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• 1.现病史 患者，男性，29岁，因\"持续性中上腹疼痛5h\"入院。患者5h前大量饮酒后出现中上腹疼痛，呈持续性发作，向腰背部放射痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，有发热，体温最高38℃，无头晕头痛，无黏液、水样便、脓血便。故来我院急诊就诊，当时体格检查提示患者中上腹有明显压痛，腹壁紧张，肠鸣音减弱，予查血常规WBC16.0×10/L，N90.3%，14.5×10/L。血淀粉酶465IU/L。上腹部CT平扫胆囊结石；胰腺弥漫性肿大，密度尚均匀，边缘比较清楚，周围脂肪间隙消失，周围无明显液体渗出。 2.既往史 3年前体检B超检查提示胆囊结石，否认消化系统溃疡、肿瘤等疾病史，否认高脂血症、糖尿病疾病史，否认肝炎、结核等传染疾病史，否认药物过敏史，否认长期大量吸烟、饮酒史，否认家族遗传疾病史，父母兄弟子女均体健。 3.体格检查 T37.8℃，P98次／min，R27次／min，BP115mmHg／75mrnHg。神清，急性面容，发育正常，营养良好，强迫体位，推入病房。查体尚合作，对答切题，未闻及异常气味，全身浅表淋巴结未触及明显肿大，全身浅表皮肤黏膜无黄染，无瘀点、紫癜、瘀斑。头颅常大，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳等大等圆，光反存在，耳鼻腔未及异常分泌物，口唇无绀，伸舌居中，咽部黏膜无充血及红肿，扁桃腺体无红肿、增大。颈软，气管居中，颈静脉无明显充盈。胸廓双侧对称，胸骨无压痛感。心前区外观无隆起，心尖搏动无弥散，HR98次／min，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型和胃肠蠕动波，腹壁紧张，中上腹压痛(+)，无反跳痛，未及包块，肝、脾肋下未及，肝、肾区无叩痛，Murphy征(±)，麦氏征(-)，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。四肢关节无畸形，无红肿热痛，双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 4.实验室及影像学检查 血常规检查WBC16.0×10/L；14.5×10/L；N90.3%；Hb122g/L；RBC3.32×10／L。 血淀粉酶465IU/L。 血电解质K4.3mmol／L，Na135mmol／L，Cl98mmol／L。 肾功能BUN10.1mmol／L，Cr97μmol／L，UA326μmol／L. 心肌酶谱、心梗三合一、凝血功能、D-Di、BNP、尿常规检查均正常。 心电图检查窦性心律。 上腹部CT平扫胆囊结石；胰腺弥漫性肿大，密度尚均匀，边缘比较清楚，周围脂肪间隙消失，周围 无明显液体渗出，如图10-1所示。 5.诊治经过 入院后予卧床休息，心电监护，禁食；奥美拉唑40mg bid iv抑酸护胃；加贝酯100mg q8h ivgtt，胰酶抑制治疗；左氧氟沙星400mgg qd ivgtt、甲硝唑100ml bid ivgtt抗感染；间苯三酚80mg qd ivgtt解痉；维生素、复方氨基酸(18AA)等营养支持；总补液量控制在每天3500～4000ml；监测尿量和中心静脉压情况。入院第2天予内镜逆行胰胆道造影(ERCP)检查及治疗，5天后患者症状改善，复查血常规、血尿淀粉酶恢复正常范围，予以清流质饮食，并逐渐加至无脂、低蛋白饮食，10天后复查上腹部CT，基本正常，安排出院。 出院后医嘱低脂饮食，奥美拉唑20mgqdpo；随访血糖，血淀粉酶。 诊断依据有哪些？

