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• 患者男，57岁，因反复活动后气促1年余，加重伴咳嗽2周入院。无高血压、高血脂、糖尿病等病史。
  提示　查体：体温36.8 ℃，血压136/80 mmHg，呼吸22次/min。半卧位时颈静脉充盈，双中下肺散在湿啰音。心界左下扩大，心率90次/min，律齐。肝界右侧肋缘下4 cm，软，轻微触痛。双下肢轻度凹陷性水肿。住院过程中，于排粪后突然倒地、抽搐，立即行心电图检查，如下。) 紧急处理措施为

• 患者男，34岁，因“发热伴面颊肿痛4d，腹痛1d”来诊。患者4d前无明显诱因下出现发热、左面颊肿痛，伴头痛、畏寒，自行服用“消炎药”未见好转，体温最高达40℃，无恶心、呕吐，曾就诊于当地医院，予以“利巴韦林（病毒唑）”等治疗，2d后患者左面颊疼痛减轻，但发热、头痛无明显改善，1d前出现腹痛，较剧，以中上腹痛为主，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无肩背部放射性疼痛，无腹泻、腹胀，无呕血、黑粪。患者否认胆囊炎、胆石症病史，否认结核、肝炎病史，吸烟15年，3~4支/d，饮酒少量。查体T38.5℃，P100次/min，R18次/min，BP100/60mmHg；颈软，皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及；左侧面颊可触及一2.5cm×2.0cm包块，皮肤不红，包块质中，轻压痛，腮腺口无脓液溢出，咽轻度充血，扁桃体不大；双肺呼吸音清，心脏检查无殊；腹平软，左中上腹轻压痛，墨菲征（－），肝、脾肋下未及，未触及肿大的胰腺，肠鸣音减弱；睾丸无异常，双下肢无水肿；神经系统病理反射未引出。 请问目前考虑的并发症主要有？
  提示予以绝对卧床休息基础上加以营养心肌，扩容抗休克，毛花苷C强心，多巴胺联合间羟胺（阿拉明）升血压治疗，入院第3天患者生命体征逐渐平稳。入院第5天突发高热、寒战、左侧睾丸胀痛，伴剧烈触痛，阴囊皮肤水肿。睾丸包块穿刺液培养为大肠埃希菌，药敏试验卡那霉素（+++），庆大霉素（+++），羧苄西林（+++），氧哌嗪青霉素（++），红霉素（+++）。BUN15.0mmol/L（42mg/dl），SCr211μmol/L（2.5mg/dl）。)

• 1.现病史 患者，男性，90岁，因\"反复咳嗽咳痰20年，气促15年，加重1天\"入院。患者20年前出现反复咳嗽咳痰，常于天气变化时发作，每年均持续3个月左右。15年前逐渐出现活动后气急，症状呈进行性加重。7年前在我院行肺功能检查提示重度阻塞性通气功能障碍(肺功能具体测定值不详)。之后长期予沙美特罗替卡松(舒利迭，500/50)与噻托溴铵(思力华)吸入治疗，并使用家庭氧疗(鼻导管)，活动后气急等症状有所好转。近3年常因发热、咳黄脓痰、气急加重等原因反复住院治疗，经抗感染及无创呼吸机等治疗后好转出院，每年3～4次。近期稳定期动脉血气(鼻导管吸氧2L/min)pH值7.40;PaCO56.0mmHg；PaO85.0mmHg；标准HCO31.3mmol/L;标准BE(全血)8.2mmol/L；SaO96.0%。1天前患者受凉后出现咳嗽咳痰增加，咳黄脓痰，静坐时出现明显气急，不能平卧，今天为进一步治疗收治入院。患者近来胃纳可，睡眠差，二便如常，体重无明显改变。 2.既往史 发现血压升高12年，最高180mmHg/140mmHg，目前倍他乐可12.5mgpobid和拜新同30mgpoqd，血压控制在140mmHg/90mmHg左右。否认糖尿病等其他疾病史。长期吸烟史40年，每天20支，戒烟14年。既往偶有饮用黄酒史，量少，戒酒20年。 3.体格检查 T37.2℃，P110次/min，R25次/min，BP145mmHg/88mmHg，神志清，神萎，呼吸急促，口唇发绀，球结膜水肿，颈软，颈静脉充盈，气管居中，桶状胸，双肺叩诊清音，听诊呼吸音粗，呼气相延长，两肺可及哮鸣音，未及湿啰音。HR110次/min，律齐，可及早搏。双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统体征(-)。 4.实验室和影像学检查 血常规WBC10.25×10/L;N76.4%;LY13.3%。cTnT0.036ng/ml;hsCRP75.5mg/L,ESR75mm/h。D-二聚体0.27mg/L。 动脉血气(鼻导管吸氧2.5L/min)pH值7.30;PaCO70.0mmHg;PaO83.0mmHg;实际HCO34.4mmol/L;二氧化碳总量36.5mmol/L；标准BE(细胞外液)8.0；标准HCO29.4mmol/L;标准BE(全血)5.8;SaO95.0%。 胸部平扫CT肺气肿，两肺少量慢性为主炎症。如图33-1、图33-2所示。 ECG窦性心动过速，频发室性早搏，T波改变(T波在I、aVL导联低平)。 该患者的处理方案及理由是什么？

