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• 肾盂病变-较难鉴别的肾盂癌-以发热，腰痛就诊的肾盂肿瘤 【病例资料】 患者男性，57岁。 主诉左侧腰痛伴发热2个月余，间断肉眼血尿1个月余。 现病史2个月前，患者无明显诱因出现间断左侧腰痛，疼痛程度可以耐受。曾在当地医院就诊，B超检查提示左肾结石，左输尿管末端小结石，左肾轻度积水。尿常规隐血(++)。给予排石、抗感染治疗，腰痛无好转。2天后再行B超检查发现左肾上极局限性低回声病变，考虑炎症。CT检查左肾上极局限性肿胀，增强显示病变呈楔形低密度表现，仍考虑为肾脏局灶性炎症。给予补液、抗炎(加替沙星+氨曲南)治疗。1个月前，患者腰痛症状加重，并出现全程肉眼血尿伴发热，体温最高达38.5℃。将抗生素改为\"头孢吡肟\"治疗，患者上述症状仍不见好转。为进一步诊治收住我院。 【体格检查】 体温37.8℃，脉搏72次/分，血压100/70mmHg，呼吸18次/分。泌尿外科专科查体除左肾区叩击痛(+)外，其余均正常。 【辅助检查】 实验室检查术前多次血常规检查白细胞9～12×10/L、中性粒细胞70%～80%、血红蛋白10～11g/L。多次尿常规检查红细胞(+～+++)，从未发现白细胞。血生化检查除碱性磷酸酶高于正常值50%外，其余正常。 影像学检查 B超左肾中上极探及7.7cm×6.1cm中低回声占位，其内可见血流信号。膀胱内未发现肿瘤，前列腺形态正常。 CT扫描与外院前2次CT扫描比较，左肾病变明显增大、呈弥漫性，平扫CT值41～43HU，增强后病灶不均匀强化，CT值67～77HU；从造影剂吸收程度评判，左肾功能较前2次明显受损(图22-3～图22-5)。 同位素肾动态扫描左肾GFR19.2ml/min，右肾GFR59.09ml/min。 全身骨扫描未见骨转移征象。 尿脱落细胞学检查3次检查未见恶性尿路上皮细胞。 本病例因术前诊断尚不明确，我们为患者实施了B超引导下肾占位病变部位穿刺活检术，病理提示考虑肾透明细胞癌。 该病例的诊断及鉴别诊断是？

• 肾肉瘤样癌 【病例资料】 患者男性，62岁。 主诉乏力、食欲缺乏1个月余，间断发热伴左腰胀痛5天。 现病史患者近1个月无明显诱因出现进行性乏力、食欲缺乏，伴消瘦明显，半个月前在当地查血常规白细胞19.8×10/L，X线胸片未见异常，口服\"头孢\"类药物，疗效不佳。5天前出现间断发热，体温最高达38.8℃，伴左腰部胀痛，当地复查血常规白细胞27.08×10/L，血沉126mm/h，尿常规未见异常，肾B超及CT均示左肾中下极约6cm占位病变，考虑\"肾脓肿\"，静滴\"左氧氟沙星\"、\"头孢哌酮\"抗炎3天，无明显好转。发病以来精神、饮食、睡眠差，大便正常，无明显尿频、尿急、尿痛，无剧烈腰痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无肉眼血尿，体重近1个月来减轻5公斤。 【体格检查】 体温36.7℃，心率82次/分，血压130/80mmHg，呼吸18次/分。一般情况可，心、肺、腹未见异常，双肾区未见异常隆起，左肾区有轻压痛，左肾区叩击痛(+)，右肾区无明显压、叩痛，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无压痛，外生殖器及直肠指诊无异常，双下肢无指凹性水肿。 