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• 患者，男性，42岁，因\"反复声嘶3个月，加重数天\"就诊。患者3个月前无明显诱因出现声音嘶哑，时好时坏，发声易疲劳，发高音较困难，无发热、喉痛，无气急、呛咳，无咳嗽，未曾诊治。近日声嘶无好转迹象，反而有所加重，呈持续性，遂来我院就诊。发病以来，精神佳，一般情况好，饮食、睡眠、大小便未见异常。 2.既往史 平素身体健康，无其他系统性疾病，预防接种按计划完成，无食物、药物过敏史，无手术外伤史。 3.个人及家族史 有烟酒嗜好，吸烟史20年，20支/天。不规律饮酒20年，白酒2两至半斤/天。父母健在，家族无类似疾病。 4.体格检查 T36.8℃，P78次/min，R20次/min，BP120mmHg/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，发音嘶哑，自主体位，查体合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双瞳孔等大等圆，光反应灵敏。胸廓对称，饱满，双肺叩清，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，HR78次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无抵抗，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，肠鸣音5次/min。脊柱四肢无畸形，活动自如，膝腱反射灵敏。双侧外耳道通畅，双耳鼓膜完整、标志清晰，听力好。鼻中隔基本居中，双侧下鼻甲无肿大，中鼻道未见异常分泌物及肿物，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，隐窝口未见异常分泌物。咽后壁淋巴滤泡散在，会厌无红肿，梨状窝对称、无积液。左声带游离缘前、中1/3交界处米粒大小新生物，暗红色，带蒂，表面光滑。右侧相应声带缘黏膜稍突起。 5.电子鼻咽喉镜或硬管喉镜检查 硬管喉镜左声带游离缘前、中1/3交界处米粒大小新生物，暗红色，带蒂，表面光滑。右侧相应声带缘黏膜稍突起（见图65-1）。 6.诊治经过 患者3个月前无明显原因出现声音嘶哑，开始呈间歇性，后为持续性，无发热、喉痛，无气急、呛咳，无咳嗽，由于患者自觉无其他不适，危害不大，因而未曾诊治。近日声嘶无好转迹象，反而有所加重，遂来院就诊。该患者的治疗方案及依据是什么？

• 患者，女性，41岁，因\"发现颈部肿块1年，打鼾2个月\"就诊。患者1年前无明显诱因发现右颈部肿块，近2月出现打鼾，并逐步加重，无吞咽梗阻感，无明显耳痛、耳闷塞感，无声嘶，无味觉障碍，无口角歪斜、伸舌偏斜。到我院就诊，行CT扫描发现咽旁肿块，收入院行手术治疗。患者自发病以来，饮食、睡眠、大小便基本正常，体重无明显变化。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T36.7℃，P72次/min，R20次/min，BP100mmHg/65mmHg。 神志清楚、对答切题、发音清晰，检查合作，自主体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR72次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。专科检查右颈部略有隆起，右侧口咽，扁桃体内移，咽腔变窄，鼻咽右侧壁内移。双侧下鼻甲无肿大，双外耳道鼓膜正常，喉腔正常。 4.实验室及影像学检查 CT、MRI示右侧咽旁间隙扁椭圆形肿块，约3.5cm×6cm大小，内有分叶结节状及囊肿样变，伴有液平面，增强后显示有环形包膜，前表有结节样增生，颈动脉鞘向后外轻度移位，肿块推压咽侧壁及软腭，颅底鼻窦无异常（见图81-1）。 5.诊治经过 患者1年前，无明显诱因发现右颈部肿块，未予在意，近一月来打鼾加重，去当地医院就诊，行CT、MRI检查后发现咽旁肿物，转来我院治疗。诊断依据是什么？

