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• 患者，男性，69岁，因“咳嗽咳痰伴发热1月余，偶痰中带血丝”入院。患者1个月前在无明显诱因下出现咳嗽咳痰，初为白色黏液痰，未予重视，后出现发热，最高达38.9℃，伴畏寒，无寒战，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛等其他不适症状。遂于普陀区中心医院就诊，查胸部CT提示两肺慢性支气管炎症伴肺气肿、肺大泡；左肺上叶散在慢性炎症感染灶及机化灶；左侧肺门占位。支气管镜提示左肺上叶新生物。活检病理提示低分化癌，倾向鳞癌。予以抗感染治疗后体温下降，具体用药不详，现患者为进一步诊治入我院拟“左肺上叶癌”收治。患者有室性早搏病史，口服美托洛尔，高血压病史数十年，具体不详，数十年前曾患肺结核，正规治疗后痊愈，否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性疾病史。体格检查的结果是患者神清、精神可，浅表淋巴结未及肿大，HR为80次/min，律齐，未及杂音，双肺呼吸音粗，右下肺可及湿啰音，腹平软，未及压痛反跳痛，肝、脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，双下肢无水肿。辅助检查的结果是(1)支气管活检低分化癌，倾向鳞癌。(2)骨扫描检查示骨代谢未见明显异常。(3)胸部CT示两肺慢性支气管炎症伴肺气肿、肺大泡。左肺上叶散在慢性炎症感染灶及机化灶，左侧肺门占位（见图87-1）。 该患者初步诊断的结果是什么？

• 患者，男性，39岁，因“突发胸痛8h”入院。患者8h前在无明显诱因下突发胸痛胸闷，未引起充分重视，未至医院就诊。4h前，患者胸痛加重，呈撕裂样，伴有胸闷气急，否认意识丧失、黑蒙昏厥、呼吸困难、咯血呕血等不适。患者表示无法耐受，遂至地段医院急诊。急诊胸部增强CT示主动脉根部、升主动脉、主动脉弓、降主动脉夹层动脉瘤(DebakeyⅠ型)，心包积液。遂予以镇痛降压治疗。发病以来，患者神志焦躁，小便减少，无排便，体重无明显变化。家族中双亲患高血压，目前健在。患者有高血压病史4年，服药后血压控制不佳，维持在160mmHg/100mmHg;高血脂病史3年，未服用药物治疗；10年前有阑尾切除史；青霉素阳性史。体格检查的结果是患者神清、精神萎，皮肤未见黄染及瘀点瘀斑，口唇未见发绀，颈静脉怒张未及，双肺呼吸音增粗，未及明显干湿啰音。心前区未及明显隆起及异常搏动，心界未见明显扩大；HR为92次/min，律齐；胸骨左缘第2、3肋间2/6级舒张期杂音，余各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软腹壁静脉无曲张，肝脾肋下未及，Murphy征（-），肝肾区叩击痛（-）。腹部无压痛、反跳痛，腹部移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无水肿。左上肢BP140mmHg/90mmHg，右上肢BP160mmHg/100mmHg。实验室和影像学检查的结果是(1)胸部增强CT检查主动脉根部、升主动脉、主动脉弓、降主动脉夹层动脉瘤（DebakeyⅠ型），心包积液，积血沿肺动脉向两肺延伸，两肺血管旁渗出性改变，两肺动脉主干受压变细，考虑夹层动脉瘤破裂可能（见图83-1）。 (2)上腹部增强CT检查腹主动脉及两侧髂总动脉夹层动脉瘤，右侧髂窝畸胎瘤可能（见图83-2）。(3)心脏超声检查主动脉夹层，轻度主动脉瓣关闭不全，少量心包积液，左心室肥厚伴左心室中部血流速度增快。 处理方案和基本原则是什么？

• 患儿，男性，2岁6个月，因“体检发现心脏杂音2年余”入院。患儿出生后3个月因感冒发热至当地医院就诊，查体发现心脏杂音。平日活动力较同龄儿童稍差，患儿平素易患感冒。无喜蹲踞、晕厥病史，无手足及口唇青紫，无活动后口唇发绀，生长发育较同龄儿童稍晚，智力无明显差异。发病以来，患儿平素食欲稍差，睡眠、大小便均正常，生长发育滞后。父母均体健，无先天性心脏病家族史。患者易患上呼吸道感染，无手术及外伤病史。体格检查的结果是患儿神清、精神可。生长发育欠佳。口唇无发绀，SPO96%。胸廓无畸形。双肺呼吸音稍粗，对称，未闻及明显干湿性啰音。心前区稍隆起，心界向左下扩大，心尖搏动点位于左侧第5肋间锁骨中线外0.5cm，心音有力，心律齐，HR为110次/min，BP为110mmHg/45mmHg，左右手血压相同，胸骨左缘2～3肋间可以闻及4/6级连续性机械样杂音，向左锁骨上窝传导，局部可触及震颤，P2亢进。可闻及股动脉枪击音，可触及水冲脉，毛细血管波动征阳性。腹部平软，无压痛及反跳痛。实验室和影像学检查的结果是(1)心电图检查左心室肥大，左心房扩大。(2)胸部X线片肺部血流增加、肺野充血。心影增大、左心室扩大、右心室扩大、主动脉结稍增大、肺动脉段稍隆起。(3)二维超声心动图显示降主动脉至右肺动脉之间有一异常连接（管型），直径约8mm，左心增大（见图76-1）。彩色多普勒超声显示收缩期和舒张期连续性的左向右分流血流；轻度三尖瓣反流，反流流速3.5m/s，估测肺动脉压力为50mmHg，LVEF为65%。 该患者诊断依据是什么？