【辅助检查】 实验室检查血常规白细胞(WBC)23.8×10/L，中性粒细胞(N)82.5%，血红蛋白(HGB)115g/L，血小板(PLT)385×10/L；生化血糖6.1mmol/L，肝、肾功能等均无异常；尿常规WBC0～1个/HP，余无异常；血沉95mm/h，血清C反应蛋白(CRP)195mg/L。 心电图窦性心律，T波改变，TV、V、V、V、V、V倒置，肢体导联T波普遍低平。 影像学检查 胸片右下肺隐约见一结节影，余肺未见实质性浸润；两肺门无增大、增浓；心脏与纵隔未见异常。建议进一步检查。 腹部B超左肾中下部背侧可见异常回声区，范围5.0cm×7.2cm×8.3cm，形态不规则，内为略强回声，分布不均匀，下部见小液区，可见点状血流信号；集合系统未见分离液区。彩色多普勒显示双肾实质血流丰富。双侧输尿管未见扩张。膀胱、前列腺未见异常。诊断左肾占位病变，符合肾皮质脓肿改变。 外院CT(图12-3)显示左肾中下极约6cm占位性病变。 该病例的治疗问题是？

• 肾盂血管瘤 【病例资料】 患者女性，56岁。 主诉发现右肾盂占位一周余。 现病史患者入院前一周因反复尿潜血阳性来我院检查，行静脉肾盂造影提示右侧肾盂充盈缺损，平素患者无自觉症状，无腰痛，无发热，无肉眼血尿，为进一步诊治，门诊以\"右肾盂占位\"收入院。发病以来，患者精神尚好，饮食、睡眠好，大便正常。体重无明显减轻。 【体格检查】 专科情况双肾区无隆起，双侧肋脊角无压痛，双肾下极未触及，双肾区叩痛阴性，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱未充盈，正常女性外阴，尿道外口无分泌物。 【辅助检查】 实验室检查尿常规阴性；尿液中核基质蛋白22(NMP-22)4.1U/ml；尿细胞学检查阴性。 影像学检查 腹部B超右肾中级集合系统内可见一个1.2cm×0.9cm低回声，边界清，内部可探及血流信号。 静脉肾盂造影右肾盂多发占位性病变，考虑为肾盂癌可能(图24-1)。逆行肾盂造影右肾盂充盈缺损，考虑为肾盂癌可能。 肾血流图GFR左侧34.7ml/min，右侧40.3ml/min。 CT右肾盂前方占位性病灶，大小约0.9cm×1.0cm。平扫低密度(图24-2)，增强后强化明显(图24-3)，排泄期提示肿瘤位于肾盂外方(图24-4)。 该病例的病理表现是？

• 肾肉瘤样癌 【病例资料】 患者男性，62岁。 主诉乏力、食欲缺乏1个月余，间断发热伴左腰胀痛5天。 现病史患者近1个月无明显诱因出现进行性乏力、食欲缺乏，伴消瘦明显，半个月前在当地查血常规白细胞19.8×10/L，X线胸片未见异常，口服\"头孢\"类药物，疗效不佳。5天前出现间断发热，体温最高达38.8℃，伴左腰部胀痛，当地复查血常规白细胞27.08×10/L，血沉126mm/h，尿常规未见异常，肾B超及CT均示左肾中下极约6cm占位病变，考虑\"肾脓肿\"，静滴\"左氧氟沙星\"、\"头孢哌酮\"抗炎3天，无明显好转。发病以来精神、饮食、睡眠差，大便正常，无明显尿频、尿急、尿痛，无剧烈腰痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无肉眼血尿，体重近1个月来减轻5公斤。 【体格检查】 体温36.7℃，心率82次/分，血压130/80mmHg，呼吸18次/分。一般情况可，心、肺、腹未见异常，双肾区未见异常隆起，左肾区有轻压痛，左肾区叩击痛(+)，右肾区无明显压、叩痛，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无压痛，外生殖器及直肠指诊无异常，双下肢无指凹性水肿。 