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• 患者，男性，51岁，因“胸部外伤3日余伴胸闷”就诊。患者3d前从卡车上跌落，左侧季肋部砸伤后疼痛，至外院就诊，查胸部CT提示左侧多发肋骨骨折，胸腔积液，予以胸带固定，支持治疗。今日上午患者突感胸闷，略有气促，遂至我院就诊。查胸部CT发现左侧胸腔积液量增多，左肺下叶不张，考虑胸腔内出血。予以留置胸腔闭式引流，引流出1100ml暗红色血液。为行急诊手术，拟“外伤性血胸、肋骨骨折”收治入院。患者否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。体格检查的结果是患者胸廓无畸形，右侧胸廓饱满，无皮下气肿，右侧胸廓动度减低；双侧胸廓压痛未及胸膜摩擦感。右侧叩诊鼓音，呼吸音减低，左侧呼吸音增强，未及湿啰音。心前区无异常隆起，HR为80次/min，律齐，杂音未闻及，无异常心音，未及心包摩擦音。影像学检查的结果是胸部CT左侧第4～7肋肋骨骨折，双侧胸腔积液，左侧为甚，左侧胸腔积血可能，邻近肺组织膨胀不全。 该患者诊断依据是什么？

• 患者，男性，61岁，因“反复活动后胸闷不适10年，加重半年伴晕厥1次”入院。10年前患者开始出现活动后胸闷不适，偶伴头晕，休息后稍缓解，无发热，无恶心呕吐，无端坐呼吸等，予以药物（13受体阻滞剂、地尔硫片）等治疗后有所好转。半年来，患者自觉不适症状明显加重，发作次数频繁，稍有活动便出现胸闷不适。1周前，患者家务时突发晕厥，持续约10余秒，自行苏醒。患者为进一步诊疗，来我院就诊。心脏超声检查后提示“肥厚型梗阻性心肌病”，收入病房。病程中，患者精神良好，胃纳夜眠可，大小便正常，体重无明显变化。患者有高血压病史15年，服药控制良好，否认糖尿病史，否认心脑血管意外史，否认COPD史，无手术外伤史，否认嗜烟嗜酒史。体格检查的结果是患者神清，口唇不绀，颈动脉无杂音，颈静脉无充盈，呼吸平，两肺呼吸音尚清，未及明显干湿啰音，HR为82次/min，心律齐，收缩期震颤及抬举样搏动，心界左扩，心尖搏动向左下移位，主动脉瓣第一听诊区闻及4/6级收缩期杂音，心尖部可及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无明显水肿，双下肢股动脉、足背动脉搏动可及。实验室和影像学检查的结果是(1)心脏超声检查肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣中度反流，收缩期可见二尖瓣前叶前移（SAM征），左心室舒张功能障碍，左心室收缩末内径56mm，左心房内径52mm，室间隔厚度20mm，左心室壁厚度12mm，EF为67%。(2)心电图检查窦性心律，T波变化，左心室高电压。(3)胸部X线片检查两肺纹理增多紊乱，主动脉迂曲钙化，心影略大。(4)胸部CT检查心脏增大，左心室明显，主动脉壁钙化。(5)肺功能检查轻度限制性肺通气功能障碍。(6)心脏MRI检查左心室壁增厚明显，尤以室间隔明显，突向左心室腔，二尖瓣中度反流（见图82-1）。 该患者初步诊断的结果是什么？