• 1.现病史 患者，男性，66岁，因\"反复咳嗽，咳痰5年，加重3天伴气促\"来院。患者有慢性咳嗽、咳痰病史5年，每年冬春季好发，每次发作时至医院给予抗感染化痰治疗后能好转。本次就诊前3天患者感冒后咳嗽，咳痰症状加重，痰量较多，色黄脓，伴明显的气促，活动后为甚，偶有胸闷，无发热，无胸痛、腹痛等不适。为进一步治疗来急诊诊治。患者起病以来神清，对答切题，精神尚可，胃纳较差，两便正常，夜眠较差，无双下肢水肿。 2.既往史 既往有长期吸烟史，20支／天×35年，否认饮酒史，否认冶游史，否认高血压、糖尿病史。否认食物药物过敏史。 3.体格检查 T36.9℃，P102次／min，R22次／min，BP130mmHg/80mmHg，SpO92%。神清，自动体位，呼吸略促，全身皮肤巩膜无黄染，双侧球结膜无水肿。颈软，气管居中，颈静脉无怒张；桶装胸，两肺叩诊过清音，听诊呼吸音稍低，双侧肺底可及湿啰音；心界不大，HR102次／min，律齐，未及明显杂音；腹平。软，无压痛，移动性浊音阴性；双下肢不肿，神经系统病理征阴性。 4.实验室检查和影像检查 血常规检查WBC11.2×10/L，N78%，Hb140g/L，PLT130×10/L。 肝肾功能电解质正常。 血气分析pH7.37，PaCO45mmHg，PaO70mmHg，BE-2.2mmol／L(未吸氧)。 胸部CT平扫慢性支气管炎伴感染、肺气肿(见图20-1)。 心电图检查窦性心动过速。 5.诊治经过 患者入院后予以心电血压氧饱和度监护、氧疗、积极抗感染治疗(左氧氟沙星)、支气管扩张剂(糖皮质激素、β-受体激动剂、抗胆碱能雾化吸入)、化痰等治疗。入院时患者监护提示氧饱和度92%，经过治疗后患者氧饱和度逐渐上升至97%左右(鼻导管吸氧3L/min)，气促较前明显缓解。患者痰培养提示肺炎链球菌，左氧氟沙星敏感。故继续上述治疗，3天后，咳嗽咳痰明显好转，痰色转白，痰量明显减少，气促缓解，复查血常规，白细胞计数降至正常。复查血气pH7.43，PaCO40mmHg，PaO102mmHg，BE1.2mmol／L(吸氧1～2L／min)。1周后静脉用左氧氟沙星改为口服后出院。出院前查肺功能提示FEV1.1L，FEV／FVC40%。 诊断依据有哪些？

• 1.现病史 患者，女性，63岁，因\"反复中上腹不适6年，呕血2次\"入院。患者既往有乙肝病史，于6年前出现食欲缺乏、乏力、中上腹不适等不适，曾到消化科就诊，B超检查提示\"肝实质回声增强，脾略大，考虑肝硬化可能\"；平素有不规则保肝降酶药使用史(具体不详)；入院当天，患者进食\"竹笋\"后突发呕吐，呕吐物为暗红色液体，约半马夹袋(200～300ml)，遂救护车急救来院，来院路上再次呕吐暗红色液体，量约150mL，当时血压为95mmHg/60mmHg，救护车给予巴曲酶(立止血)1IU，生理盐水500ml补液维持，来院后急查血常规WBC8.1×10/L，N70.2%，RBC3.2×10/L，Hb79g/L，PLT99×10/L；血淀粉酶51IU/L；K3.7mmol／L，Na129mmol／L，Cl90mmol/L，呕吐物OB(++++)；血氨25μmol／L；AST113IU/L，ALT72IU/L，TB23.2μmol/L，DB7.9μmol／L，IB15.3μmol／L，ALB31g/L，GLB25g/L。肾功能BUN7.6mmol/L，余正常。凝血功能、D-二聚体正常。急诊给予奥美拉唑制酸护胃，奥曲肽(善宁)降低门脉压，巴曲酶(立止血)等治疗，为进一步诊治，拟\"上消化道出血，肝硬化失代偿期\"转入病房。 2.既往史 否认消化道溃疡、肿瘤等疾病史。否认高血压、糖尿病病史，否认结核等传染疾病史，否认长期大量吸烟饮酒史，否认家族遗传疾病史，父母兄弟子女均体健。 3.体格检查 T36.8℃，P98次／min，R23次／min，BP95mmHg/65mmHg。神志清楚，精神稍萎，发育正常，对答切题，查体合作。全身皮肤黏膜未见出血点，全身浅表淋巴结未及肿大。睑结膜苍白，巩膜轻度黄染，口唇无发绀。颈静脉无怒张，甲状腺未及肿大，未见蜘蛛痣。双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音。心相对浊音界正常，HR98次／min，律齐，未闻及明显病理性杂音。