【辅助检查】 实验室检查血常规白细胞(WBC)23.8×10/L，中性粒细胞(N)82.5%，血红蛋白(HGB)115g/L，血小板(PLT)385×10/L；生化血糖6.1mmol/L，肝、肾功能等均无异常；尿常规WBC0～1个/HP，余无异常；血沉95mm/h，血清C反应蛋白(CRP)195mg/L。 心电图窦性心律，T波改变，TV、V、V、V、V、V倒置，肢体导联T波普遍低平。 影像学检查 胸片右下肺隐约见一结节影，余肺未见实质性浸润；两肺门无增大、增浓；心脏与纵隔未见异常。建议进一步检查。 腹部B超左肾中下部背侧可见异常回声区，范围5.0cm×7.2cm×8.3cm，形态不规则，内为略强回声，分布不均匀，下部见小液区，可见点状血流信号；集合系统未见分离液区。彩色多普勒显示双肾实质血流丰富。双侧输尿管未见扩张。膀胱、前列腺未见异常。诊断左肾占位病变，符合肾皮质脓肿改变。 外院CT(图12-3)显示左肾中下极约6cm占位性病变。 该病例的术后注意事项、并发症及处理是？

• 肾盂血管瘤 【病例资料】 患者女性，56岁。 主诉发现右肾盂占位一周余。 现病史患者入院前一周因反复尿潜血阳性来我院检查，行静脉肾盂造影提示右侧肾盂充盈缺损，平素患者无自觉症状，无腰痛，无发热，无肉眼血尿，为进一步诊治，门诊以\"右肾盂占位\"收入院。发病以来，患者精神尚好，饮食、睡眠好，大便正常。体重无明显减轻。 【体格检查】 专科情况双肾区无隆起，双侧肋脊角无压痛，双肾下极未触及，双肾区叩痛阴性，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱未充盈，正常女性外阴，尿道外口无分泌物。 【辅助检查】 实验室检查尿常规阴性；尿液中核基质蛋白22(NMP-22)4.1U/ml；尿细胞学检查阴性。 影像学检查 腹部B超右肾中级集合系统内可见一个1.2cm×0.9cm低回声，边界清，内部可探及血流信号。 静脉肾盂造影右肾盂多发占位性病变，考虑为肾盂癌可能(图24-1)。逆行肾盂造影右肾盂充盈缺损，考虑为肾盂癌可能。 肾血流图GFR左侧34.7ml/min，右侧40.3ml/min。 CT右肾盂前方占位性病灶，大小约0.9cm×1.0cm。平扫低密度(图24-2)，增强后强化明显(图24-3)，排泄期提示肿瘤位于肾盂外方(图24-4)。 该病例的鉴别诊断是？

• 复杂性尿路结石——双肾结石，髓质海绵肾，肾小管酸中毒(Ⅰ型) 【病例资料】 患者女性，43岁。 主诉间断双侧腰痛并尿中有结石排出9年。 现病史患者9年前无明显诱因出现右腰部针刺样疼痛，前往当地医疗机构就诊，B超检查提示右肾积水，右输尿管上段结石。给予解痉、抗感染治疗，症状缓解并有结石自尿中排出，复查B超检查提示右侧肾积水消失。此后多次复查B超提示双肾内结石不断增多，患者长期抗感染和口服654-2解痉治疗，间断有结石自尿中排出，结石不规则，黄色，较大者可达10mm以上。患者为进一步治疗来我院就诊，门诊以“双肾结石”收入院。患者自发病以来，精神睡眠好，饮食可，大便无明显异常，体重无明显下降。 既往史患者有周期性麻痹史，主要表现为四肢肌肉无力，严重时影响呼吸，补钾后缓解。 【体格检查】 一般情况体温36.8℃，脉搏70次/分，血压100/70mmHg，呼吸17次/分。心肺腹未见明显异常，神经系统查体未见明显异常。 