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• 病历摘要患者女性，45岁，持续中上腹痛3小时，伴恶心、呕吐来急诊。体检腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛。应考虑哪些疾病？ 提示查血淀粉酶300U(Somogyi法)，WBC14×10/L，心电图未见异常

• 1.现病史 患者，男，30岁，因\"反复咳嗽咳痰十余年，咯血1月，加重5日\"入院。患者十余年前反复出现咳嗽、咳痰，痰呈黄绿色，无明显消瘦、盗汗；近1月反复间歇性咳血，每日1～2口，咯鲜血，无发热，咽痛等症状，未治疗；5天前患者咳血加重，每日10～20口，色鲜红，夜间多发，外院予以止血、抗感染等治疗后症状未明显好转，至我院急诊。 2.既往史 否认高血压、糖尿病病史，否认肺结核史，无重大手术外伤史，常规预防接种，否认吸烟、喝酒等不良嗜好，否认家族遗传病史。 3.体格检查 T36.8℃，P80次／min，R17次/min，BP130mmHg／73mmHg。神志清，呼吸平稳，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。口唇无发绀，咽红，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，甲状腺未及肿大，双肺听诊呼吸音粗，双下肺底可及湿性啰音，心界不大，HR80次／min，律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，双下肢无水肿。 4.实验室及影像学检查 血常规检查WBC10.06×10／L，N81.1%，Hb126g/L，PLT192×10/L。 粪OB(++++)。 C反应蛋白7.2mg/L。 降钙素原0.03ng/ml。 肝、肾功能、电解质正常。 心肌肌钙蛋白T(cTnT)＜0.003ng/ml。 NT-proBNP56.3pg／ml。 DIC全套正常。 血气分析(鼻导管吸氧3L／min)正常。 肿瘤指标阴性。 厚涂片找抗酸杆菌阴性。 痰涂片找细菌阴性。痰涂片找真菌阴性。痰培养阴性。呼吸道九联嗜肺军团菌(+)，肺炎支原体(+)，其余为阴性。血肺炎支原体抗体IgM＜140，肺炎支原体抗体IgG＜140。结核感染T细胞(B抗原)2，结核感染T细胞(A抗原)0。胸部CT扫描两肺炎性病变，右肺为主，右肺中下叶伴轻度支扩，随访(见图16-1)。 5.诊治经过 入院后予拜复乐抗感染，止血敏、垂体后叶素等止血，化痰对症治疗，仍有咯鲜血，每日约10口；三天后局麻下行支气管动脉造影+栓塞术，右支气管动脉造影示右支气管动脉明显增粗，以微导管超选至其分叉处，缓慢注入350～560μm明胶海绵颗粒1／3瓶，复造影见栓塞良好，继续探查未发现其余异常的支气管动脉。两日后无活动性出血，无发热，出院随访。 诊断依据有哪些？

• 1.现病史 男性，55岁，因\"胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2h\"就诊。患者于2h前搬重物时突然感到胸骨后压榨样疼痛，疼痛呈持续性，伴有濒死感，患者休息和含服硝酸甘油后胸痛均不能缓解，伴全身大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，为进一步诊治，来本院急诊。患者本次发病以来，大小便正常，无晕厥黑矇，无呼吸困难，无咯血。 2.既往史 患者既往体健，否认高血压和心绞痛及高脂血症史，无药物过敏史，有吸烟20余年，每天1包。否认有糖尿病史。 3.体格检查 T36.8℃，P100次/min，R20次/min，BP100mmHg/60mmHg。神清，急性痛苦病容，平卧位，呼吸平稳，全身皮肤黏膜无黄染，发绀浅表淋巴结未触及，唇不绀，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，HR100次分，有期前收缩5～6次／min，心尖部有S4，双肺呼吸音清，未闻及啰音，腹平软，无压痛和反跳痛，肝脾未触及，双下肢不肿。 4.实验室检查 血常规检查WBC9.4×10／L，N77.6%，Hb11.4g/L，PLT180×10/L。血糖7.2mmol／L。 肾功能检查BUN5μmol／L，Cr79μmol／L。 电解质和凝血功能正常。 心肌酶谱血肌钙蛋白Ⅰ0.126μg／l，CK-MB12.5μg/l，肌红蛋白152μg／l。 胸部CT扫描心肺未见明显异常。 心电图检查示V-VST段升高，QRSV～5呈Qr型，T波倒置(见图24-1)。 5.诊治经过 患者入院后予吸氧、心电、血压、指脉氧监测，诊断明确后予以吗啡缓解疼痛，立即口服阿司匹林300mg和氯吡格雷600mg，紧急进行急症PCI手术，术后入CCU吸氧，进行心电图、血压和呼吸的监测，监测心肌酶的动态变化。术后绝对卧床休息，低脂半流食，保持大便通畅；双联抗血小板治疗(氯吡格雷，阿司匹林)，抗凝治疗(低分子肝素)，β-受体阻滞剂关托洛尔(倍他乐克)抗心肌缺血，培哚普利改善心肌重构，同时口服他汀类药物阿托伐他汀钙(立普妥)。 诊断依据有哪些？

