.0g qd ivgtt抗感染；脂溶性维生素、复方氨基酸15AA注射液等营养支持；3天后患者症状明显缓解，无呕血，解便量少，复查粪隐血(-)，予半流质饮食(凉)，7天后患者无呕血、解便量可、色黄，无明显胃脘不适，精神可，改奥美拉唑20mg bid po抑酸护胃。 入院期间电子胃镜检查示食管胃底静脉曲张(中～重度)。 出院后用药奥美拉唑(奥克)20mg bid po，普萘洛尔10mg qd po，嘱半流质饮食和软食，忌硬、粗糙食物。 诊断依据有哪些？