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• 患者女，60岁，主因右眼流泪且伴有视物不清15年，近半年加重。查：视力：右眼手动，右眼泪囊区挤压可见黏脓性分泌物。右眼晶体白色混浊，眼底窥不进。对于本病例诊断

• 病历资料 ＜1.现病史 患者，女性，22岁，主诉“发现双眼前暗影半年余”。半年余前无明显诱因下出现双眼前暗影，无眼红、眼痛，无虹视、雾视，否认视物变形及色觉异常。既往无类似病史。发现一周时至外院就诊，查OCT（图41-1）：“视网膜变薄，余未见明显异常”，中心视野（图41-2）：“双眼视野似有颞侧偏盲改变，普遍视敏度下降”。予蝶鞍摄片：“蝶鞍大小、形态及骨质未见明显异常，蝶鞍区未见异常钙化”，头颅MRI：“颅脑MR平扫+增强未见明确异常改变”，FFA（图41-3）：“未见明显异常”。予强的松40mg qd2周治疗，未见明显好转，患者为求进一步诊治至我院门诊。 ＜2.既往史 否认全身疾病史。 用药史：否认眼部及全身用药史。
  个人史：足月顺产，否认疫水毒物接触史。
  家族史：否认父母近亲结婚，否认家族性遗传疾病史。 外伤手术史：否认。 过敏史：否认。 ＜3.体格检查 眼科专科检查如表41-1所示。 ＜4.实验室及影像学检查或特殊检查 中心视野（图41-5），周边视野（图41-6）：双眼中心暗区，正常30°。 OCT（图41-7）：黄斑中心凹旁椭圆体带缺失。 自发荧光（图41-8）：黄斑中心凹旁低荧光，向外呈现以中心凹为中心的高荧光环，环外弥漫性低荧光。 ERG（图41-9）：五项标准反应：杆反应振幅轻度降低，余反应振幅中-重度降低伴明视潜伏期延迟。 mf-ERG（图41-10）：双眼后极部弥漫性振幅降低，伴轻度潜伏期延迟。 图形VEP（图41-11）:右眼P1波峰时延迟，振幅降低，波形宽大；左眼P波峰时轻度延迟，振幅降低，波形宽大。 基因检测（图4-54）：经对RHO基因第一、二、三、四、五外显子进行检测，结果显示RHO基因70A>G处存在杂合突变。 ＜5.诊治经过 年轻女性患者，双眼前暗影一周至外院就诊，具体诊断不明，曾予强的松40mg qd2周治疗，未见明显好转。半年后患者至我院门诊，根据眼科专科检查和辅助检查，初步诊断为“无色素型视网膜色素变性”，给予①叶黄素口服；②强光下使用遮光镜；③每年眼科随访复查。 该患者的处理方案及理由是什么？

• 病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，38岁，主诉“右眼疼痛伴视物模糊半月”。半月前无明显诱因下出现右眼胀痛、视物模糊，伴眼红、畏光等不适，为求治疗来我院门诊。 ＜2.既往史 其他眼病史：近视。 系统回顾：无殊
  家族史：否认其他家族性遗传性疾病史。 用药史：眼部用药见现病史，否认特殊全身用药史 外伤手术史：否认手术外伤史 过敏史：否认 ＜3.体格检查 初诊眼科专科检查如表31-1所示。 ＜4.实验室及影像学检查或特殊检查 UBM检查如图31-5所示，OCT检查如图31-6所示，视野检查如图31-7所示。 ＜5.诊治经过 患者因右眼疼痛伴视物模糊半月就诊。半月前无明显诱因下出现右眼胀痛、视物模糊，伴眼红、畏光等不适，体检发现右眼角膜后色素样KP，在角膜中央后表面形成梭形，右眼房角有大量色素沉着，眼压38mmHg，UBM检查中周边虹膜后凹，与晶状体悬韧带接触，眼底检查C/D扩大，下方盘沿窄，结合OCT及视野检查，可以确诊为色素性青光眼（pigmentary glaucoma，PG）。 该患者的处理方案及理由是什么？