• 1.现病史 患者，女性，48岁，务农，因\"胸闷气促10天余，加重1天\"就诊。患者10余天前在无明显诱因下出现胸闷气促，活动后明显，自诉有喘鸣音，无胸痛，无发热，自行使用沙丁胺醇(万托林)气雾剂后症状略缓解。本次就诊前1天前患者气促症状加重，立即至我院急诊就诊。入急诊时查体示两肺满布哮鸣音。予甲泼尼龙40mgqd治疗后仍时有胸闷发作，每次发作均伴有哮鸣音。为进一步治疗，收入急诊病房。患者本次发病前否认呼吸道感染病史，否认接触过敏物质史，否认运动和情绪激动等病史。 2.既往史 有哮喘病史约3～4年，间断使用沙丁胺醇气雾剂吸入治疗。否认药物过敏。否认高血压、糖尿病等慢性疾病。无吸烟等不良嗜好。 3.体格检查 T36.8℃，P120次／min，R35次／min，BP134mmHg/85mmHg，SpO92%。神清，端坐体位，气急，鼻导管吸氧3L／min，颈软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，气管居中，HR120次／min，心律齐，心界不大，呼吸急促，两肺呼吸音粗，两肺满布哮鸣音，腹软，无压痛，双下肢不肿，神经系统病理征阴性。 4.实验室和影像学检查 血常规检查WBC9.07×10/L，N80.8%，Hb146g/L，PLT175×10/L。 尿常规检查正常。 心肌损伤标志物检测cTnT＜0.003ng/ml，NT-proBNP270.5pg/ml。 肝肾功能、血糖、电解质正常范围。 血气分析pH7.46，PaCO32.6mmHg，PaO78mmHg，BE-0.6mmol／L。 心电图检查窦性心动过速。 床边胸片检查两肺未见明显活动性病变。 5.诊治经过 患者入院后气促明显，给予复方异丙托溴铵溶液2.5ml和布地奈德混悬液2ml雾化吸入每日2次，给予甲泼尼龙80mg和二羟丙茶碱0.5g静脉滴注每日1次，急查血气分析示pH7.35，PaCO46.6mmHg，PaO77mmHg，加用无创机械通气(noninvasive mechanical ventilation，NIV)辅助通气，患者仍时有气促发作。入院第2天患者气促症状加重，大汗，意识模糊，两肺呼吸音低，查血气分析示pH7.10，PaCO98mmHg，PaO62mmHg，立即予经口气管插管行有创机械通气，并予咪达唑仑(咪唑安定)镇静、维库溴铵肌松治疗，并调节甲泼尼龙量为80mgq8h×1天，80mgq12h×3天，患者呼吸衰竭情况逐渐改善。逐步停用肌松剂及镇静药物，复查血气示pH7.49，PaCO36.4mmHg，PaO102mmHg，患者神志清楚，呼吸平稳，予拔除气管插管导管，给予无创机械通气支持，后逐渐停用无创呼吸机，交替使用鼻导管吸氧。复查血气分析正常范围，激素改为甲泼尼龙40mgqd×3天，之后激素减量至口服，并逐渐减量，并辅以氨溴索化痰，二羟丙茶碱平喘、舒张支气管等对症治疗。1周后患者病情平稳，无胸闷气促，无发热、咳嗽、咳痰等症状，予以出院。 诊断依据有哪些？