专科情况双侧肾区无膨隆，均有轻度叩痛，未触及肾下极，双侧输尿管走行区无压痛；膀胱区未见膨隆，叩诊鼓音；外生殖器及肛门未查。 【辅助检查】 实验室检查血生化肌酐130μmol/L(44～115)，尿酸269μmol/L(119～416)，钙1.98mmol/L(2.1～2.8)，磷0.61mmol/L(0.8～1.45)，钾2.33mmol/L(3.5～5.5)，氯119.1mmol/L(98～106)，二氧化碳16.3mmol/L(23～31)，甲状旁腺激素(PTH)43.5pg/ml(13～54)；尿常规pH8.0(4.5～8.0)，红细胞36.5/μl(0～25)，白细胞143.2/μl(0～30)；尿培养阴性；尿找结核杆菌阴性。 影像学检查(图9-1～图9-4) 其他检查氯化铵负荷试验。 该病例的治疗问题是？

• 以白细胞增多症或类白血病反应的副肿瘤综合征为首发症状的肾细胞癌 【病例资料】 患者男性，43岁。 主诉B超发现右肾占位性病变。 现病史患者因突发性晕厥摔伤头面部1小时后来我院急诊科(2008年2月14日)，候诊时再次晕厥摔倒。神经外科诊断为①头面部外伤；②癫痫。给予头面部清创缝合、抗癫痫治疗。住院期间曾出现癫痫发作一次，静脉推注安定10mg后缓解。常规行腹部B超检查发现右肾实性占位病变(2008年2月20日)。CT及肾脏超声造影同样提示肾癌。为进一步诊治由神经外科转入泌尿外科(2008年2月26日)。 既往史半年前(2007年7月2日)因\"进行性双下肢麻木伴无力1年\"入我院神经内科诊断为\"末梢神经炎\"，经改善血液循环、营养神经及对症治疗改善后出院。否认癫痫病史。否认\"肝炎\"、\"结核\"等传染病病史。无手术史、输血史。 【体格检查】 体温37.7℃，心率88次/分，血压140/70mmHg，呼吸16次/分。发育正常，营养中等。心、肺未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脏肋下锁骨中线两横指，质地硬。脾脏肋下锁骨中线两横指，质地硬。四肢关节活动自如，未引出病理反射。双肾区无隆起，输尿管走行区无压痛，膀胱区未触及包块，双肾区无叩击痛。外生殖器未见异常。 【辅助检查】 实验室检查 血常规(2008年2月15日)RBC3.56×10/L，WBC19.6×10/L，PLT55×10/L，Hb128g/L，中性粒细胞比值(GR%)89.8%(43%～75%)，淋巴细胞百分比(LY%)6.0%(17%-43%)。(2008年3月2日)RBC3.38×10/L，WBC22.4×10/L，PLT330×10/L，Hb111g/L，GR%80.7%，LY%12.6%。 血生化(2008年2月14日)谷丙转氨酶(ALT)33U/L，谷草转氨酶(AST)140U/L(5～40U/L)，γ-谷氨酰基转移酶(γ-GT)1244U/L(3～50U/L)，直接胆红素(DBIL)14.1μmol/L(0～10μmol/L)，总胆红素(TBIL)34.3μmol/L(2～25μmol/L)，肌酸激酶(CK)772U/L(34～184U/L)。尿常规(2008年2月14日)未见异常。血清C反应蛋白(CRP)(2008年3月7日)64.2mg/L(0～8mg/L)。血沉(ESR)(2008年3月7日)34mm/第1小时末(0～15mm/第1小时)。结核菌抗体试验(2008年3月20日)阴性。抗链细菌溶血素O(ASO)(2008年3月21日)62.3IU/ml。