• 患者，男性，61岁，因“进食哽咽感3月余”就诊。患者3个月前无明显诱因下出现进食后哽噎感，主要于进食干饭时出现，无进食后胸骨后疼痛，无胸闷、胸痛等不适，未予重视。1个月前症状加重，于进食粥类食物时也出现明显哽噎感，无发热、胸痛等不适，遂至上饶市人民医院就诊，12月9日行胃镜检查，示距门齿32～35cm处可见食管后壁黏膜糜烂，有一不规则隆起，大小约2.1cm×3.1cm，周围黏膜不规则，呈结节状，组织脆，触之易出血，食管管腔狭窄，内镜勉强通过，狭窄段长约3cm，边界不清，病理示鳞癌。12月17日至我院门诊行胃镜检查，示中段距门齿32～35cm处见增殖性病变，约占管腔1/2周，表面颗粒样高低不平、粗糙、充血、质硬。病理报告尚未出。现患者为进一步诊治入院，门诊拟“食管肿物”收治入院。自患病以来，神清、精神可，胃纳可，夜眠可，两便无殊，近3个月来体重下降3公斤。 患者既往体健，否认慢性病史。吸烟史40余年，每天抽烟20支左右。否认腌制食品嗜好。体格检查的结果是患者T36.5℃，R20次/min，BP117mmHg/76mmHg。患者神清、精神可，发育正常，自主体位，对答切题，查体合作。皮肤黏膜无黄染，全身淋巴结未及肿大，气管居中，未及甲状腺肿大，未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，HR为74次/min，律齐，各瓣膜区未及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无浮肿。实验室和影像学检查的结果是(1)当地医院胃镜检查示距门齿32～35cm处可见食管后壁黏膜糜烂，有一不规则隆起，大小约2.0cm×3.0cm，周围黏膜不规则，呈结节状，组织脆，触之易出血，食管管腔狭窄，内镜勉强通过，狭窄段长约3cm，边界不清，病理检查示鳞癌。(2)我院门诊胃镜检查示中段距门齿32～35cm处见增殖性病变，约占管腔1/2周，表面颗粒样高低不平、粗糙、充血、质硬（见图84-1）。 处理方案和基本原则是什么？

• 患儿，女性，18月龄，因“发现心脏杂音伴有口唇青紫1年半余”入院。患儿出生时例行体检，查体发现心脏杂音，伴有口唇及指端青紫，哭吵时青紫加重，休息后能缓解。出生6个月后青紫逐渐有加重趋势。行为及生长发育较同龄儿童滞后，喂养困难。活动后喜蹲踞，无晕厥及缺氧发作病史。发病以来，患儿平素食欲较差，睡眠、大小便均正常，体重较同龄儿童偏低。父母均体健，无先天性心脏病家族史。患者否认有其他他相关疾病史，无手术及外伤史。体格检查的结果是患儿神清，精神萎，生长发育欠佳，身高74cm，体重8kg。SPO82%（未吸氧）。口唇及指端青紫，可见杵状指。胸廓无畸形。双肺呼吸音清，对称，未闻及明显干湿性啰音。心界扩大，心前区隆起，心前区可见抬举样搏动。心音有力，心律齐，HR为140次/min，胸骨左缘3～4肋间可闻及4/6级收缩期杂音，可触及震颤，P2消失。腹部平软，无压痛及反跳痛。实验室和影像学检查的结果是(1)心电图检查电轴右偏、右心室肥大、右心房扩大。(2)胸部X线正片靴行心，心尖圆钝上翘，右心房、右心室扩大。肺血减少，肺门部血管纤细。肺动脉段凹陷。(3)二维超声心动图显示右心房扩大、右心室肥厚；主动脉骑跨于室间隔上，骑跨约50%，漏斗隔对位不良型室间隔，肺动脉发育差，肺动脉主干直径为8mm，右肺动脉直径为6mm，左肺动脉直径为4.5mm，左心室发育可。彩色多普勒超声显示，主动脉骑跨于室间隔上，室间隔缺损双向分流，右心室流出道肌肉肥厚，流速4.2m/s，压力差为70mmHg。 该患者诊断依据是什么？