全腹稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，轻度腹壁静脉曲张，全腹质软，无压痛、反跳痛与肌卫，Murph征(-)，麦氏点压痛(-)，肝肋下未触及，脾大肋下5cm，质地硬，肝区、脾区叩痛(-)，双侧肾区叩痛(-)，肠鸣音7次／min，略亢进，移动性浊音(-)。指甲略苍白，双下肢轻度水肿，肝掌(+)。 4.实验室及影像学检查 血常规检查WBC8.1×10/L，N70.2%，RBC3.2×10/L，Hb79g/L，PLT99×10/L。 血淀粉酶51IU/L；血氨25μmol／L。 血电解质检查K3.7mmol／L，Na129mmol／L，Cl90mmol／L。 肝功能AST113IU/L，ALT72IU/L，TB23.2μmol/L，DB7.9μmol/L，IB15.3μmol/L，ALB31g/L，GLB25g/L； 肾功能BUN7.6mmol／L，Cr54μmol／L，UA320μmol／L。 尿常规、心肌酶谱、心梗3项、BNP、凝血功能、D-二聚体检查正常。 CEA(-)，AFP(-)，HBSAg(+)，HbeAg(-)，抗HBC(+)，抗HCV(-)。 呕吐物隐血(++++)。 肝胆胰脾超声肝硬化、脾肿大、脾静脉增宽；肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常。 上腹部CT扫描示肝硬化，脾大，门脉高压表现，如图12-1所示。建议隔期复查随访。 心电图窦性心律(心电图属正常范围)。 5.诊治经过 入院后予卧床，禁食，保持气道通畅；奥美拉唑40mg bid iv抑酸护胃；阿拓莫兰1.8g qd ivgtt保肝降酶；巴曲亭2.0ku qd iv止血；奥曲肽(善宁)0.6mg qd ivgtt/24h维持，降低门脉压；头孢曲松1.0g qd ivgtt抗感染；脂溶性维生素、复方氨基酸15AA注射液等营养支持；3天后患者症状明显缓解，无呕血，解便量少，复查粪隐血(-)，予半流质饮食(凉)，7天后患者无呕血、解便量可、色黄，无明显胃脘不适，精神可，改奥美拉唑20mg bid po抑酸护胃。 入院期间电子胃镜检查示食管胃底静脉曲张(中～重度)。 出院后用药奥美拉唑(奥克)20mg bid po，普萘洛尔10mg qd po，嘱半流质饮食和软食，忌硬、粗糙食物。 该患者的处理方案及理由是什么？

• 1.现病史 患者，男性，29岁，因\"反复发绀、气促伴咯血1年，晕厥1次\"来我院急诊科就诊。患者1年前无明显诱因下逐渐出现活动后气促、口唇发绀，休息后可缓解。伴少许干咳、咯血，每次咯血1～2口，每天4～5次。无胸闷、胸痛，无咳痰，无头晕、黑矇等不适，曾就诊于当地医院。心脏标志物NT-proBNP2119pg／ml，cTnl＜0.01ng／ml，CK-MB18IU/L。血常规WBC8.47×10/L，N80%，PLT120×10/L。心电图检查窦性心律，PR间期延长，提示右心肥大，ST-T段改变。胸部CT扫描两肺多发渗出病变，心包积液；右肺上叶前段及左肺下叶局限性血管增粗。心超检查示右心增大，肺动脉增宽，轻度三尖瓣反流伴重度肺动脉高压，轻度二尖瓣、肺动脉瓣反流，左室舒张功能减退。肺动脉CTA检查①肺动脉明显增粗，原发肺动脉高压可能；②双肺多发迂曲扩张小血管，考虑弥漫性动静脉畸形伴左下肺活动性出血可能。外院给予氧疗，头孢哌酮／舒巴坦十左氧氟沙星联合抗感染及利尿、扩冠、止血等对症治疗。患者发绀及气促症状无明显缓解。在外院住院期间，解大便后突感恶心、气促，意识丧失2～3min。为行进一步治疗转来我院急诊就诊。 病程中，患者饮食睡眠尚可，大便无殊，小便较前减少，体重无改变。 2.既往史 否认高血压、糖尿病及心脏病史；否认药物及食物过敏史。抽烟10年，平均每天20支，无大量喝酒等不良嗜好，否认疫区驻留史。 3.体格检查 T37.4℃，P100次／min，R19次／min，BP109mmHg／76mmHg，SpO84%。神志清晰，精神萎靡，呼吸平稳，营养中等，表情自如，发育正常，坐位，少许气促应答流畅，查体合作。全身皮肤无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，巩膜无黄染、眼球无突出、瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，听力正常、外耳道无分泌物、耳廓、乳突无压痛，鼻中隔无偏曲、鼻翼无煽动、鼻窦区无压痛。