• 简述肠外营养的适应证及指征？

• 创伤性动脉瘤的病因是什么？

• 患者，男性，51岁，因“胸部外伤3日余伴胸闷”就诊。患者3d前从卡车上跌落，左侧季肋部砸伤后疼痛，至外院就诊，查胸部CT提示左侧多发肋骨骨折，胸腔积液，予以胸带固定，支持治疗。今日上午患者突感胸闷，略有气促，遂至我院就诊。查胸部CT发现左侧胸腔积液量增多，左肺下叶不张，考虑胸腔内出血。予以留置胸腔闭式引流，引流出1100ml暗红色血液。为行急诊手术，拟“外伤性血胸、肋骨骨折”收治入院。患者否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。体格检查的结果是患者胸廓无畸形，右侧胸廓饱满，无皮下气肿，右侧胸廓动度减低；双侧胸廓压痛未及胸膜摩擦感。右侧叩诊鼓音，呼吸音减低，左侧呼吸音增强，未及湿啰音。心前区无异常隆起，HR为80次/min，律齐，杂音未闻及，无异常心音，未及心包摩擦音。影像学检查的结果是胸部CT左侧第4～7肋肋骨骨折，双侧胸腔积液，左侧为甚，左侧胸腔积血可能，邻近肺组织膨胀不全。 处理方案和基本原则是什么？

• 大隐静脉末端重要的属支有哪些？

• 患者，男性，25岁，因“胸痛1d伴进行性加重”就诊。患者1d前劳累后突发胸部疼痛，位于右侧，间歇性，疼痛程度中等，深吸气加重。当日下午觉呼吸困难，不能平卧，伴背部放射痛，至当地医院就诊，予以针灸拔罐治疗，无明显好转。当夜患者自觉症状明显加重，至我院急诊科就诊，胸部X线片示右胸外1/2带见一肺压缩缘，未见肺纹理，右下肺野见野平。急诊拟“右侧液气胸”收治。病程中患者神清、精神可，胃纳可，二便可，体重无变化。患者无肺部感染、手术史等，无心脏病、糖尿病史等。体格检查的结果是患者神清、精神可，体型瘦长，胸廓无畸形。右肺呼吸音消失，未闻及明显干湿啰音，右侧触觉语颤减弱，叩诊过清音，右背部叩诊浊音。心律齐，未及杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛。实验室和影像学检查的结果是(1)本院胸部X线片示右胸外1/2带见一肺压缩缘，未见肺纹理，右下肺野见野平（见图90-1）。(2)本院急诊血常规示WBC为10.5×10/L，Hb水平为145g/L。 该患者初步诊断的结果是什么？

• 患者，男性，54岁，因“咳嗽、咳痰1个月伴胸闷”就诊。1个月前，患者因头晕胸闷1月余至上海市第九人民医院心内科就诊，诊断为“原发性高血压3级（极高危组）”，予以异山梨酯改善心脏供血、拜阿司匹林及波立维抗血小板、阿罗洛尔及倍博特控制血压后好转，住院期间行胸部CT平扫示左肺上叶尖后段结节，建议1个月后复查。遂于1个月后复查胸部增强CT，示左肺上叶尖后段占位，两下肺慢性炎症，左腋窝淋巴结肿大，甲状腺左叶占位，腺瘤可能。第3天在上海解放军第411医院行全身PET-
  CT检查示①左肺上叶软组织结节，FDG摄取增高，肺癌可能大；②左侧腋窝、气管前间隙及左肺门多发小淋巴结，FDG部分摄取增高，考虑淋巴结炎性增生；③肝脏小囊肿，左肾小结石；④甲状腺左叶小结节，FDG摄取增高，考虑腺瘤；⑤双侧上颌窦及筛窦黏膜下囊肿。因此，再行CT定位下肺穿刺活检，病理报告为腺癌。患者现无明显头晕、胸闷，病程中偶有咳嗽、痰少，无胸痛，无发热、乏力等不适，现为进一步手术治疗，门诊拟“左肺癌”收治入院。自患病以来，患者神清，精神可，胃纳可，夜眠可，两便无殊，近期体重无明显改变。患者有高血压、糖尿病、高血脂病史，服药治疗后控制良好，无手术外伤史，有吸烟史十余年，每天4～5支，已戒烟2年。体格检查的结果是患者神清、精神可，发育正常，自主体位，对答切题，查体合作。皮肤黏膜无黄染，全身淋巴结未及肿大，气管居中，未及甲状腺肿大，未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，HR为77次/min。律齐，各瓣膜区未及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征(-)，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无浮肿。辅助检查的结果是胸片未见明显结节（见图86-1），胸部CT平扫示左肺上叶尖后段结节（见图86-2）。 (2)全身PET-CT示①左肺上叶软组织结节，FDG摄取增高，肺癌可能大；②左侧腋窝、气管前间隙及左肺门多发小淋巴结，FDG部分摄取增高，考虑淋巴结炎性增生；③肝脏小囊肿，左肾小结石；④甲状腺左叶小结节，FDG摄取增高，考虑腺瘤；⑤双侧上颌窦及筛窦黏膜下囊肿。 (3)经皮肺穿刺活检病理报告腺癌。 该患者诊断依据是什么？

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