• 患者，男性，44岁，因\"声音嘶哑4个月\"就诊。患者4个月前因用声过度后开始出现声音嘶哑，伴发音疲劳感、咽喉疼痛、咽部异物感，不伴咳嗽、咳痰，不伴痰中带血、气急、胸闷、呼吸困难、进食梗阻感。在当地医院按照慢性咽喉炎给予对症治疗，服用黄氏响声丸、喉疾灵胶囊等药物治疗，声音嘶哑无明显好转。患者前来我院就诊，门诊查硬管喉镜示双侧声带白斑样物，右侧声带中段突起。拟诊\"双侧声带白斑\"，建议手术治疗，收住入院。发病以来，患者饮食、睡眠、大小便基本正常，体重无明显变化。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。吸烟史20年，每天10支左右。 3.体格检查 T36.9℃，P84次/min，R20次/min，BP125mmHg/80mmHg。 神志清楚，精神可，营养一般，发育良好，呼吸平稳，步入病房，查体合作。皮肤巩膜未见黄染，气管居中。颈部未扪及包块。双肺呼吸音清、对称，未闻及干湿啰音，无哮鸣音。HR84次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹壁平软，无压痛及反跳痛。未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及。四肢无畸形，关节活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。口咽慢性充血，双扁桃体不大。间接喉镜检查会厌光滑，双室带光滑，双侧声带中段白斑样物，闭合时有裂隙。 4.实验室及影像学检查 喉硬管窥镜会厌舌面光滑，会厌后面光滑，左室带光滑，右室带光滑，左披裂光滑，右披裂光滑，左声带慢性充血，肥厚，白斑样物，活动好，右声带慢性充血，肥厚，白斑样物，中段突起，活动好。双声带闭合时有裂隙。左梨状窝光滑，右梨状窝光滑。 5.诊治经过 患者4个月前因为用声过度后开始出现声音嘶哑，伴发音疲劳感、咽喉疼痛、咽部异物感，不伴咳嗽、咳痰、痰中带血、气急、胸闷、呼吸困难、进食梗阻感。在当地医院按照慢性咽喉炎给予对症治疗，服用黄氏响声丸、喉疾灵胶囊等药物治疗，声音嘶哑无明显好转，患者前来我院就诊。 诊断依据是什么？

• 患者，男性，45岁，因\"咽痛、低热2天\"就诊。患者2天前因为洗澡受凉后开始出现咽干、灼热，继有咽痛，空咽时加剧，疼痛可放射至耳部。同时伴有低热，最高至38.2℃，伴有头痛，食欲减退，肌肉酸痛，自行服用阿莫西林治疗，未见明显好转。发病以来，患者神志清，精神可，胃纳可，夜眠一般，大小便自解，体重无明显变化。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T38.0℃，P89次/min，R23次/min，BP100mmHg/65mmHg。 神志清楚、对答切题、发音清晰，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR89次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双侧外耳道通畅，双耳鼓膜标志清晰。口咽部弥漫性充血，腭弓、悬雍垂水肿，咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿；双侧扁桃体Ⅱ度肿大，未见脓性分泌物；间接喉镜下会厌未见红肿，声门区未见水肿，声带运动好；间接鼻咽镜下鼻咽部黏膜充血，未见新生物；双侧鼻黏膜淡红，诸鼻甲未见肿大，中鼻道未见积脓；双侧颌下淋巴结稍大，轻压痛。 4.实验室及影像学检查 根据病史、体检特点考虑患者急性咽炎可能性大，尚需除外急性扁桃体炎、咽白喉等疾病，故需进行下列相关检查。 （1）急性咽炎多为病毒性感染，血常规检查白细胞计数多正常或偏低，伴淋巴细胞增高。细菌感染者可有中性粒细胞增多及核左移现象。 （2）怀疑细菌感染者，可行细菌培养判断细菌类型并做药物敏感试验，以指导临床抗生素使用。明确病毒类型对治疗急性咽炎无明显帮助，而且病毒种类繁多，确定较为困难，因此一般无须明确病原学检查。 （3）胸部X线检查不必常规检查，病情较重或病程较长者可行胸部X线检查以除外下呼吸道感染。 5.诊治经过 患者自行服用阿莫西林治疗，未见好转。遂至我院就诊。该患者的诊断是什么？