• 1.现病史 患者，男性，44岁，因\"发热伴鼻塞、流涕、咽痛2天\"来院急诊。患者2天前受凉后出现发热，伴鼻塞、流清水样涕和咽痛，体温最高达39℃，期间未服用任何药物，来院急诊。发病以来，患者无咳嗽咳痰，无胸痛气急，无腹痛腹泻，无尿频尿急等症状。 2.既往史 患者否认高血压、糖尿病等病史；否认药物过敏史；否认结核等传染病病史；否认吸烟饮酒史；否认家族遗传病史，父母兄弟均体健。 3.体格检查 T38.8℃，P100次／min，R20次／min，BP125mmHg／75mmHg。神志清，一般情况可，无气急，口唇无发绀，浅表淋巴结无肿大，无皮疹。颈软、咽部充血，双侧扁桃体无明显肿大，未见脓性渗出。胸廓无畸形，双侧肺部呼吸音对称，未及干湿啰音。心脏浊音界临界大小，HR90次／min，律齐，各心脏瓣膜听诊区未及病理杂音。腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。 4.实验室和影像学检查 血常规检查WBC8.25×10/L，N50.5%，Hb150g/L，BPC205×10/L。 5.诊治经过 患者为中年男性，既往身体健康，本次因发热伴鼻塞、咽痛等上呼吸道感染症状就诊，体格检查一般情况好，无严重脓毒症、脓毒症休克等表现，无中枢感染等依据，结合血白细胞计数和中性粒细胞比例均正常，考虑病毒感染所致，嘱患者休息，多饮水，予解热镇痛药(泰诺感冒片)对症处理，3天后体温恢复正常，1周后症状完全消失。 该患者的处理方案及理由是什么？

• 1.现病史 患者，女性，48岁，务农，因\"胸闷气促10天余，加重1天\"就诊。患者10余天前在无明显诱因下出现胸闷气促，活动后明显，自诉有喘鸣音，无胸痛，无发热，自行使用沙丁胺醇(万托林)气雾剂后症状略缓解。本次就诊前1天前患者气促症状加重，立即至我院急诊就诊。入急诊时查体示两肺满布哮鸣音。予甲泼尼龙40mgqd治疗后仍时有胸闷发作，每次发作均伴有哮鸣音。为进一步治疗，收入急诊病房。患者本次发病前否认呼吸道感染病史，否认接触过敏物质史，否认运动和情绪激动等病史。 2.既往史 有哮喘病史约3～4年，间断使用沙丁胺醇气雾剂吸入治疗。否认药物过敏。否认高血压、糖尿病等慢性疾病。无吸烟等不良嗜好。 3.体格检查 T36.8℃，P120次／min，R35次／min，BP134mmHg/85mmHg，SpO92%。神清，端坐体位，气急，鼻导管吸氧3L／min，颈软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，气管居中，HR120次／min，心律齐，心界不大，呼吸急促，两肺呼吸音粗，两肺满布哮鸣音，腹软，无压痛，双下肢不肿，神经系统病理征阴性。 4.实验室和影像学检查 血常规检查WBC9.07×10/L，N80.8%，Hb146g/L，PLT175×10/L。 尿常规检查正常。 心肌损伤标志物检测cTnT＜0.003ng/ml，NT-proBNP270.5pg/ml。 肝肾功能、血糖、电解质正常范围。 血气分析pH7.46，PaCO32.6mmHg，PaO78mmHg，BE-0.6mmol／L。 心电图检查窦性心动过速。 床边胸片检查两肺未见明显活动性病变。 5.诊治经过 患者入院后气促明显，给予复方异丙托溴铵溶液2.5ml和布地奈德混悬液2ml雾化吸入每日2次，给予甲泼尼龙80mg和二羟丙茶碱0.5g静脉滴注每日1次，急查血气分析示pH7.35，PaCO46.6mmHg，PaO77mmHg，加用无创机械通气(noninvasive mechanical ventilation，NIV)辅助通气，患者仍时有气促发作。入院第2天患者气促症状加重，大汗，意识模糊，两肺呼吸音低，查血气分析示pH7.10，PaCO98mmHg，PaO62mmHg，立即予经口气管插管行有创机械通气，并予咪达唑仑(咪唑安定)镇静、维库溴铵肌松治疗，并调节甲泼尼龙量为80mgq8h×1天，80mgq12h×3天，患者呼吸衰竭情况逐渐改善。逐步停用肌松剂及镇静药物，复查血气示pH7.49，PaCO36.4mmHg，PaO102mmHg，患者神志清楚，呼吸平稳，予拔除气管插管导管，给予无创机械通气支持，后逐渐停用无创呼吸机，交替使用鼻导管吸氧。复查血气分析正常范围，激素改为甲泼尼龙40mgqd×3天，之后激素减量至口服，并逐渐减量，并辅以氨溴索化痰，二羟丙茶碱平喘、舒张支气管等对症治疗。1周后患者病情平稳，无胸闷气促，无发热、咳嗽、咳痰等症状，予以出院。 该患者的诊断是什么？