鼻导管吸氧2L／min，口唇及肢端发绀，伸舌居中、扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征(+)，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。HR100次／min，律齐，P2亢进，P2＞A。腹部略膨隆，质硬，肝区轻度压痛，肠鸣音4次／min。肛门及生殖器未检，四肢脊柱无畸形，活动自如，神经系统检查(-)。 4.实验室和影像学检查 血常规检查WBC8.49×10/L，N52.7×10/L，Hb169g/L，PLT220×10/L。 尿常规、粪常规检查正常。 肝肾功能、电解质和血糖TB91.7μmol／L，DB5.0μmol／L，ALT29IU/L，AST27IU/L；BUN 9.2mmol/L，Scr120μmol／L，UA660μmol／L；BG5.9mmol／L；Na141mmol／L，K6.3mmol／L，Cl103mmol／L，COCP25mmol/L，阴离子隙13mmol／L。CRP37.7mg/L。 降钙素原0.21ng／ml。 风湿系统和肿瘤标记物阴性。 心肌损伤标记物cTnT0.031ng／ml，My037.2ng／ml，NT-proBNP5089.0pg／ml，D-二聚体0.36mg／L。 血气分析(吸氧5L／min)pH7.47，PaCO28.0mmHg，PaO99mmHg，BE-3.00mmol／L，HCO23.2mmol／L，SaO98%。 心电图检查示窦性心律，ST段改变，Q-T间期延长。 心超检查①左房内径正常，左室内径较小，左室壁厚度正常，静息状态下左室各节段收缩活动未见异常。②二尖瓣不增厚，开放不受限，彩色多普勒未测及二尖瓣反流。③主动脉窦部不增宽，升主动脉不增宽，主动脉瓣不增厚，开放不受限，彩色多普勒未测及主动脉瓣反流。④右房内径增大，右室内径增大，肺动脉明显增宽为37mm，三尖瓣不增厚，开放不受限，彩色多普勒示轻度三尖瓣反流。连续多普勒检查据肺动脉瓣反流估测肺动脉平均压为105mmHg。肺动脉流量5L／min。⑤心包腔内少量积液，舒张期分布于左室后方7mm，左室侧方6mm，右室侧方4mm，右房顶周围4mm。 肺动脉CTA①肺动脉明显增粗，考虑原发肺动脉高压；②双肺多发迂曲扩张小血管，考虑弥漫性 动静脉畸形伴左下肺活动性出血可能。 5.诊治经过 患者入院后完善检查，给予降低肺动脉压力，止血、平喘、抗感染以及营养支持等对症治疗，患者气急、咯血情况较前明显改善。经心内科会诊后给予他达拉非和波生坦联合降低肺动脉压力，口服地高辛、静滴小剂量多巴胺和多巴酚丁胺强心、小剂量利尿剂等药物治疗，同时予以抗感染、止咳等对症支持治疗，并行了右心导管手术，术中测定肺动脉压力为119mmHg。经过对症治疗后患者病情较前好转。 诊断依据有哪些？

• 1.现病史 患者，男性，69岁，因\"皮肤巩膜黄染2月，加重3天伴纳差\"入院。患者2月前时有中上腹不适，同时伴皮肤轻度黄染，当时未重视未来院就诊。近3日，患者中上腹不适加重，纳差，时有恶心，全身皮肤巩膜黄染明显，伴全身皮肤瘙痒，且近日体重下降明显(具体不详)，遂来院急诊。急诊给予肝功能检查提示AST413IU/L，ALT372IU/L，TB355.8μmol／L，DB267.4μmol/L，IB88.4μmol／L；血淀粉酶151IU/L。血常规检查WBC12.1×10/L，N77.8%，RBC3.2×10／L，Hb79g/L，PLT99×10／L；K3.0mmol／L，Na133mmol／L，Cl92mmol/L；查上腹部增强MRI扫描示胰头部占位，考虑胰头癌可能性大，并肝内外胆管及胆总管扩张，胆囊炎，胆囊积液。急诊给予补液支持，抗感染，保肝退黄，疗效欠佳，为进一步诊治，收入急诊病房。 2.既往史 否认消化道溃疡、胆石症等其他消化系统疾病史。