• 患者男，7岁，因“高热3d，抽搐、意识障碍1d”来诊。20d前有狗咬伤史，已深部清洗伤口并按要求注射狂犬病疫苗，目前伤口已愈合。查体T40.3℃，P107次/min，R32次/min，BP150/90mmHg；昏迷；下肢见2cm×2cm瘢痕，全身皮肤未见皮疹；瞳孔左侧3mm，右侧4mm，对光反射迟钝；可疑颈强直；双肺可闻及痰鸣音；肝、脾未触及；克尼格征（＋），巴宾斯基征（＋）。血常规WBC20.5×10/L，N0.86。 请问最可能的诊断是？

• 1.现病史 患者，女，16岁，因\"口干、多饮、多尿2年，嗜睡、呕吐2天\"入院。患者2年多前因口干、多饮、多尿伴消瘦、乏力至我院就诊，查空腹血糖(FPG)13mmol/L，谷氨酸脱羟酶抗体(GADA)(+)，确诊为1型糖尿病，皮下注射胰岛素控制血糖(优泌林R10IU、R71U、R10IU、N10IU)，平时未监测血糖。2天前患者进食大量甜食，并出现发热，体温最高38.4℃，伴有咽部不适，有咳嗽，咳黄痰，痰量不多，轻微气促，于外院急诊就诊，查WBC17.79×10/L，N83.3%，血糖17.1mmol/L，予以阿奇霉素0.5g抗感染治疗，体温下降，咳嗽咳痰症状未见明显改善。1天前家属发现患者出现嗜睡，直立时有头晕，气促较前加重，伴有胸闷及呕吐、无头晕、黑矇等不适，遂来我院急诊，急查血葡萄糖19.0mmol/L，Na139mmol/L，K4.4mmol/L，酮体1.96mmol/L;血气示pH6.86，PaCO12.0mmHg，PaO70.0mmHg，实际HCO3.0mmol/L，BE-24mmol/L;尿蛋白(+)，尿葡萄糖(++++)，尿酮体(++++)，为进一步诊治收住入院。病程中患者神志呈嗜睡状态，精神欠佳，未进食，小便量多，色清，未解大便，体重未测量。 2.既往史 否认高血压病史，无糖尿病家族史。 3.体格检查 Wt58kg，BMI21.4kg/m，腰围78cm，腰臀比0.92，T38.4℃，P116次/min，R22次/min，BP113mmHg/69mmHg，神志嗜睡，精神欠佳，呼吸急促，营养中等，呈脱水貌，查体基本合作。全身皮肤无黄染，皮肤黏膜干燥。双肺(-)，心界不大，HR116次/min，律齐。腹部平软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，神经系统检查(-)，足背动脉搏动好。 4.实验室和影像学检查 Na139mmol/L，K4.4mmol/L，COCP3mmol/L，血糖29mmol/L;血常规WBC17.79×10/L，N83.3%，RBC4.98×10/L，Hb151g/L，PLT271×10/L；肝肾功能正常，尿葡萄糖(++++)，尿酮体(++++)；X线胸片右肺少许炎症。 诊治经过给予去除诱因、积极抗感染治疗，密切监测血糖、血酮，电解质、肾功能；小剂量胰岛素及大量补液静脉滴注；并积极纠正电解质紊乱，因患者血pH为6.86，给予补充碳酸氢钠治疗，复测pH值大于7后停止补碱。经过治疗，患者酮体转阴，脱水及酸中毒纠正，能正常进食，将静脉胰岛素改为皮下胰岛素治疗，并加强患者教育，患者血糖平稳后出院。 该患者的处理方案及理由是什么？

• 患者男，57岁，因反复活动后气促1年余，加重伴咳嗽2周入院。无高血压、高血脂、糖尿病等病史。 请问根据患者的症状，应考虑？
  提示患者不同意器械治疗，口服抗心律失常药物。出院后约半年时复诊，诉疲劳，双下肢乏力，无明显胸闷、气短，无水肿，可平卧，食欲差，精神差。)

• 患者男，57岁，因反复活动后气促1年余，加重伴咳嗽2周入院。无高血压、高血脂、糖尿病等病史。 请问目前进一步治疗的药物是？
  提示冠状动脉造影提示冠状动脉无狭窄。心脏B型超声提示为扩张型心肌病，二尖瓣重度反流，左心室舒张末内径62mm，左心室射血分数35％。心肌酶正常。心电图示完全性左束支传导阻滞，频发室性期前收缩。)