• 患者，男性，61岁，因\"颈部贯通伤2h\"入急诊。患者2h前在工地施工时右侧颈部被钢筋刺穿。伤后即自行将钢筋拔出，出现右侧颈部剧痛、无法发音，同时呼吸困难，不能平卧，并伴有颈部大量出血，在工地进行局部伤口压迫后出血控制，具体出血量不详，送至我院急诊。病程中患者无昏迷、意识丧失、吐血、呕血等情况。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T36.7℃，P95次/min，R24次/min，BP100mmHg/65mmHg。神志清楚、检查合作。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR95次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。专科检查右侧胸锁乳突肌前缘甲状软骨上缘平面可见3cm×2cm大小创面，左侧颌下可见3cm×4cm大小创面，两处伤口贯通，创面可见大量凝血块，未见活动性出血。患者呈急诊面容，神志清、口唇发紫，呈吸气性呼吸困难，无法平卧。 4.实验室及影像学检查 （1）血常规检查WBC10.28×10/L，N90.9%，Hb104g/L，余未见明显异常。血气、生化、肝功未见明显异常。 （2）CT检查提示脑部未见明显异常，右侧颈部软组织损伤，颈部皮下及肌肉间隙广泛积气，右侧甲状软骨骨折。电子喉镜提示喉腔黏膜淤血肿胀，右侧声带固定。如图75-1、图75-2所示。 （3）胸片检查未见明显异常。 （4）腹部超声未见异常。 5.诊治经过 （1）心电监护观察生命体征变化。 （2）吸氧、输液、抗休克等支持治疗。 （3）紧急气管切开。 （4）手术清创、探查止血，喉软骨复位，喉膜置入术（见图75-3）。 诊断依据是什么？

• 患者，女性，70岁，因\"咽痛、发烧四天\"就诊。患者四天前开始出现咽喉疼痛，初起未给予特别关注，但症状逐渐加重，并出现发热、说话含糊、吞咽疼痛加剧导致不愿进食。故患者来本院耳鼻喉科就诊。追问病史，患者回忆发病前两天曾有误咽小鸡骨，但当时并没有出现吞咽疼痛等异物梗住症状。发病以来，患者神志清，精神可，夜眠一般，大小便自解，体重无明显变化。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T38.3℃，P90次/min，R24次/min，BP145mmHg/95mmHg。神清但精神萎靡，发音含糊，自由体位，不愿张大口，无呼吸困难。皮肤巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心律律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，肾区无叩击痛。肝脾未触及，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查双侧鼓膜完整，鼓室无积液。双侧鼻道清洁，无新生物。咽急性充血；右侧软腭及扁桃体红肿内移，右侧软腭抬举运动差；悬雍垂左偏；右口咽侧壁肿胀，局部隆起，表面见脓点。左侧扁桃体基本正常（见图56-1、图56-2）。 喉会厌及双侧声带运动均正常；声门裂大。颈部右颈部Ⅰ区和Ⅱ区肿胀，压痛明显，伴有淋巴结肿痛。 4.实验室及影像学检查 （1）电子喉镜检查右侧扁桃体及软腭红肿、内移；右口咽侧壁肿胀，局部隆起、表面有脓点；咽喉未见异物（见图56-2）。 （2）咽拭子培养及药敏①草绿色链球菌（++）；②奈瑟菌（+）。 （3）实验室检查WBC16.26×10/L，N13.2×10/L，N81.1%，Glu6.6mmol/L，ALT68IU/L，AST81IUL。 （4）颈部增强CT扫描及重建①颈部扫描范围内未发现异物。②右侧扁桃体周围软组织肿胀，将扁桃体及软腭等软组织推向内侧（见图56-3a）。③右侧口咽旁间隙内蜂窝组织炎伴有多发小脓肿形成，部分脓肿破溃入口咽腔内（见图56-3b）。④右侧上颈部淋巴结肿大（见图56-3b、c）。 5.诊治经过 根据抗生素敏感试验结果，给予患者可乐必妥500mg，每日一次静脉滴注7天后，感染症状基本消失，每日再给予口服可乐必妥500mg，5天后患者痊愈。该患者的诊断是什么？