否认高血压、糖尿病等其他内科疾病史，否认肝炎、结核等传染疾病史，否认长期大量吸烟饮酒史，否认家族遗传疾病史，父母兄弟子女均体健。 3.体格检查 T38℃，P89次／min，R18次／min，BP120mmHg/65mmHg。神清，精神可，发育正常，形体消瘦，自主体位。查体合作，对答切题，言语清，未闻及异常气味，全身浅表淋巴结未触及明显肿大，全身皮肤黏膜明显黄染，无瘀点、紫癜、瘀斑。头颅常大，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜明显黄染，双瞳等大等圆，光反存在，耳鼻腔未及异常分泌物，口唇略绀，伸舌居中，咽部黏膜无充血及红肿，扁桃腺体无红肿、增大。颈软，气管居中，颈静脉无明显充盈。胸廓双侧对称，胸骨无压痛感。两肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿啰音。心前区外观无隆起，心尖搏动无弥散，HR89次／min，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹中上腹明显压痛、无反跳痛及肌卫，中上腹扪及包块、约3cm×4cm、质硬、表面欠光滑、移动度欠佳。肝脾肋下未触及。肝肾区无叩击痛，移动性浊音(-)。肠鸣音正常。四肢关节无畸形，无红肿热痛，双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 4.实验室及影像学检查 血常规检查示WBC12.1×10/L，N77.8%.RBC3.2×10/L，Hb79g/L，PLT99×10／L。 肝功能检查AST413IU/L，ALT372IU/L，TB355.8μmol／L，DB267.4μmol／L，IB88.4μmol／L，ALB24g/L，GLB25g/L。血淀粉酶151IU/L。肾功能检查BUN7.9mmol／L，Cr37μmol／L，UA320μmol/L。电解质分析K3.0mmol／L，Na133mmol／L，Cl92mmol／L。心肌酶谱、心梗三项、BNP、凝血功能、D-二聚体检查均正常。肿瘤指标CA242＞200IU/ml；CA2117.1700IU／ml；神经特异性烯醇化酶(NSE)4.98IU/ml；CA12519.70IU／ml；CA15316.90IU／ml；CA199＞700IU／ml；铁蛋白(FT)32.97pmol／L；AFP4.70ng／ml；CEA0.65ng／ml；CA50500.00IU/ml；CA7241.840IU／ml；SCC0.910ng／ml；肿瘤特异生长因子(TSGF)78.50IU/ml。 尿常规检查尿胆红素(+++)；尿蛋白定性(++)。 ESR83mm／h；补体C0.60g/L；自身免疫6项胞质颗粒型(+)，余正常。 三对半检查抗HBs弱阳性，余正常。 心电图检查窦性心律(心电图属正常范围)。 上腹部增强MRI扫描胰头部占位考虑胰头癌可能性大，并肝内外胆管及胆总管扩张，胆囊炎，胆囊积液，如图13-1所示。 5.诊治经过 患者入院后即予平衡液、氯化钾等补液支持，头孢曲松1g bid ivgtt；内环境稳定后即予ERCP+ EPT+胆管狭窄扩张+胆管细胞刷+胆管支架置入术，术中逆行胆管造影，胆总管下段狭窄，预切开，狭窄扩张，胆管支架置入，术顺。病理学检查提示导管细胞癌。 术后予头孢曲松1.0g bid ivgtt抗感染；奥美拉唑40mg qd iv抑酸护胃；谷胱甘肽(阿拓莫兰)1.8g qd ivgtt保肝降酶；加贝酯100mg tid ivgtt抑制蛋白酶；3天后患者症状稍缓解，加贝酯减量为100mg qd ivgtt抑制蛋白酶；7天后患者症状进一步改善，予安排出院，门诊随访血常规、肝功能、电解质等、血淀粉酶。 与患者家属沟通，决定放疗或化疗，安排联系肿瘤科另定。 该患者的处理方案及理由是什么？