• 病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，19岁，主诉“双眼反复胀痛伴视物模糊12年，加重半年”。半年前无明显诱因下出现左眼胀痛，视力下降伴雾视、虹视，无畏光、流泪、眼分泌物增多等不适，曾于当地医院就诊，予甘露醇250ml静滴及局部降眼压药物（毛果芸香碱滴眼液、美开朗滴眼液、派立明眼液、阿法根眼液等）治疗，未见明显好转，今为求进一步诊治来我院门诊。 ＜2.既往史 外伤手术史：否认； 过敏史：否认； 用药史：眼部用药见现病史； 其他眼病史：双眼高度近视18余年，框架眼镜矫正；双眼闭角型青光眼病史10余年，局部降眼压眼液治疗，疗效欠佳； 眼部治疗史：双眼激光周边虹膜切除术史。 ＜3.体格检查 体格检查见该患者身材矮小、肌肉丰满，具有短指畸形。 眼科专科检查如表18-1所示。 ＜4.实验室及影像学检查或特殊检查 胸部X线：未见明显异常。 眼部B超：双眼玻璃体全段少量点状回声，后脱离带状回声不明显，眼内未探及明显视网膜脱离回声带。 眼轴测量：右眼：22.38mm；左眼：23.19mm。 角膜内皮CD：右眼：2886/mm；左眼2769/mm。 晶状体厚度测量：右眼：5.4mm；左眼5.5mm。 视野：右眼：视敏度下降；左眼：管状视野。 超声生物显微镜检查（UBM）：双眼前房深度：R:0.65mm/L1.22mm。双眼晶状体呈球形（见图18-4），右眼鼻侧及鼻下方，左眼鼻上、鼻侧及鼻下方见晶状体悬韧带稀疏，悬韧带拉长明显。右眼鼻下、下方见房角开放，余各方位均见虹膜小梁网接触。左眼各方位均见虹膜小梁网接触（见图18-5）。 ＜5.诊治经过 患者双眼反复胀痛伴视物模糊12年，加重半年，在当地医院就诊，拟“双眼闭角型青光眼”予全身及局部降眼压处理，未见明显好转来我院门诊，根据眼科专科检查和辅助检查，初步诊断为“双眼球形晶状体，双眼继发性闭角性青光眼”，术前给予甘露醇、尼目克司及局部降眼压眼液（美开朗滴眼液、派立明眼液、阿法根眼液 ou Bid）降压处理，右眼在神经阻滞麻醉下行Phaco+CTR+IOL植入术；左眼在神经阻滞麻醉下行晶状体切割+巩膜缝线固定IOL悬吊术，术后定期眼科随访复查。 该患者的诊断与诊断依据是什么？

• 一对农村夫妇抱着白喉病患儿来医院求治，因患儿呼吸困难，面部发绀，生命垂危，医师决定马上做气管切开术，但父母坚决不同意。医师反复解释劝导，患儿父母拒绝手术签字。急诊医师看到患儿病情危急，为及时抢救患儿，毅然对患儿施行了手术，患儿得救，其父母感激不尽。该案例中，医师的行为主要是在行使何种权利

• 病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，36岁，主诉“体检发现双眼视盘杯盘比增大”来我院门诊。 ＜2.既往史
  家族史：否认家族青光眼病史 用药史：否认慢性病史，眼部及全身用药史 外伤手术史：否认 过敏史：否认 ＜3.体格检查 眼科专科检查如表26-1所示。 ＜4.特殊检查 （1）眼压测量：采用Goldmann压平眼压计多次在日间测量眼压，右眼18～24mmHg，左眼17～23mmHg。 （2）中央角膜厚度测量：右眼522μm，左眼523μm （3）房角镜检查：双眼虹膜平坦，房角开放。 （4）视盘照相：双眼上、下盘沿局限性变窄，视乳头凹陷扩大，并在双眼盘沿颞下方出现典型的视网膜神经纤维层缺损（图26-1，26-2）。 （5）视网膜神经纤维层厚度检测：采用OCT（RTVue）对双眼进行了视网膜神经纤维层厚度和节细胞复合体（GCC）的检测，结果显示双眼颞下方视网膜神经纤维层及GCC厚度变薄，（图26-3）。 （6）视野检查：采用电脑自动静态视野检查仪（Octopus）检测双眼中心30度视野，结果显示左眼MD=2.7dB，鼻侧旁中心暗点，右眼MD=4.8dB，近似弓形暗点，从生理盲点向鼻侧扩展。（图26-4）所示。 : 该患者的处理方案及理由是什么？