• 1.现病史 患者，男，57岁，因\"确诊弥漫大B细胞犁淋巴瘤近1个月\"入院第2次化疗。患者2014年1月腹泻后出现夜间盗汗，无发热、乏力、纳差等症状，2014年2月出现发热，体温最高达40℃，无畏寒、寒战、咳嗽、咽痛、咳痰、气促、骨痛、鼻衄、牙龈出血、呕血、黑便、皮肤瘀点瘀斑等表现，至当地卫生院就诊，连续静脉给予抗生素5天(具体不详)，患者症状无缓解，体温波动于38℃～40℃。腹部CT(2014年2月2日)提示腹腔及后腹膜多发肿大淋巴结，淋巴瘤可能；转移瘤不除外。入院后行淋巴结活检，结果提示淋巴结结构部分破坏伴异型增生，考虑急性T区增生；免疫组化检查提示大细胞LCA、CD20、CD79a呈阳性，小细胞LCA、CD2、CD3、CD5阳性，CD4弥漫阳性，CD21示局部淋巴结结构存在，CD68大细胞阳性，S-100(-)，Ki-67(30%+)，CD56(-)。行PET-CT检查、骨髓穿刺及骨髓活检等评估病情。综合检查结果及肿瘤医院病理会诊结果诊断为非霍奇金淋巴瘤(弥漫大B细胞型，Ⅳ期B组，IPI3分)。3月12日给予R-CHOP方案化疗，环磷酰胺(CTX)1.0gd，长春酰胺(VDS)4mgd，表柔比星(EADM)120mgd，泼尼松(强的松)(pred)100mgd。化疗期间无发热及恶心呕吐等不良反应。4月5日起给予第2周期R-CHOP方案化疗。化疗后第、3天(4月13日)出现发热，体温最高为39.8℃，伴有畏寒、咳嗽、咳黄色黏痰。查血常规为WBC2.25×10/L；N69.0%;LY13.0%。查胸部CT检查提示两肺肺部炎症(见图18-1)。 2.既往史 既往体健。 3.体格检查 神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，双肺听诊可闻及少许湿啰音。HR96次/min，律齐。腹部平软，肝脾肋下未及。 4.实验室和影像学检查 入院时X线胸片双肺纹理增多。化疗后血常规检查RBC3.25×10/L;Hb94g/L;PLT76×10/L;WBC2.25×10/L;N69.0%;LY13.0%;MO6.0%;E1.0%。CRP35.8mg/L。胸部CT检查两肺肺部炎症。 该患者的处理方案及理由是什么？

• 患者男，7岁，因“高热3d，抽搐、意识障碍1d”来诊。20d前有狗咬伤史，已深部清洗伤口并按要求注射狂犬病疫苗，目前伤口已愈合。查体T40.3℃，P107次/min，R32次/min，BP150/90mmHg；昏迷；下肢见2cm×2cm瘢痕，全身皮肤未见皮疹；瞳孔左侧3mm，右侧4mm，对光反射迟钝；可疑颈强直；双肺可闻及痰鸣音；肝、脾未触及；克尼格征（＋），巴宾斯基征（＋）。血常规WBC20.5×10/L，N0.86。 请问正确的治疗是？

• 1.现病史 患者，男性，72岁。因\"反复咳嗽、咳痰伴发作性气急2个月\"入院。2个月前出现咳嗽、咳痰伴发作性气促，初为咳白色泡沫痰，后转为黄脓痰，无发热、盗汗。气促发作时需端坐呼吸伴大汗淋漓。X线胸片提示慢性支气管炎。予吸氧，头孢吡肟、左氧氟沙星、氟康唑抗感染，甲泼尼龙(甲强龙)40～80mg/d及多索茶碱抗炎解痉，利尿、强心、控制血压等治疗。患者咳嗽、咳痰症状好转，但气促症状逐渐加重，吃饭穿衣等日常活动均可引起气促发作，夜间反复出现急性气急加重伴端坐呼吸、大汗淋漓。为进一步治疗转入我科。病程中纳差、睡眠差，二便无殊，近一个月体重下降4kg。 2.既往史 有慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史十余年，近4年间断按需吸入沙丁胺醇气雾剂。有高血压病史30年，服用阿米洛利治疗，血压控制欠佳。否认糖尿病、冠心病史。无结核病史，无药物过敏史。 3.体格检查 T37.0℃，BP135mmHg/70mmHg，R20次/min，P72次/min，神志清，精神差，消瘦。鼻导管吸氧2L/min，口唇无发绀，呼吸稍促。无皮肤巩膜黄染，无皮疹、肝掌、蜘蛛痣，轻度桶状胸，两肺叩诊过清音，双肺可闻及弥漫性哮鸣音。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，未触及异常包块，无压痛反跳痛。双下肢无水肿。 4.实验室和影像学检查 血常规WBC9.53×10/L，N85.3%，RBC4.27×10/L，PLT187×10/L。肝功能、肾功能正常；CRP45mg/L。不吸氧动脉血气提示pH7.43，PaCO44mmHg，PaO62mmHg。cTnT在正常范围，BNP670ng/L。入院当天胸部CT(见图21-1)提示双肺肺气肿表现，两肺少许散在结节样病灶，考虑炎性病灶可能大。心超提示肺动脉收缩压38mmHg，其余无明显异常。 该患者的诊断是什么？