• 1.现病史 患者，男，30岁，因\"反复咳嗽咳痰十余年，咯血1月，加重5日\"入院。患者十余年前反复出现咳嗽、咳痰，痰呈黄绿色，无明显消瘦、盗汗；近1月反复间歇性咳血，每日1～2口，咯鲜血，无发热，咽痛等症状，未治疗；5天前患者咳血加重，每日10～20口，色鲜红，夜间多发，外院予以止血、抗感染等治疗后症状未明显好转，至我院急诊。 2.既往史 否认高血压、糖尿病病史，否认肺结核史，无重大手术外伤史，常规预防接种，否认吸烟、喝酒等不良嗜好，否认家族遗传病史。 3.体格检查 T36.8℃，P80次／min，R17次/min，BP130mmHg／73mmHg。神志清，呼吸平稳，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。口唇无发绀，咽红，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，甲状腺未及肿大，双肺听诊呼吸音粗，双下肺底可及湿性啰音，心界不大，HR80次／min，律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，双下肢无水肿。 4.实验室及影像学检查 血常规检查WBC10.06×10／L，N81.1%，Hb126g/L，PLT192×10/L。 粪OB(++++)。 C反应蛋白7.2mg/L。 降钙素原0.03ng/ml。 肝、肾功能、电解质正常。 心肌肌钙蛋白T(cTnT)＜0.003ng/ml。 NT-proBNP56.3pg／ml。 DIC全套正常。 血气分析(鼻导管吸氧3L／min)正常。 肿瘤指标阴性。 厚涂片找抗酸杆菌阴性。 痰涂片找细菌阴性。痰涂片找真菌阴性。痰培养阴性。呼吸道九联嗜肺军团菌(+)，肺炎支原体(+)，其余为阴性。血肺炎支原体抗体IgM＜140，肺炎支原体抗体IgG＜140。结核感染T细胞(B抗原)2，结核感染T细胞(A抗原)0。胸部CT扫描两肺炎性病变，右肺为主，右肺中下叶伴轻度支扩，随访(见图16-1)。 5.诊治经过 入院后予拜复乐抗感染，止血敏、垂体后叶素等止血，化痰对症治疗，仍有咯鲜血，每日约10口；三天后局麻下行支气管动脉造影+栓塞术，右支气管动脉造影示右支气管动脉明显增粗，以微导管超选至其分叉处，缓慢注入350～560μm明胶海绵颗粒1／3瓶，复造影见栓塞良好，继续探查未发现其余异常的支气管动脉。两日后无活动性出血，无发热，出院随访。 该患者的诊断是什么？

• 病历摘要患者女性，45岁，持续中上腹痛3小时，伴恶心、呕吐来急诊。体检腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛。该患者治疗应选择哪些措施？ 提示胰腺CT提示胰腺肿大，周围区消失

• 1.现病史 患者，男性，69岁，因\"皮肤巩膜黄染2月，加重3天伴纳差\"入院。患者2月前时有中上腹不适，同时伴皮肤轻度黄染，当时未重视未来院就诊。近3日，患者中上腹不适加重，纳差，时有恶心，全身皮肤巩膜黄染明显，伴全身皮肤瘙痒，且近日体重下降明显(具体不详)，遂来院急诊。急诊给予肝功能检查提示AST413IU/L，ALT372IU/L，TB355.8μmol／L，DB267.4μmol/L，IB88.4μmol／L；血淀粉酶151IU/L。血常规检查WBC12.1×10/L，N77.8%，RBC3.2×10／L，Hb79g/L，PLT99×10／L；K3.0mmol／L，Na133mmol／L，Cl92mmol/L；查上腹部增强MRI扫描示胰头部占位，考虑胰头癌可能性大，并肝内外胆管及胆总管扩张，胆囊炎，胆囊积液。急诊给予补液支持，抗感染，保肝退黄，疗效欠佳，为进一步诊治，收入急诊病房。 2.既往史 否认消化道溃疡、胆石症等其他消化系统疾病史。否认高血压、糖尿病等其他内科疾病史，否认肝炎、结核等传染疾病史，否认长期大量吸烟饮酒史，否认家族遗传疾病史，父母兄弟子女均体健。 3.体格检查 T38℃，P89次／min，R18次／min，BP120mmHg/65mmHg。神清，精神可，发育正常，形体消瘦，自主体位。查体合作，对答切题，言语清，未闻及异常气味，全身浅表淋巴结未触及明显肿大，全身皮肤黏膜明显黄染，无瘀点、紫癜、瘀斑。头颅常大，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜明显黄染，双瞳等大等圆，光反存在，耳鼻腔未及异常分泌物，口唇略绀，伸舌居中，咽部黏膜无充血及红肿，扁桃腺体无红肿、增大。