• 一对农村夫妇抱着白喉病患儿来医院求治，因患儿呼吸困难，面部发绀，生命垂危，医师决定马上做气管切开术，但父母坚决不同意。医师反复解释劝导，患儿父母拒绝手术签字。急诊医师看到患儿病情危急，为及时抢救患儿，毅然对患儿施行了手术，患儿得救，其父母感激不尽。该案例中的医患关系模式是

• 病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，43岁，主诉“右眼红肿不适三周，视物不清伴胀痛一周余”。 患者三周前（2013.08.03）在游泳后，出现右眼红肿不适，无脓性分泌物，当地医院诊断为“右眼结膜炎”，给予左氧氟沙星，普拉洛芬滴眼液治疗。于2013.08.05加用地塞米松滴眼液，更昔洛韦眼膏，并给予口服阿昔洛韦片。一周余前（2013.08.15），患者出现右眼视物不清，伴眼部胀痛、头痛，当时NCT非接触眼压测量为右眼21.6mmHg，左眼15.1mmHg，当地医院给予盐酸卡替洛尔滴眼液降眼压治疗。患者四天前（2013.08.20），视物不清症状加重，在当地医院行眼底照相，OCT，FFA等检查，但患者自觉病情严重，未在当地医院接受进一步治疗，而于2013.08.24 来我院寻求诊治。 ＜2.既往史 患者既往有胃炎病史，全身情况无其他特殊病史，否认家族性疾病史。 ＜3.体格检查 眼科专科检查：双眼球各方位活动度可。红玻璃复视像检查，向上方注视时，出现复视。其他主要眼部专科检查如表36-1所示。 ＜4.实验室及影像学检查或特殊检查 患者曾在外院行眼底照相、光学相干断层扫描（OCT）、眼底荧光血管造影（FFA）、眼部B超（见图36-1～图36-4）。 患者在外院行眼眶增强MRI检查，发现右侧眼环增厚伴球后脂肪间隙模糊，右眼上直肌增粗（见图36-5）。 患者于08.22～08.24先后检查血常规、血沉、C反应蛋白、甲状腺功能、抗核抗体、抗血管内皮细胞抗体，抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA），类风湿因子，血管紧张素转化酶，以上检查结果均处于正常范围。同时，梅毒实验室检测阴性。 腹部B超（08.22）：提示胆囊结石，肝胰脾肾未见异常。 胸片（08.24）：两肺纹理稍增粗，未见明显活动性病变。 ＜5.诊治经过 根据患者的眼部症状“右眼红肿，视物不清，并伴有疼痛”，以及眼底表现“右眼黄斑区视网膜浆液性脱离，同时伴脉络膜水肿”。 并且，眼部B超特征性地显示右眼后极部巩膜增厚，伴有“T”型征。因此，该患者初步诊断为“右眼后巩膜炎，继发浆液性视网膜脱离”。此外，该患者的眼眶MRI检查提示右眼上直肌增粗，表明后巩膜炎症已然累及眼外肌。患者来我院就诊当天（2013.08.24）给予大剂量糖皮质激素冲击治疗（静脉滴注甲强龙500mg），连续三天，同时给予口服雷尼替丁护胃。局部典必殊滴眼液，右眼qid治疗。 甲强龙冲击治疗三天后（2013.08.27），患者复诊时主诉“右眼红肿，疼痛不适感显著缓解，视力无明显改善”，同时患者告知“左眼前出现暗影”。眼科检查发现：右眼睑肿胀、眼表充血明显减轻，但是右眼底黄斑依然水肿皱褶，且下方周边视网膜出现浅脱离；左眼后级部出现多处局灶性视网膜浆液性脱离。双眼眼底照相，OCT，FFA检查见图36-6～36-8。根据患者眼底表现，和FFA检查结果，考虑甲强龙冲击治疗后，尽管有效减轻右眼总体的炎症反应，但是诱发了“双眼大泡性视网膜脱离”，因此停用激素，改口服吲哚美辛肠溶片（消炎痛）。 患者2013.08.30复诊，眼底视网膜脱离范围变化不明显，补充检查UBM发现双眼全周睫状体脱离（见图36-9）。并且，眼部高频B超显示右眼球壁显著增厚的同时，也提示左眼球壁存在轻度增厚。结合UBM和高频B超检查结果，考虑后巩膜炎症累及双眼。但是难以分辨，是否同时存在大泡性视网膜脱离的可能性。因此，决定再试用激素治疗（甲强龙40mg静脉滴注×3天）。 患者三天后（2013.09.02）复诊，右眼视力为0.5，左眼视力下降为0.8。眼底检查见右眼黄斑水肿皱褶，下方视网膜高度脱离呈大泡状隆起，左眼后极部两处局灶性视网膜脱离范围扩大，相互融合，同时视乳头颞上方亦出现明显浆液性视网膜脱离（图36-10）。OCT检查见图36-11。根据试用激素后的眼底表现，该患者最终明确诊断为“双眼后巩膜炎，激素致双眼大泡性视网膜脱离”，明确告知患者必须停用激素，门诊密切随访。 患者2013.09.17复诊，眼底检查发现双眼浆液性视网膜脱离明显减轻（图36-12）。患者2013.10.21复查OCT 发现右眼后极部视网膜下液基本吸收，同时脉络膜水肿显著减退，左眼后极部视网膜下液已完全吸收（图36-13）。患者2013.11.08来我复诊，眼部情况稳定，查视力：右眼0.8，左眼1.2。 : 该患者的诊断与诊断依据是什么？