类风湿因子(RF)(2008年3月21日)20.0IU/ml。 骨髓穿刺(2008年3月4日)骨髓增生明显活跃，ME=7.81(2～51)，粒系增生显著，早幼粒至晚幼粒比值较高，浆内颗粒明显增多。红系比值减低。考虑感染骨髓象。 影像学检查 肾脏超声造影(2008年2月25日)右肾中下部可见异常回声区，大小4.4cm×4.1cm，边界不清楚，形态不规则，可见低回声晕，内回声分布不均匀，中心可见无回声区。彩色多普勒显示其周围动静脉血流绕行。超声造影静脉团注法注射2.4ml声诺维(SonoVue)，12秒后异常区与正常组织同步明显强化，异常区大小5.7cm×4.9cm，中央可见持续未强化区。约5分钟后逐渐消退。双侧输尿管未见扩张。膀胱腔内未见异常回声。肝脏左叶厚度6.0cm，上下径11cm，右叶最大斜径15cm，形态规则，肝内血管走行清晰。门静脉内径1.1cm。彩色多普勒未见异常血流。胆囊体积缩小，液区大小1.4cm×5.0cm，毛糙增厚，壁厚1.0cm，内液区清晰，未见异常回声，胆总管内径0.5cm。彩色多普勒未见异常血流。胰腺未见异常。脾脏大小3.7cm×14cm，实质回声均匀。 腹部CT(2008年2月22日)平扫(图15-1)右肾中极腹侧可见直径约3.0cm的稍低密度影，边界不清，突向肾外侧，内缘与肾盂紧邻，增强扫描(图15-2)病变可见不均匀强化，左肾中极背侧可见直径约为1.0cm的稍低密度影，边界不清，增强扫描病变未见明显强化，两侧输尿管未见扩张积水；肝脏内未见明显异常密度影，未见明显异常强化，腹腔内未见明显肿大的淋巴结。胆囊变小，壁稍厚。 静脉肾盂造影(2008年2月26日)未见异常。 超声活检(2008年3月21日)病理结果肾透明细胞癌。 该病例的治疗问题是？

• 疑似肾脏肿瘤的腹膜后肿瘤-腹膜后巨大恶性嗜铬细胞瘤 【病例资料】 患者男性，44岁。 主诉B超发现右肾占位26天。 现病史26天前患者常规体检发现右肾占位。次日与当地医院行腹部CT检查，考虑肾癌可能性大。行穿刺病理活检提示肾外肿瘤，神经内分泌瘤可能。发病以来，无明显腰痛，无血尿，饮食、精神、睡眠好，大小便及体重无改变。患者无高血压病史和血压波动等病史。 【体格检查】 患者一般情况可，生命体征平稳，心肺无特殊。右侧腹部深触诊可及一包块，质较硬，边界不清，无明显压痛，双肾区无叩痛。 【体格检查】 实验室检查肝肾功能、电解质正常，凝血及免疫8项正常。血压115/80mmHg。 影像学检查 肾脏+血管CT(平扫+增强+CTA)右侧腹膜后不规则软组织病变，分叶状，其内密度不均并可见条状钙化，大小8.0cm×9.8cm×9.9cm，增强后明显不均匀强化，邻近右肾(图49-3)。 腹部B超右肾门内侧实性肿物，肾外生性占位可能，不除外腹膜后占位。 该例病例的治疗问题是？

• 恶性度极高的肾集合管癌 【病例资料】 患者男性，74岁。 主诉间歇性全程肉眼血尿2个月余。 现病史患者2个多月前无诱因出现全程肉眼血尿，呈鲜红色、内无血块，不伴尿频、尿急和尿痛，无发热及腰痛，血尿持续2～3天后自行消失。近2个月来类似血尿间歇出现3～4次，2周前在当地市医院就诊，行B超、CT发现左肾约3cm实性占位，在B超引导下行左肾肿物穿刺，病理诊断为肾髓质内可见散在腺样结构及实性巢索状肿瘤细胞，部分胞浆呈透明状，符合肾脏恶性肿瘤，透明细胞癌可能性大。1个月前患者出现左腰部疼痛，并逐渐加重，影响睡眠。1周前来我院就诊，病理切片在我院复阅为纤维组织中有腺癌浸润，为进一步诊治收入院。