• 病历摘要患者女性，45岁，持续中上腹痛3小时，伴恶心、呕吐来急诊。体检腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛。哪些情况提示预后不良？

• 病历摘要患者女性，45岁，持续中上腹痛3小时，伴恶心、呕吐来急诊。体检腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛。该患者治疗应选择哪些措施？ 提示胰腺CT提示胰腺肿大，周围区消失

• 1.现病史 患者，女性，73岁，因\"突发意识丧失1次\"至急诊就诊。患者于入院前1h在家中无明显诱因下出现意识丧失，跌倒于沙发边缘，呼之不应，双眼向上凝视，伴有四肢抽搐。持续30s后自行缓解，意识逐渐如常，对答正常，无大小便失禁及肢体活动障碍。患者无畏寒发热，无明显胸闷气促不适，无恶心呕吐及腹痛。自行口服\"速效救心丸\"后由\"120\"急救车送入院。追问病史，患者近半年来已有意识丧失反复发作2～3次，偶伴小便失禁，每次发作后均能自行恢复，行动如常，故未予重视，未就诊治疗。 2.既往史 既往高血压30年，规律服药，血压维持于120mmHg/85mmHg左右；2型糖尿病10年，口服降糖药，血糖控制可。冠心病10余年，平素口服速效救心丸，未进一步行相关检查。否认手术外伤及输血史。有青霉素过敏史。 3.体格检查 T36.8℃，P45次/min，R18次／min，BP125mmHg／77mmHg，SPO98%。神清，查体合作，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，对光反射(+)。伸舌居中。口唇无苍白，全身无皮疹。颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音，HR45次／min，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 4.实验室检查 血常规检查WBC9.2×10/L，N72.5%，Hb105g/L，PLT140×10/L。 肝功能检查TB5.4μmol／L，DB1.6μmol／L，TP55g/L，ALB38g/L，ALT42IU/L，AST31IU/L，BUN5.2mmol／L，Cr84μmol／L。 血糖8.4mmol／L(餐后)。 电解质Na140mmol／L，K4.2mmol／L，Cl93mmol／L. 心肌蛋白CK-MB3.5mmol／L，cTnT-I 0.01mmol／L。 Pro-BNP986pg／ml。 头颅CT扫描双侧基底节多发腔隙性脑梗死。 胸片检查两肺纹理增粗，未见明显活动性病灶。 心电图Ⅲ°AVB(见图8-1)。 5.诊治经过 老年女性患者，既往有高血压、2型糖尿病病史，此次因\"突发意识丧失1次\"就诊，无肢体活动障碍。心电图提示Ⅲ°房室传导阻滞(AVB)，头颅CT扫描未见明显异常。故首先考虑缓慢性心律失常引起的心源性晕厥。急诊立即予心电监护，异丙肾上腺素静脉泵滴注以维持心率。患者不存在高钾、近期未服用减慢心率的药物，考虑为病态窦房结综合征所致，收治入院后完善心超检查未见明显流出道梗阻，安排行永久起搏器置人术，术后患者病情稳定。出院后随访2个月，患者未再发作意识丧失。 诊断依据有哪些？