• 患者，男性，31岁，因\"左耳听力下降2年，左侧肢体运动不协调3周\"就诊。患者2年前无明显诱因下患者突感左耳听力下降，无耳鸣，无头晕，无恶心呕吐，数日后因听力无改善，于外院就诊，听力检查示左耳平均气导35dB，骨导28dB，右耳气骨导15dB，予药物治疗后（具体不详），听力无明显改善。9月前患者出现头痛，未重视。3周前患者出现左耳持续性耳鸣，呈吹风样，安静时明显，同时出现左侧肢体运动不协调，偶有步态不稳，无眩晕，无恶心呕吐，遂来我院门诊就诊。发病以来，患者饮食、睡眠、大小便基本正常，体重无明显变化。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认药物过敏史。 3.体格检查 T37.0℃，P80次/min，R20次/min，BP110mmHg/65mmHg。 神志清楚、对答切题、发音清晰，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR80次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。双耳对称，外观无异常。鼻外观无畸形，鼻腔通气正常，未见有新生物和脓性分泌物，下鼻甲、中鼻甲正常，鼻中隔居中。咽部无充血，扁桃体（-），鼻口因部（-），会厌无充血，声带运动正常，无红肿。十二对颅神经检查①嗅神经无嗅觉减退和丧失，无嗅幻觉。②视神经无视力减退，无瞳孔扩大，对光反射灵敏，视野无缩小。③动眼神经、滑车神经、外展神经眼球活动正常，无复视。④三叉神经无面部、口唇、舌等感觉异常，左侧角膜反射明显减弱，右侧无减弱。⑤面神经双侧额纹存在、对称，眼睑闭合好，双侧鼻唇沟对称，鼓腮无漏气，嘴角无歪斜。⑥听神经双耳AC>BC，WT一右侧。向左凝视时可见水平旋转眼震，眼震向左。⑦舌咽神经舌后1/3味觉、咽部感觉正常，悬雍垂居中，无吞咽困难。⑧迷走神经无声嘶，声带活动正常。⑨副神经双侧耸肩有力对称。⑩舌下神经伸舌舌尖无偏斜。闭目直立试验（-），加强试验向右偏；轮替试验、指鼻试验左侧均减弱。 4.实验室及影像学检查 （1）纯音听阈测定左耳平均气导90dB，骨导>70dB。右耳气骨导15dB。 （2）言语能力评定左耳最大言语识别率60%，言语识别阈100dB。 （3）声导抗双耳A型。 （4）耳声发射检查（自发性）右耳引出，左耳未引出。 （5）脑干听觉诱发电位右耳Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波分化可，Ⅴ波潜伏期延长，Ⅰ～Ⅴ波间期明显延长，左耳各波均未见明显分化。 （6）前庭功能存在向左自发性眼震，4°/s。凝视试验见Brun\"s眼震。变温试验均为左向眼震。（7）电子喉镜检查鼻咽部淋巴组织增生，咽炎。（8）耳纤维内镜检查双耳耳道、鼓膜未见异常。（9）CT双侧乳突小房气化程度佳，外耳道通畅，听小骨形态正常，中耳鼓室内未见明显异常密度影，左侧内耳道增宽，内口扩大，双侧内耳形态正常（见图51-1）。 （10）MRI检查左侧桥小脑角区可见大片TW等低信号、TW混杂高信号影，增强后明显强化，向左侧内听道延伸，大小约为2.8cm×2.2cm，边界尚清，左侧内听道增宽，脑干受压（见图51-2）。 5.诊治经过 患者2年前无明显诱因下患者突感左耳听力下降，当时无其他不适症状，数日后因听力无改善，于外院就诊，听力检查示左耳平均气导35dB，骨导28dB，右耳气骨导15dB，予药物治疗后，听力无明显改善。9月前患者出现头痛，未重视。3周前患者出现左耳持续性耳鸣，呈吹风样，安静时明显，同时出现左侧肢体运动不协调，偶有步态不稳，遂来我院门诊就诊。该患者的诊断是什么？