患者患病以来无咳嗽、咯血，无骨骼疼痛及其他不适，饮食、大小便无异常。体重无明显变化。 【体格检查】 一般情况体温36.5℃，心率72次/分，血压125/75mmHg，呼吸17次/分。全身查体未见明显异常。 专科情况左肾区有叩击痛，双输尿管区无压痛。膀胱区未见异常。外生殖器未见异常。 【辅助检查】 实验室检查血常规正常。尿常规RBC52μl，尿沉渣镜检红细胞(RBC/HPF)7.23HPF，WBC10μl，尿沉渣镜检白细胞(WBC/HPF)2.65HPF，嗜酸性粒细胞(EC)30μl，EC/HPF6.41HPF。尿细菌定量(BACT)2231.1μl，BACT/HPF970.0HPF。肝肾功能正常、电解质正常、空腹血糖正常。尿细胞学未见癌细胞。 影像学检查 B超检查左肾盂内有一低回声实性肿物，大小约3cm，集合管系统轻度分离，内可探及少许血流信号。 CT(图13-1)平扫左肾中上极病变，肾皮髓质分解不清、包膜不锐利，肾周脂肪囊增厚，左肾门肾盂结构不清，左输尿管上段实变。增强扫描病变无明显强化，病变边界不清。 MR(图13-2)左肾盂、肾盏及肾周间隙病变，范围约4.5cm×3.5cm，形态不规则，边界不清，病变T为等信号，T低-等信号。动脉期有强化，实质期及延迟期增强更明显，肾周脂肪间隙见条索状强化。 IVP左肾盂肾盏未显影。右侧肾盂、输尿管未见明显异常。 该病例的治疗问题是？

• 膀胱出口梗阻引起的低顺应性膀胱 【病例资料】 患者男性，27岁。 主诉排尿困难伴双肾积水6年余。 现病史6年前，患者因排尿困难伴左肾绞痛，于当地医院就诊，诊为\"双肾输尿管积水；膀胱憩室；膀胱颈部梗阻\"。行膀胱憩室切除+左输尿管再植+膀胱颈部楔形切除术治疗，术后病理提示\"左输尿管开口节细胞性神经纤维瘤，膀胱颈神经纤维瘤\"。术后排尿困难症状无明显改善，残余尿约170ml。5年前因排尿困难再次于外院先后两次行经尿道膀胱颈部电切术治疗。术后病理再次证实\"膀胱颈部神经纤维瘤\"。术后仍排尿困难，遂行耻骨上膀胱造瘘术，间断夹闭尿管。术后定期复查静脉肾盂造影仍提示\"双肾输尿管积水\"。为进一步诊治来我院。 【体格检查】 体温36.4℃，心率64次/分，血压110/70mmHg，呼吸18次/分；一般状态良好，心、肺未见异常，腹软，无压痛，无包块，下腹部可见长约12cm的手术瘢痕及膀胱造瘘口，瘘口留置尿管，尿管通畅，双肾区叩击痛(+)，双侧输尿管走行区无压痛，外生殖器发育正常，尿道外口无分泌物。球海绵体反射正常，会阴部感觉无异常。肛诊肛门括约肌张力正常，前列腺不大，表面光滑，中央沟存在，质韧，无压痛。 【辅助检查】 实验室检查血常规、肝肾功能正常；尿常规白细胞(WBC)23个/HP，红细胞(RBC)11个/HP；尿培养大肠埃希菌。 影像学检查 静脉肾盂造影双肾输尿管扩张、积水，膀胱壁僵硬(图5-1)。 膀胱反流造影向膀胱内注射造影剂110ml时左侧输尿管出现全程反流(图5-2)。 膀胱CT(5年前行膀胱颈内切开术前)膀胱壁明显增厚，双侧输尿管扩张。 脊髓MR未见异常。 尿动力学检查膀胱灌注前膀胱压40cmHO；储尿期频发不随意收缩，偶伴不自主排尿，最大膀胱压>100cmH70，提示逼尿肌过度活动，伴急迫性尿失禁；膀胱灌注约200ml时，出现腰痛，此时膀胱压约50cmHO，膀胱最大容量约200ml，灌注末膀胱压约60cmHO，膀胱顺应性降低；排尿期呈腹压排尿模式，腹压排尿时伴腰痛明显，未能自行排尿，逼尿肌收缩不明显，提示逼尿肌自主运动反射低下。 该病例的诊断问题是？