• 病历资料 ＜1.现病史 患者，男性，65岁，主诉“双眼红，视力下降3月”，3月前无明显诱因下出现双眼红，伴有视力下降，无眼痛、无畏光、无虹视、无视物变形等不适，1月前曾于外院就诊，诊断为双眼葡萄膜炎，予以头孢呋欣1.5静滴bid+地塞米松5mg静滴qd ，治疗了一周，无改善，继续恶化，为求进一步诊治，来我院就诊。 ＜2.既往史 眼部：双眼近视-4.0D。 全身：糖尿病史6年，口服降糖药物，控制尚可。 用药史：眼部用药史见现病史，2月前曾有牙痛史，口服抗生素药物治疗。 否认外伤史及其他全身病史。 否认过敏史。 否认家族史。 ＜3.体格检查 既往体格检查：发病后2月于外院的体格检查记录 （1）裸眼视力：OD：LP / OS：0.04 （2）眼压：OD12mmHg OS16mmHg （3）双眼结膜充血，前房积脓，瞳孔不规则中等大，光反应消失，眼底不清 （4）初诊：双眼葡萄膜炎？ （5）辅检：C反应蛋白升高 入院时眼科专科检查如表37-1所示。 我院治疗半月后，视力进一步下降，OD：HM/BE（矫无助） 角膜病灶略好转，但前房积脓明显加重 ，见图37-3，图37-4所示。 ＜4.实验室及影像学检查 （1）结核菌素纯蛋白衍化物（PPD）检查：阴性。 胸部X线：未见明显异常。 血管紧张素酶（ACE）：阴性。 人类白细胞抗原HLA-B27：阳性。 梅毒检测：阴性。 HIV检测：阴性。
  血常规：WBC11.42，N68%。 肾功能：BUN11.1mmoL/L。 （2）眼部B超检查 首诊B超（见图37-5）结论：右眼玻璃体前中段中-大量点状回声，颞下球壁前波浪样带状强回声，距离球壁3～4，脉脱1～6mm，左眼前中段少-中量点状回声，双眼后极球壁前带状回声，双眼玻璃体混浊伴后脱离可能，后极网膜水肿可能，右眼玻璃体混浊伴网脱脉脱可能。 2日后复查B超（见图37-6）结论：右眼玻璃体前中段中-大量点状回声，后极下方球壁前带状强回声，距离球壁1～3，后极球壁前轻度隆起低-中等回声。后极偏下球外壁短条状强回声，声影，左眼前中段少-中量点状回声，后极球壁前带状回声，双眼玻璃体混浊伴后脱离可能，右眼网脱、后极脉络膜水肿增厚可能，右眼球壁钙化？ 左眼后极网膜水肿低脱可能。 高频B超检查（见图37-7）结果：右眼除上方外球壁前波浪样双线状回声，距离球壁1～3mm 双眼后极及各方位球壁前弥漫性轻度增厚中等回声，右眼0.75mm，左眼0.41mm。