• 患者，男性，61岁，因\"颈部贯通伤2h\"入急诊。患者2h前在工地施工时右侧颈部被钢筋刺穿。伤后即自行将钢筋拔出，出现右侧颈部剧痛、无法发音，同时呼吸困难，不能平卧，并伴有颈部大量出血，在工地进行局部伤口压迫后出血控制，具体出血量不详，送至我院急诊。病程中患者无昏迷、意识丧失、吐血、呕血等情况。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T36.7℃，P95次/min，R24次/min，BP100mmHg/65mmHg。神志清楚、检查合作。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR95次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。专科检查右侧胸锁乳突肌前缘甲状软骨上缘平面可见3cm×2cm大小创面，左侧颌下可见3cm×4cm大小创面，两处伤口贯通，创面可见大量凝血块，未见活动性出血。患者呈急诊面容，神志清、口唇发紫，呈吸气性呼吸困难，无法平卧。 4.实验室及影像学检查 （1）血常规检查WBC10.28×10/L，N90.9%，Hb104g/L，余未见明显异常。血气、生化、肝功未见明显异常。 （2）CT检查提示脑部未见明显异常，右侧颈部软组织损伤，颈部皮下及肌肉间隙广泛积气，右侧甲状软骨骨折。电子喉镜提示喉腔黏膜淤血肿胀，右侧声带固定。如图75-1、图75-2所示。 （3）胸片检查未见明显异常。 （4）腹部超声未见异常。 5.诊治经过 （1）心电监护观察生命体征变化。 （2）吸氧、输液、抗休克等支持治疗。 （3）紧急气管切开。 （4）手术清创、探查止血，喉软骨复位，喉膜置入术（见图75-3）。 该患者的诊断是什么？

• 患者，男性，61岁，因\"颈部贯通伤2h\"入急诊。患者2h前在工地施工时右侧颈部被钢筋刺穿。伤后即自行将钢筋拔出，出现右侧颈部剧痛、无法发音，同时呼吸困难，不能平卧，并伴有颈部大量出血，在工地进行局部伤口压迫后出血控制，具体出血量不详，送至我院急诊。病程中患者无昏迷、意识丧失、吐血、呕血等情况。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T36.7℃，P95次/min，R24次/min，BP100mmHg/65mmHg。神志清楚、检查合作。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR95次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。专科检查右侧胸锁乳突肌前缘甲状软骨上缘平面可见3cm×2cm大小创面，左侧颌下可见3cm×4cm大小创面，两处伤口贯通，创面可见大量凝血块，未见活动性出血。患者呈急诊面容，神志清、口唇发紫，呈吸气性呼吸困难，无法平卧。 4.实验室及影像学检查 （1）血常规检查WBC10.28×10/L，N90.9%，Hb104g/L，余未见明显异常。血气、生化、肝功未见明显异常。 （2）CT检查提示脑部未见明显异常，右侧颈部软组织损伤，颈部皮下及肌肉间隙广泛积气，右侧甲状软骨骨折。电子喉镜提示喉腔黏膜淤血肿胀，右侧声带固定。如图75-1、图75-2所示。 （3）胸片检查未见明显异常。 （4）腹部超声未见异常。 5.诊治经过 （1）心电监护观察生命体征变化。 （2）吸氧、输液、抗休克等支持治疗。 （3）紧急气管切开。 （4）手术清创、探查止血，喉软骨复位，喉膜置入术（见图75-3）。 该患者的治疗方案及依据是什么？

• 患者，女性，41岁，因\"发现颈部肿块1年，打鼾2个月\"就诊。患者1年前无明显诱因发现右颈部肿块，近2月出现打鼾，并逐步加重，无吞咽梗阻感，无明显耳痛、耳闷塞感，无声嘶，无味觉障碍，无口角歪斜、伸舌偏斜。到我院就诊，行CT扫描发现咽旁肿块，收入院行手术治疗。患者自发病以来，饮食、睡眠、大小便基本正常，体重无明显变化。 2.既往史 既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。 3.体格检查 T36.7℃，P72次/min，R20次/min，BP100mmHg/65mmHg。 神志清楚、对答切题、发音清晰，检查合作，自主体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR72次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。专科检查右颈部略有隆起，右侧口咽，扁桃体内移，咽腔变窄，鼻咽右侧壁内移。双侧下鼻甲无肿大，双外耳道鼓膜正常，喉腔正常。 4.实验室及影像学检查 CT、MRI示右侧咽旁间隙扁椭圆形肿块，约3.5cm×6cm大小，内有分叶结节状及囊肿样变，伴有液平面，增强后显示有环形包膜，前表有结节样增生，颈动脉鞘向后外轻度移位，肿块推压咽侧壁及软腭，颅底鼻窦无异常（见图81-1）。 5.诊治经过 患者1年前，无明显诱因发现右颈部肿块，未予在意，近一月来打鼾加重，去当地医院就诊，行CT、MRI检查后发现咽旁肿物，转来我院治疗。该患者的治疗方案及依据是什么？