颈软，气管居中，颈静脉无明显充盈。胸廓双侧对称，胸骨无压痛感。两肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿啰音。心前区外观无隆起，心尖搏动无弥散，HR89次／min，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹中上腹明显压痛、无反跳痛及肌卫，中上腹扪及包块、约3cm×4cm、质硬、表面欠光滑、移动度欠佳。肝脾肋下未触及。肝肾区无叩击痛，移动性浊音(-)。肠鸣音正常。四肢关节无畸形，无红肿热痛，双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 4.实验室及影像学检查 血常规检查示WBC12.1×10/L，N77.8%.RBC3.2×10/L，Hb79g/L，PLT99×10／L。 肝功能检查AST413IU/L，ALT372IU/L，TB355.8μmol／L，DB267.4μmol／L，IB88.4μmol／L，ALB24g/L，GLB25g/L。血淀粉酶151IU/L。肾功能检查BUN7.9mmol／L，Cr37μmol／L，UA320μmol/L。电解质分析K3.0mmol／L，Na133mmol／L，Cl92mmol／L。心肌酶谱、心梗三项、BNP、凝血功能、D-二聚体检查均正常。肿瘤指标CA242＞200IU/ml；CA2117.1700IU／ml；神经特异性烯醇化酶(NSE)4.98IU/ml；CA12519.70IU／ml；CA15316.90IU／ml；CA199＞700IU／ml；铁蛋白(FT)32.97pmol／L；AFP4.70ng／ml；CEA0.65ng／ml；CA50500.00IU/ml；CA7241.840IU／ml；SCC0.910ng／ml；肿瘤特异生长因子(TSGF)78.50IU/ml。 尿常规检查尿胆红素(+++)；尿蛋白定性(++)。 ESR83mm／h；补体C0.60g/L；自身免疫6项胞质颗粒型(+)，余正常。 三对半检查抗HBs弱阳性，余正常。 心电图检查窦性心律(心电图属正常范围)。 上腹部增强MRI扫描胰头部占位考虑胰头癌可能性大，并肝内外胆管及胆总管扩张，胆囊炎，胆囊积液，如图13-1所示。 5.诊治经过 患者入院后即予平衡液、氯化钾等补液支持，头孢曲松1g bid ivgtt；内环境稳定后即予ERCP+ EPT+胆管狭窄扩张+胆管细胞刷+胆管支架置入术，术中逆行胆管造影，胆总管下段狭窄，预切开，狭窄扩张，胆管支架置入，术顺。病理学检查提示导管细胞癌。 术后予头孢曲松1.0g bid ivgtt抗感染；奥美拉唑40mg qd iv抑酸护胃；谷胱甘肽(阿拓莫兰)1.8g qd ivgtt保肝降酶；加贝酯100mg tid ivgtt抑制蛋白酶；3天后患者症状稍缓解，加贝酯减量为100mg qd ivgtt抑制蛋白酶；7天后患者症状进一步改善，予安排出院，门诊随访血常规、肝功能、电解质等、血淀粉酶。 与患者家属沟通，决定放疗或化疗，安排联系肿瘤科另定。 该患者的诊断是什么？

• 1.现病史 患者，男性，43岁，因\"发热一周余，气促一天\"入院。患者10月31日晚开始出现发热伴畏寒乏力，无咳嗽咳痰，当时未测体温。次日至当地诊所就诊，予抗感染对症治疗，具体不详。11月3日当地卫生院查血常规WBC2.7×10/L；PLT42×10／L；转至某中心医院，查腹部B超示脾肿大并门静脉、脾静脉增宽。血常规WBC2.76×10/L；PLT71×10/L。肾功能BUN6.8mmol／L；Cr112.7μmol／L，予克林霉素抗感染治疗。因病情未缓解11月6日住院治疗，血气分析PaC0231mmHg；Pa0267mmHg；SpO94%。血常规WBC1.82×10／L；PLT40×10/L；Na125mmol／L，；Fib1.7g／L；D-二聚体2.5mg/L；Cr369.5μmol／L；CRP22.9mg/L。胸部CT两肺散在大片炎症，两侧少量胸腔积液。