双眼弥漫性葡萄膜增厚，右眼视网膜脱离伴睫状体脱离可能。转移性葡萄膜实质性占位？肉芽肿性葡萄膜炎？ （3）超声生物显微镜（UBM）检查（图37-8） 结论：右眼角膜水肿，前房不浅伴大量浮游颗粒（下方为甚），各方位睫状突水肿肥厚伴睫状体浅脱离，各方位虹膜根部与小梁组织接触，虹膜较厚，各方位悬韧带回声稀疏，晶体赤道部与睫状突间距未见明显不对称。 左眼前房不浅伴浮游颗粒（下方为甚），各方位睫状突水肿肥厚伴睫状体浅脱离，下方房角见点状中等回声（渗出？），余方位房角开放，虹膜膨隆，各方位瞳孔区虹膜与晶体前表面接触（虹膜后粘？）。各方位悬韧带回声稀疏，晶体赤道部与睫状突间距未见明显不对称。 提示：双眼睫状体水肿浅脱前房积脓，左眼瞳孔后粘连。 复查UBM检查，结果如下：双眼前后房混浊，下方见致密积脓，虹膜弥漫性增厚伴荷叶样皱褶，以右眼为甚，回声不均匀减低，各方位睫状体显著增厚，回声不均匀减低，睫状突融合，伴裂隙状浅脱离，各方位房角基本开放。 提示：双眼葡萄膜实质性占位？肉芽肿性葡萄膜炎？ 建议排查淋巴造血系统肿瘤。 （4）CT检查： 肺纹理增双多，右肺上叶见小片状模糊影，右肺门结构增大，胸膜增厚，少许胸腔积液 双侧肾上部见增大肿块，约6.1X8.9cm左侧胰尾区见肿块，约5.3X7.3cm，密度不均 （5）前房积脓细胞病理 非霍奇金氏淋巴瘤可能。 ＜5.诊治经过 患者双眼红，视力下降2月，于外院就诊，诊断为双眼葡萄膜炎，予以头孢呋欣1.5g静滴bid+地塞米松5mg静滴qd ，治疗了一周，无改善，继续恶化，为求进一步诊治，来我院就诊。根据眼科专科检查和初诊部分辅助检查，初步诊断为双眼葡萄膜炎可能，给予抗炎扩瞳对症治疗，百力特、普南扑灵、可乐必妥、阿托品、速高捷，治疗后未见好转，收治入院，行全面检查及诊断性前房积脓送病理。通过进一步的眼部及全身检查，考虑为淋巴瘤可能，转相关科室明确诊断治疗。 该患者的诊断与诊断依据是什么？

• 男性，32岁，4天前，用锤子敲打石头时右眼被异物射伤。眼科检查：右眼视力眼前手动，球结膜轻度充血，10点方位角膜见3mm大小全层伤口，伤口水肿，前房深度正常，房水(+)，下方积脓1mm.虹膜纹理不清后粘连，10点虹膜中周处有一穿通口，瞳孔4mm×3.5mm，对光反射消失，瞳孔区纤维性膜样渗出，晶状体混浊，看不清视网膜，眼压Tn。最可能的并发症是