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• 患者，女性，56岁，因“活动后胸闷气促3年，加重3月”入院。患者3年前出现活动后胸闷不适，伴气促、心慌，间断有咳嗽、咳白色黏痰，量不多，当地医院以“肺炎”诊治，症状反复，无发热，无咯血，无头晕、晕厥，无肢体抽搐以及大小便失禁。3个月前患者感冒后自觉活动后胸闷症状明显加重，夜间时有憋醒，端坐后可以缓解，为求进一步治疗就诊我院。门诊查心脏超声提示风湿性心脏病、重度二尖瓣狭窄，建议手术治疗，拟“风心、重度二尖瓣狭窄”收治。病程中，患者食纳一般，夜眠尚可，平卧睡眠，大小便尚正常，近期体重无明显变化，目前登1楼即出现胸闷症状。患者15年前有风湿热病史，高血压病史6年，平素采用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)控制血压尚可，否认糖尿病、脑梗死、肾病、消化性溃疡病史；否认手术外伤病史；否认输血史；否认烟酒嗜好；已绝经。体格检查的结果是患者BP为130mmHg/70mmHg，二尖瓣面容，呼吸平，颈静脉稍充盈，两肺呼吸音清晰，未及明显干湿性啰音，心界不大，心前区未及抬举性搏动，HR为83次/min，律齐，心尖部闻及3/6舒张期杂音，局限于心尖部，余瓣膜区未及杂音，肝脾肋下未及，双下肢不肿。实验室和影像学检查的结果是(1)心超检查风心，重度二尖瓣狭窄，瓣叶增厚、僵硬、开闭受限，瓣口面积0.8cm，左心房直径42mm，左心室舒张末直径为54mm，左心室收缩末直径为36mm，左心室射血分数为56%。(2)心电图检查窦性心律，左心房增大。(3)胸部X线片两肺纹理稍粗。(4)冠状动脉造影冠状动脉大致正常。(5)肺功能、肝肾功能和凝血功能指标基本正常，白蛋白水平为33g/L，Hb水平为135g/L，Pro-BNP为865pg/ml。 处理方案及其基本原则是什么？

• 患者，男性，39岁，因“突发胸痛8h”入院。患者8h前在无明显诱因下突发胸痛胸闷，未引起充分重视，未至医院就诊。4h前，患者胸痛加重，呈撕裂样，伴有胸闷气急，否认意识丧失、黑蒙昏厥、呼吸困难、咯血呕血等不适。患者表示无法耐受，遂至地段医院急诊。急诊胸部增强CT示主动脉根部、升主动脉、主动脉弓、降主动脉夹层动脉瘤(DebakeyⅠ型)，心包积液。遂予以镇痛降压治疗。发病以来，患者神志焦躁，小便减少，无排便，体重无明显变化。家族中双亲患高血压，目前健在。患者有高血压病史4年，服药后血压控制不佳，维持在160mmHg/100mmHg;高血脂病史3年，未服用药物治疗；10年前有阑尾切除史；青霉素阳性史。体格检查的结果是患者神清、精神萎，皮肤未见黄染及瘀点瘀斑，口唇未见发绀，颈静脉怒张未及，双肺呼吸音增粗，未及明显干湿啰音。心前区未及明显隆起及异常搏动，心界未见明显扩大；HR为92次/min，律齐；胸骨左缘第2、3肋间2/6级舒张期杂音，余各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软腹壁静脉无曲张，肝脾肋下未及，Murphy征（-），肝肾区叩击痛（-）。腹部无压痛、反跳痛，腹部移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无水肿。左上肢BP140mmHg/90mmHg，右上肢BP160mmHg/100mmHg。实验室和影像学检查的结果是(1)胸部增强CT检查主动脉根部、升主动脉、主动脉弓、降主动脉夹层动脉瘤（DebakeyⅠ型），心包积液，积血沿肺动脉向两肺延伸，两肺血管旁渗出性改变，两肺动脉主干受压变细，考虑夹层动脉瘤破裂可能（见图83-1）。 (2)上腹部增强CT检查腹主动脉及两侧髂总动脉夹层动脉瘤，右侧髂窝畸胎瘤可能（见图83-2）。(3)心脏超声检查主动脉夹层，轻度主动脉瓣关闭不全，少量心包积液，左心室肥厚伴左心室中部血流速度增快。 处理方案和基本原则是什么？