予抗感染对症治疗(具体不详)。11月7日患者病情加重伴气促，转至本院急诊，血气分析(吸氧3L/min)pH值7.41；PaCO29mmHg；PaO54mmHg；血常规WBC1.41×10/L；PLT52×10/L；氨基末端利钠肽前体1914pg/ml；降钙素1.08ng／ml；ALB25g/L；BUN22.8mmol／L；Cr386μmol／L；CRP23mg/L；D-二聚体4.1mg/L；Fib178mg／dl。为进一步诊治收入EICU。病程中体温自述最高达38℃，胃纳差，两便无殊，睡眠尚可。 2.既往史 患者务农，既往体健。否认高血压、糖尿病病史，偶尔吸烟饮酒，否认家族遗传疾病史，父母兄弟子女均体健。 3.体格检查 T38.6℃，P110次／min，R40次／min，BP146mmHg/96mmHg，SpO(吸氧3L/min)90%。神志清楚，精神欠佳，急性病面容，呼吸急促。全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，气管居中，双肺听诊呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。心前区无隆起，心界不大，HR110次/min，律齐，未及病理杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音3次／min。神经系统检查(-)。双下肢不肿。 4.实验室及影像学检查 血常规检查WBC2.64×10／L，N78.4%，Hb122g/L，PLT53×10/L。 尿常规检查红细胞20～25/HP，白细胞(-)，蛋白(++)。 肝功能检查TB6.7μmol／L，DB5.3μmol／L，A23g/L，G27g/L，ALT14IU/L，AST23IU／L。 血糖8.4mmol／L。 Na124mmol／L，K3.7mmol／L，Cl98mmol／L。 BUN24.3mmol/L，Cr455μmol/L，UA418μmol/L。 CK23IU/L，CK-MB7IU/L，cTnT0.015ng/ml；NT-proBNP2662.0pg/ml。淀粉酶89IU/L。 CRP18.4mg/L。 凝血功能PT13.4s，PTR1.09，INR1.09，TT17.8s， APTT33.3s，Fib165mg/dl，D-二聚体4.72mg／L。 血乳酸1.29mmol／L。 痰及血培养(-)。 降钙素原1.59ng／mL。 风湿全套(-)；Th淋巴细胞CD437.0%；Ts淋巴细胞 CD834.0%；CD4／CD81.1；HIV抗体(-)。 心电图检查窦性心动过速。 彩超(肾、输尿管、膀胱)检查右肾上极背侧稍低回声区-考虑良性改变。 胸部CT扫描两肺广泛炎症，两侧胸腔积液伴两下肺部分压迫性不张，升主动脉管径增宽(见图21-1)。 5.诊治经过 患者入院后心电血压监护，胸部CT扫描提示间质性改变为主，考虑非典型病原体可能，遂予莫西沙星(拜复乐)0.4qd×10d联合奥司他韦75mgbid×5d治疗；同时患者合并Ⅰ型呼衰，给予半卧位下无创机械通气治疗，密切观察氧合改善情况及胃肠胀气等并发症情况；甲泼尼龙40mgbid×5d、40mgqd×5d抗炎治疗；患者无创通气人机配合良好，鼓励患者进食改善营养；进一步完善各项检查，包括细胞免疫、HIV抗体及风湿全套、抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)等相关检查。经治疗后呼吸窘迫逐渐改善，5天后停用无创通气。住院期间胸腔积液有所增多，予左侧胸腔穿刺引流出血性渗出液500ml后拔管。住院2周后症状明显改善，各项指标基本恢复正常，予以出院。出院2周后随访CT已完全吸收(见图21-2)。 诊断依据有哪些？

• 病历摘要患者女性，45岁，持续中上腹痛3小时，伴恶心、呕吐来急诊。体检腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛。此时应优先采取哪些检查？ 提示患者出现腹痛加剧，腹痛波及全腹，体检全腹压痛及反跳痛