• 1.现病史 患者，男性，29岁，因\"持续性中上腹疼痛5h\"入院。患者5h前大量饮酒后出现中上腹疼痛，呈持续性发作，向腰背部放射痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，有发热，体温最高38℃，无头晕头痛，无黏液、水样便、脓血便。故来我院急诊就诊，当时体格检查提示患者中上腹有明显压痛，腹壁紧张，肠鸣音减弱，予查血常规WBC16.0×10/L，N90.3%，14.5×10/L。血淀粉酶465IU/L。上腹部CT平扫胆囊结石；胰腺弥漫性肿大，密度尚均匀，边缘比较清楚，周围脂肪间隙消失，周围无明显液体渗出。 2.既往史 3年前体检B超检查提示胆囊结石，否认消化系统溃疡、肿瘤等疾病史，否认高脂血症、糖尿病疾病史，否认肝炎、结核等传染疾病史，否认药物过敏史，否认长期大量吸烟、饮酒史，否认家族遗传疾病史，父母兄弟子女均体健。 3.体格检查 T37.8℃，P98次／min，R27次／min，BP115mmHg／75mrnHg。神清，急性面容，发育正常，营养良好，强迫体位，推入病房。查体尚合作，对答切题，未闻及异常气味，全身浅表淋巴结未触及明显肿大，全身浅表皮肤黏膜无黄染，无瘀点、紫癜、瘀斑。头颅常大，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳等大等圆，光反存在，耳鼻腔未及异常分泌物，口唇无绀，伸舌居中，咽部黏膜无充血及红肿，扁桃腺体无红肿、增大。颈软，气管居中，颈静脉无明显充盈。胸廓双侧对称，胸骨无压痛感。心前区外观无隆起，心尖搏动无弥散，HR98次／min，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型和胃肠蠕动波，腹壁紧张，中上腹压痛(+)，无反跳痛，未及包块，肝、脾肋下未及，肝、肾区无叩痛，Murphy征(±)，麦氏征(-)，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。四肢关节无畸形，无红肿热痛，双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 4.实验室及影像学检查 血常规检查WBC16.0×10/L；14.5×10/L；N90.3%；Hb122g/L；RBC3.32×10／L。 血淀粉酶465IU/L。 血电解质K4.3mmol／L，Na135mmol／L，Cl98mmol／L。 肾功能BUN10.1mmol／L，Cr97μmol／L，UA326μmol／L. 心肌酶谱、心梗三合一、凝血功能、D-Di、BNP、尿常规检查均正常。 心电图检查窦性心律。 上腹部CT平扫胆囊结石；胰腺弥漫性肿大，密度尚均匀，边缘比较清楚，周围脂肪间隙消失，周围 无明显液体渗出，如图10-1所示。 5.诊治经过 入院后予卧床休息，心电监护，禁食；奥美拉唑40mg bid iv抑酸护胃；加贝酯100mg q8h ivgtt，胰酶抑制治疗；左氧氟沙星400mgg qd ivgtt、甲硝唑100ml bid ivgtt抗感染；间苯三酚80mg qd ivgtt解痉；维生素、复方氨基酸(18AA)等营养支持；总补液量控制在每天3500～4000ml；监测尿量和中心静脉压情况。入院第2天予内镜逆行胰胆道造影(ERCP)检查及治疗，5天后患者症状改善，复查血常规、血尿淀粉酶恢复正常范围，予以清流质饮食，并逐渐加至无脂、低蛋白饮食，10天后复查上腹部CT，基本正常，安排出院。 出院后医嘱低脂饮食，奥美拉唑20mgqdpo；随访血糖，血淀粉酶。 诊断依据有哪些？